Болезни, порожденные врачом

Термин «ятрогения» (буквально «болезни, порожденные врачом», от греч. Iatros - врач + genes - порождающий) был первоначально предложен О.Бумке (1925) и Р.Лурия (1935) для обозначения пси­хогенных болезней, возникающих от неосторожного высказыва­ния врача, но уже в 70-е годы ХХ века, особенно после выхода в 1975 г. МКБ-9, приобрел современный смысл. Согласно МКБ-10, ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные по­следствия профилактических, диагностических и лечебных вме­шательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функ­ций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, раз­вившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В отечественной литературе ятрогении называют также па­тологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными бо­лезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезня­ми», госпитализмом.

Таким образом, как указано в стандарте Росздравнадзора (2006), ят-рогении - это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. Самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией. Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, запоздалой диагностики и диагностические ошибки.

Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина неблагоприятные последствия лечения (НПЛ). Неверно отождествлять между собой ятроге-нию и медицинскую (врачебную) ошибку, хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой ошибки. Все ятрогении можно разделить на две большие группы - развившиеся как реализованный и неизбежных риск медицинских мероприятий и как результат ошибочных действий медицинского персонала (медицинская, или врачебная ошибка).

Медицинская (врачебная) ошибка - это профессиональная ошибка медицинского работника, добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Ошибка не предусматривает ответственности и наказания врача. Понятия «ятрогения» и «медицинская (врачебная) ошибка» не являются юридическими в отличие от реализованного риска, деликта, вины по неосторожности, небрежности, халатности и др.

Глобальная проблема ятрогений сформировалась после получивших широкий резонанс результатов анализа применения эстрогенов при беременности (более 10 тыс. детей с аномалиями половых органов только в США), рентгенотерапии тимуса по поводу предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы и средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин на 60%), применения «эликсира сульфаниламида» - раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле (108 летальных исходов в США), талидомида при беременности (более 3 тыс. детей с пороками развития в Великобритании, Германии, Японии).

Пристальное внимание общества к проблеме безопасности медицинской помощи привело к признанию факта широкого распространения в практике здравоохранения различных НПЛ. Они наблюдаются, по крайней мере, у 16% пациентов многопрофильных стационаров, а вопросы их учета, классификации, профилактики, диагностики и лечения остаются нерешенной проблемой. Эту «революцию» в позиции общественного мнения в 2004 г. легитимизировала 57-я Всемирная ассамблея здоровья, провозгласившая радикальное увеличение безопасности лечения приоритетной задачей ВОЗ. Координатором исследований проблемы неблагоприятных последствий лечения стал Всемирный альянс по защите безопасности пациентов (члены альянса - государственные и общественные деятели, медицинские эксперты и специалисты). В разных странах также организованы соответствующие национальные структуры, например в США - Национальное агентство по безопасности пациентов (National Patient Safety Agency), Американская ассоциация по изучению ятрогений (American Iatrogenic Association).

Согласно данным Американской ассоциации по изучению НПЛ, их основными причинами являются:
- ненамеренные медицинские ошибки (несчастный случай);
- неблагоприятные последствия фармакотерапии, включая нежелательное лекарственное взаимодействие и нежелательное, но ожидаемое побочное действие лекарств (одна из самых частых причин ятрогений);
- применение недостаточно проверенных или чрезмерно радикальных методов лечения (например, ло-ботомия или ятрогенные инсулиновые комы у больных шизофренией, соматически инвалидизирующие больного, при том что их эффективность в отношении обрыва психоза так и не была доказана);
- диагностические ошибки вследствие влияния «человеческого фактора», где особое место занимают ятрогении из-за небрежности медицинских работников и фармацевтов (например, неаккуратно, от руки написанное название препарата в истории болезни часто становится причиной ошибочной выдачи другого лекарства больному);
- нозокомиальные инфекции и рост резистентности микрофлоры имеют много признаков ятрогении, поскольку в значительной степени произрастают из рутинного и необоснованного назначения антибиотиков врачами общей практики (эта группа включает в себя также, например, пролежни, септические осложнения после инъекций и катетеризации центральной вены, заражение вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией);
- медицинские воздействия, которые можно ассоциировать с понятием «медицинские пытки» (классическими примерами стали медицинские эксперименты в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны, однако к категории медицинской пытки относят и практику «экономного» отношения к анестезии при экстракции зуба, медицинском аборте и т.д.).

Первые многоцентровые исследования эпидемиологии, причин и особенностей ятрогений в системе обязательного медицинского страхования были проведены T.A.Brennan и L.L.Leape в 1991 г. в Гарвардской медицинской школе, США. В 1993 г. такая работа была проведена R.Webb и соавт. в Австралии. Оказалось, что ятрогении в среднем имеют место у 2,9-3,7% больных, причем более чем в 70% случаев развивается временное ухудшение здоровья длительностью не более 6 месяцев, в 2,6-16,6% -тяжелое ятрогенное заболевание, в 3,6-6,6% - летальный исход, в 45-48% случаев ятрогении связаны с хирургическим лечением. В 14 и 13% случаев, соответственно, они развиваются в результате инфицирования операционной раны и технических дефектов оперативного пособия. Са- мая частая причина ятрогений нехирургического генеза - осложнения фармакотерапии, которые встречаются в 16-19% случаев. Частота ятрогений значительно выше у больных, перенесших нестандартное или осложнившееся хирургическое вмешательство или госпитализированных в выходной день. Риск ятрогенных осложнений также оказывается более высоким в диагностически трудных случаях и при оказании помощи маленьким детям и пациентам старше 60 лет, причем чаще -женщинам. Оказалось, что ятрогении более чем в 50% случаев наносят стойкий ущерб здоровью пациентов и в 25% случаев значительно увеличивают длительность госпитализации, причем около 60% этих ятрогенных осложнений можно было бы избежать.

Контентный анализ архивных данных позволил выделить группы факторов, способствующих развитию ятрогений, среди которых лидировали: недостатки взаимодействия персонала; проблемы с доставкой и анализом результатов диагностических исследований; клинические дефекты и негативное влияние внешних обстоятельств. Суть проблемы взаимодействия между пациентом и персоналом заключалась в непонимании больным особенностей своего состояния и незнание плана обследования и лечения. Типичным было развитие тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных фармакотерапией, в том случае, если больной принимал вновь назначенный препарат не вместо, а вместе с уже отмененным. Часто ятрогении развивались вследствие невнимательного сбора анамнеза или анализа врачом истории болезни. При выписке своих пациентов терапевты часто не получали рекомендаций специалистов или эти рекомендации не передавались больным сотрудниками, обеспечивающими выписку пациентов из стационара. Нередко взаимодействие между службами нарушалось из-за неясных или неинформативных записей в истории болезни. Небрежность в написании названий лекарственных препаратов в ряде случаев приводила к ошибочному назначению или дозированию лекарств. К ятрогениям часто приводили недостаточное внимание к результатам лабораторного и инструментального исследования и неполные или неаккуратные записи в истории болезни. В целом, исследование показало, что в основе большинства ятрогений лежат человеческий фактор и системные дефекты организации лечения, поэтому в подавляющем большинстве случаев ятрогенные осложнения могут быть предотвращены.

В значительной мере это утверждение относится к группе ятрогений, обусловленных фармакотерапией, поскольку они развиваются на фоне нежелательного лекарственного взаимодействия или недостаточной индивидуализации лечения «особых» пациентов: детей, пожилых и имеющих отягощенный коморбидный статус. Этот механизм развития ятрогений часто имеет место у больных, которым фармакотерапия была показана и проводилась в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи. В этих случаях частой причиной ятрогений является неверная оценка профиля эффективность/безопасность при назначении ряда препаратов пожилым и ослабленным больным. Согласно статистическим данным, в США у госпитализированных больных старше 65 лет лекарственные ятрогении развиваются значительно чаще, чем у молодых пациентов: соответственно в 40 и 17% случаев, а средний возраст больных с лекарственными ятрогениями превышает 60 лет.

Так, в категорию недостаточной индивидуализации лечения пациентов с отягощенным коморбидным фоном попадает большинство слу-чаев желудочно-кишечного кровотечения у пожилых больных, получающих НПВП. Известно, что НПВП-гастропатия является причиной 10-15% острых желудочных кровотечений, летальность при которых достигает 10%. В Великобритании НПВП ежегодно становятся причиной около 12 тыс. острых кровотечений и 1,2 тыс. летальных исходов.

Наиболее высокая частота ятрогений регистрируется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). В США она составляет около 20% от числа госпитализаций в ОИТ, или 80,5 случая на 1000 койко-дней, причем более половины случаев относится к категории принципиально не предотвращаемых ятрогений. Большая часть ятрогенных осложнений в ОИТ связана с катетеризацией центральной вены и последующим функционированием катетера, интубацией больных и ИВЛ и дегидратацией, особенно у пожилых больных.

По данным патологоанатомической службы Москвы, частота ятрогений (первоначальных и непосредственных причин смерти) у умерших в стационарах за последние 10 лет (1998-2007 гг., результаты анализа около 250 тыс. патологоанатомических вскрытий) составила от 2,6 до 3,3%. Истинная частота ятрогенных патологических процессов, по-видимому, выше. Структура ятрогенной патологии в настоящее время может быть представлена лишь предварительно. По данным патолого-анатомической службы Москвы она оказалась следующей:

А. Осложнения манипуляций и операций - 77%, из них осложнения:
1) лечебных мероприятий - 93%, в том числе травматические - 56% (ранения сосудов - 59%), гнойно-септические - 31% (из них сепсис -29%), прочие - 13% (из них несостоятельность швов - 25%);
2) диагностических мероприятий - 7%, в том числе травматические - 57% (из них ранения сосудов - 50%),
гнойно-септические - 43% (из них сепсис - 33%);
Б. Осложнения лекарственной терапии и анестезии - 23%.

По данным Челябинского областного патологоанатомического бюро, частота ятрогенных первоначальных причин смерти в 2000-2003 гг. составила 7,6-10,1%, из них в 2003 г. при жизни не было распознано 30,4% ятрогений. По характеру возникновения ятрогении были хирургическими в 65,2% случаев, анестезиологическими - в 1,6%, лекарственными - в 4,4%, манипуляцион-ными - в 12,2%, реанимационными
- в 13,3%, прочими - в 3,3%, диагностических не отмечено.

Приведенные статистические данные достаточно условны, поскольку адекватная картина может быть получена лишь после внедрения единого стандарта квалификации ятро-гений. Только внедрение унифицированных правил - единого стандарта формулировки диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти и формы годового отчета с классификацией ятрогенных патологических процессов даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения ятрогений. Тем не менее ясно, что самыми частыми причинами ятрогений являются не более опасные, а наиболее распространенные лечебно-диагностические мероприятия. Так, от общего числа ятрогенных осложнений врачебных манипуляций осложнения пункции и катетеризации вен (особенно подключичных) составляют 16%.

Развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ят-рогенных патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Арсенал методов лечения становится всё более «агрессивным» по отношению к больному. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «не навреди». Кроме того, научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. В результате клиницисты и патологоанатомы всё чаще встречаются с патологическими процессами, вызванными профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями. С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность организма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблагоприятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия. Таким образом, далеко не все ятрогении представляют собой результат ошибочных действий медицинских работников.

Однако с социальной точки зрения значительно более важной сегодня представляется проблема предотвращения ятрогений. Основой этой работы является организация в каждом медицинском учреждении внутренней системы текущего мониторинга и аудита ятрогений, которая должна включать механизмы непрерывного конструктивного взаимодействия между клиницистами и морфологами. В клиниках медицинских вузов такая система приведет не только к повышению профессионализма врачей, но и к формированию современного врачебного мышления у студентов. Методологической основой аудита ятрогений может стать ведение видеопротоколов всех аутопсий на цифровом носителе с их последующим анализом на утренних и тематических клинико-морфологических конференциях. В частности, такая система архивирования и анализа аутопсий успешно действует в клинике внутренних болезней ГКБ № 50 Москвы на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Однако широкой реализации этих планов мешает то, что у многих специалистов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогения». Нередко встречается ошибочное отождествление терминов «ятрогения» и «врачебная ошибка», что приводит как к вольному или невольному сокрытию ятро-гений, так и к предложениям отказаться от употребления этого термина. Очевидно, что для эффективной борьбы за безопасность лечения одинаково вредны как «вылавливание» ятрогений, так и их повсеместное сокрытие.

Олег ЗАЙРАТЬЯНЦ,
Главный патологоанатом
Департамента здравоохранения
Москвы,
вице-президент Российского
общества патологоанатомов,
профессор.
Лев КАКТУРСКИЙ,
президент Российского общества
патологоанатомов,
член-корреспондент РАМН.
Аркадий ВЁРТКИН,
заведующий кафедрой
клинической фармакологии
и фармакотерапии МГМСУ,
профессор.
Елена ВОВК,
доцент Московского
государственного
медико-стоматологического
университета.