256 срезов как вершина рентгенорадиологии

В прошлом году в мире было выпущено 50 первых 256-срезовых мультидетекторных компьютерных томографов (МДКТ). Номер первого в России аппарата, полученного Институтом хирургии им. А.В. Вишневского в рамках государственной программы в начале этого года, - 38. Заметим, что в нескольких городах страны эффективно действуют его технические предшественники - закупленные в прошлом году 64-срезовые МДКТ.

Непревзойденный по клинико-диагностическим параметрам агрегат установлен в отделе лучевой диагностики института, руководит которым Григорий КАРМАЗАНОВСКИЙ. Человек в своем направлении известнейший, профессор Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, главный редактор журнала «Медицинская визуализация», в свое время он был одним из инициаторов клинико-диагностического прорыва - виртуальной хирургии. Тогда в стенах корпуса на Большой Серпуховской удалось соединить сразу десяток пространственных рентгеновских «картинок» в одну панораму операционного поля.

Детекторная эволюция

- Григорий Григорьевич, как происходила эволюция мульти-детекторной или мультиспиральной компьютерной томографии?

- Она родилась в 1999 г. и сразу же стала основной модификацией КТ-установок. Ее использование привело к увеличению скорости сканирования и повышению пространственного разрешения. А увеличение скорости сканирования пропорционально количеству рядов детекторов. Например, наличие 4 рядов сокращает время сканирования анатомической зоны в 8 раз при той же толщине томографического слоя. После 4-срезовой, появились 8-, 16-срезовые, далее последовала «эра» 32-срезовых аппаратов, сейчас в рутинной клинической работе 64-срезовые КТ. Увеличение количества рядов детекторов теперь было направлено на получение быстрого и качественного изображения тонкими срезами двигающихся в пространстве структур, например работающего сердца.

Так вот, когда клиницисты освоили 16-срезовый МДКТ, то поняли, что брюшная полость сканируется с его помощью практически идеально, а вот сердце - не очень качественно. Была поставлена задача синхронизировать получаемые изображения с электрокардиограммой. На 64-срезовом МДКТ уже можно проследить 4 сердечных цикла, сердце синхронизировано с ЭКГ, допустим, по интервалу R-R. Можно получать визуальные «функциональные» картинки работы органа во время систолы и диастолы, наблюдать за структурными изменениями и характеристиками по сердечной оси. Но самое главное (для чего в первую очередь создаются новые аппараты) - теперь уже не всем пациентам надо делать прямую коронарографию. 64-срезо-вый МДКТ практически достиг вершины этого «диагностического счастья».

Одна из важнейших особенностей последнего поколения мультидетекторных КТ-сканеров - больший анатомический охват объема за меньшее время. Кроме того, с их помощью достигается лучшее пространственное разрешение.

И вот появляется 256-срезовый аппарат. В перспективе его создавали для сканирования сердца (полный 3D-набор данных может быть получен между двумя последовательными ударами), а также для 3D-ангиокинематографии.

- Почему новый МДКТ так хорош для исследования всего тела, и что дает тотальное исследование?

- Аппарат обладает большой скоростью перемещения - порядка 8-10 см в секунду. И если мы синхронно вводим в венозное русло контрастное вещество, то получаем реальную возможность изучать всё тело за одно прохождение этого контрастного вещества. Для исследователя это не только важно, но и рационально, поскольку можно сделать трехмерную ангиографическую реконструкцию всех сосудов тела, в том числе аорты и всех ее ветвей, не вводя при этом контрастное вещество в артериальное русло. Ввели внутривенно 100-200 мл диагностического раствора - и получили красочную, а главное, очень информативную картинку.

Сочетанное использование МДКТ и быстрого болюсного введения неионных рентгеноконтрастных веществ позволяет решить две задачи - визуализацию сосудов, в том числе на протяжении, и получение градиента плотности между патологическим образованием и окружающей паренхимой органа. Многие доброкачественные заболевания имеют, к счастью, патогномоничные проявления, что позволяет сразу их диагностировать и поставить точку на процессе диагностики. Что же касается многих злокачественных процессов, то они либо имеют типичные проявления, либо их можно заподозрить, подтвердив диагноз или опровергнув его с помощью специальных онкомаркеров.

Благодаря возможности исследования сосудов при МДКТ можно диагностировать (а также исключать) тромбоэмболию ветвей легочной артерии, расслоение стенки аорты, разрыв стенки аневризмы и многое другое. Теперь же есть возможность обследовать не одну или две анатомические зоны, а всё тело одновременно, и на это уходит всего 5-15 секунд. Тем более что у пациентов с опухолевыми процессами исследование одной анатомической зоны может быть недостаточным, так как при генерализованных процессах необходимо исключить метастазы в другие органы. Заболевания аорты не всегда ограничиваются какой-либо анатомической зоной - целесообразно выполнять исследование на всем ее протяжении. Множественная тупая травма автоматически подразумевает максимальный объем обследования на МДКТ. Диагностика генерализованных заболеваний, например атеросклероза, и еще массы других клинических проблем всё больше упирается в задачу комплексного обследования практически всего тела пациента, потому что введенное в кровеносное русло контрастное вещество будет выводиться через почки, независимо от того, какой орган будет исследоваться. К тому же плоскость сканирования практически никогда пространственно не совпадает с границами анатомических зон.

Задача: скрининг

- Насколько эффективна диагностика опухолей в «доманифес-тационный» период?

- В нашем институте был проведен выборочный анализ 750 протоколов КТ-исследований, среди них выявлено 95 случаев (12,6%) соче-танного поражения (злокачественные и доброкачественные опухоли и неопухолевые поражения других анатомических областей). В том числе 14 злокачественных опухолей из 95 сочетанных поражений (14,7%). Это значит, что практически у каждого десятого больного выявлено сопутствующее заболевание. Если расширить показания к комплексным исследованиям (грудная полость/брюшная полость; брюшная полость/малый таз), выявляемость сопутствующих заболеваний возрастет. 14,7% злокачественных опухолей в соседних анатомических зонах - свидетельство неблагоприятной обстановки со скринингом онкозаболеваний, диспансеризацией населения и низкой бытовой культуры населения, которое рассматривает возможность посещения врача только в случаях ургентных ситуаций или безальтернативного поведения, когда обращение к врачу становится очевидным и больному и его родственникам. Комплексное использование методов скрининга (онкомаркеры + методы лучевой диагностики) могло бы кардинально изменить проблему к лучшему. Следовательно, МДКТ всего тела- это не дань моде, а насущная медико-социальная задача, которую следует решать всегда, когда ведется поиск причин плохого самочувствия пациента или когда решаются вопросы отбора групп пациентов для
радикальных хирургических вмешательств, или когда при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде необходимо мониторировать состояние пациента для выявления признаков продолженного роста опухоли или ее метастазирования.

- Не могли бы вы привести примеры использования 256-срезо-вого МДКТ?

- Совсем недавно одна пациентка проходила обследование по поводу ангиодисплазии. Казалось бы, банальная вещь - решили в очередной раз уточнить распространенность процесса, определиться с операционным доступом. Начинаем смотреть, а там рак молочной железы, метастазы в лопатку, печень и т.д. Так банальное заболевание неожиданно закончилось обнаружением инкурабельного рака.

Второй пример. Больная жаловалась на затруднение дыхания, боль в области печени. Другие методы диагностики ничего не дали. При обследовании на 256-срезовом КТ находим признаки двусторонней хронической тромбоэмболии нижних долей легких. При повторном исследовании через 2 недели обнаруживаем массивные тромбы в глубоких венах голени, бедер вплоть до подвздошных вен.

К диагностическому идеалу

- Есть мнение, что в столь огромном количестве срезов нет нужды. А если представить, что на визуальную оценку каждой картинки специалист затратит хотя бы 30 секунд, то рабочего времени ему просто не хватит. Да и пациентов положено принимать за смену не одного-двух, а минимум шесть...

- На самом деле при мультиспиральной томографии мы просматриваем на мониторе не единичные последовательные изображения, а «прокручиваем» при помощи компьютерной мыши целые блоки изображений. Кроме того, мы постоянно переключаемся из аксиального в сагиттальный или коронарный срез или в объемно-реформированный режим, причем делая это мгновенно. «Покадровой переброски» от изображения к изображению не существует.

Что же касается пропускной способности, то особенной разницы по сравнению с 64-срезовым аппаратом нет. Бывает, что в самые интенсивные дни на 256-срезовом МДКТ мы смотрим до 35 пациентов в смену. Время оценки специалистом суммы изображений при этом не увеличилось, а еще более качественная картинка даже ускоряет процесс диагностики, выдачи заключения.

- Итак, очередная «высота» -256 достигнута. Что дальше?

- Чем больше мы делаем фаз контрастного усиления, тем точнее уровень «нозологической» диагностики. Если количество детекторов увеличится до такой степени, что условная линейка будет занимать 30-40 см, такая томография будет уже перфузионной. Стол не будет двигаться, пациент будет лежать на одном месте, а мы при помощи слабых токов будем оценивать прохождение болюса контрастного вещества через все ткани. Сейчас перфузию можно сделать на очень ограниченном пространстве, а в будущем речь будет идти о целой анатомической зоне. Это одно из направлений, которое оправдывает научно-практические поиски.

Сейчас толщина томографического среза в МДКТ составляет 0,5 мм. Такого размера патологические изменения и позволяет выявлять данная технология. При этом зернистость изображения достаточно высокая, и чем толще слой, тем более качественной можно получить картинку. Поэтому, на мой взгляд, вряд ли исследования пойдут по пути микротомографии, где существуют и чисто физические проблемы. Будут развиваться технологии, при которых контрастирующий агент станет «цепляться» к молекулам опухоли.

Это будет не тканевой, а субклеточный и клеточный уровень диагностики. Речь пойдет о сверхранней диагностике, которая станет реальностью уже через 10-15 лет, когда будут использоваться не стандартные внеклеточные контрастные вещества, а специальные, тропные к определенному типу опухолей. Близкая технология «молекулярных изображений» существует и сейчас, но она не столь органоспецифична и пока еще имеет низкое пространственное разрешение.

Беседу вел Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».