Как "раздвигали" программу

Это уже данность: поиск путей одноканального финансирования медицинской помощи переступил из области кабинетных разговоров в плоскость конкретного дела. Ленинградская область была включена в 2007 г. в федеральный пилотный проект, что ориентирован на повышение качества услуг в здравоохранении, имея в багаже наработки, полученные в ходе регионального эксперимента по программе реформирования финансовой сферы. Региональный эксперимент внедрял, в том числе в медицинской отрасли, методологию бюджетирования, ориентированного на результат. Насколько же перспективен для тиражирования в других российских территориях полученный опыт? На вопрос собственного корреспондента «Медицинской газеты» Владимира КЛЫШНИКОВА отвечает исполнительный директор Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования Александр  АЛЕКСЕЕВ.

- Начну с того, что в рамках регионального эксперимента с целью достижения наилучших результатов была поставлена триединая задача - объединить финансовые потоки, направить денежные средства по одному каналу с однообразным способом их получения, а также создать единые подходы в расходовании средств, системе отчетности и контроле. Таким образом, имеющиеся ресурсы обязательного медицинского страхования адресовались на исполнение намеченных показателей по целям, задачам и мероприятиям в соответствии с планами жизнедеятельности медицинских учреждений - участников эксперимента.

Принципиально новым стало и то, что речь уже не шла просто об объеме и качестве медицинской помощи, а выделялся приоритет - повышение «индекса» здоровья земляков, снижение смертности от заболеваний системы кровообращения, травм, отравлений, последствий воздействия внешних причин.

В целом все модели одноканального финансирования складываются из двух составляющих: первая касается доходной части бюджета фонда и определяет способ зачисления бюджетных средств на его счет, вторая связана с расходной частью фондового «кармана» и определяет варианты расширения территориальной программы обязательного медицинского страхования до уровня программы государственных гарантий.

Если обратиться к действующему законодательству, то оно позволяет «раздвинуть» территориальную программу ОМС как по видам медицинской помощи, так и по составу затрат до уровня базовой Программы госгарантий. А потому вполне логично рассматривать несколько вариантов расширения территориальной программы, которые будут зависеть от суммы и способа получения средств по одноканальному финансированию. Как показал опыт Ленинградской области, в схеме одноканального потока денег первичным является способ их зачисления, с учетом чего и выбирается вариант.

На территории нашего региона были разработаны и реализованы три варианта зачисления дополнительных бюджетных ассигнований в целях «утяжеления» базовой программы ОМС.

Первый из них - увеличение взноса на неработающее население за счет перераспределения средств областного и муниципального бюджетов на этапе их формирования через регулирующие налоги. Этот способ соответствует Закону о медицинском страховании и так называемым типовым правилам, но при этом имеет ряд особенностей.

Во-первых, внедрять его можно только с начала года. Во-вторых, средства регионального бюджета, предусмотренные на финансирование областных медицинских учреждений по территориальной Программе государственных гарантий, могут быть переданы в полном объеме и по видам медицинской помощи, и по статьям затрат. В-третьих, при передаче средств муниципальных бюджетов необходимо руководствоваться Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», который не позволяет переориентировать денежные вливания на региональный уровень по видам помощи, финансирование которых относится к полномочиям местного бюджета (например, служба «03», социально значимые виды медицинской помощи, койки сестринского ухода).

С учетом этих обстоятельств в Ленинградской области была обкатана модель одноканального финансирования через увеличение взноса на неработающее население только в рамках расширения территориальной ОМС по дополнительным статьям затрат, за минусом тех статей, что связаны с полномочиями по приобретению оборудования, содержанию имущества в части расходов на коммунальные платежи и капитальный ремонт. Такой вариант охватил одновременно все районы Ленинградской области и сохранил особенности финансирования по линии ОМС.

Удалось обеспечить выравнивание ресурсов на оплату медицинской помощи независимо от перечисленных средств из муниципальных районов. Был соблюден единый подход по обоснованию стоимости единицы помощи, контроль за которым неусыпно ведет Комитет по здравоохранению правительства администрации области. Во всех районах стоимость единицы объема проиндексировали, что называется единообразно, на бюджетную составляющую, то есть на средства, переданные по одноканаль-ному финансированию. Отмечу и другой нюанс: расчеты за оказанные услуги проводятся по действующей инструкции и системе оплаты за законченный случай, без доработки уже существующего программного обеспечения. Важным представляется и то, что сохранен персонифицированный учет оказанных медицинских услуг.

Об экономической отдаче от реализации пилотного проекта по выбранному в Ленинградской области варианту лучше всяких слов скажут цифры. В систему обязательного медицинского страхования на 2008 г. было передано 1 млрд 15 млн 505 тыс. руб., а стоимость территориальной программы ОМС была увеличена до 4 млрд 112 млн 191 тыс. руб. Уровень среднегодового подушевого норматива финансирования «подрос» на 52% - с 1992 руб. в 2007 г. до 3020 руб. в 2008 г. Сравните с федеральным нормативом - 2207,1 руб. - и, как говорится, ощутите разницу...

Стоимость единицы объема также превзошла федеральные нормативы. По амбулаторно-по-ликлинической помощи она оказалась выше на 21% (162 руб. против 133,3 руб.), по круглосуточному стационару - на 7% (816 руб. против 758,9 руб.), по дневным стационарам - на 45% (389 руб. против 268,5 руб.).

Весьма показательно, на мой взгляд, соотношение денежных средств, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в нынешнем году: 11% - средства бюджета, 89% - средства ОМС. Это превышает нормативные показатели по пилотному проекту - 25 и 75% соответственно.

Про преимущества первого варианта зачисления дополнительных бюджетных ассигнований понятно. А какие у него слабые стороны? Он не предоставляет возможности медицинским учреждениям перейти на полное содержание из одного источника, что позволило бы вести единую смету и учет и таким образом облегчило бы их финансово-хозяйственную деятельность. Вот почему в нашем регионе были рассмотрены модели поступления денежных средств с уровня местных бюджетов непосредственно в фонд.

Итак, второй вариант - это передача средств муниципального бюджета в фонд обязательного медицинского страхования по соглашению в виде субвенции на территориальную программу обязательного медицинского страхования. На территории Ленинградской области такая форма взаимоотношений и форма соглашения была утверждена постановлением губернатора. Упомянутый вариант соответствует федеральному законодательству по ОМС и федеральному кодексу, который разрешает зачислять различные формы субвенций на счета фонда и не противоречит Закону «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ».

Так как полномочия по ассигнованию сохраняются за муниципальным бюджетом, меняется только форма перечисления -прямое финансирование из муниципального бюджета замещается целевым финансированием через фонд ОМС. А федеральное законодательство, если к нему обратиться, позволяет оформлять между участниками системы обязательного медицинского страхования гражданско-правовые отношения в форме соглашений.

Надо заметить, что одноканальное финансирование через соглашение о предоставлении субвенции на территориальную программу ОМС Ленинградской области реализовывалось поэтапно. С 1 июля 2006 г. в одном муниципальном районе, а с 1 июля 2007 г. уже в 5 районах. На первом этапе сумма переданных денежных средств в систему обязательного медицинского страхования составила 38,5 млн руб., на втором этапе - 309,2 млн. руб.

Эта модель заслуживает, чтобы ей «выдать» в целом положительную характеристику. Она позволяет передать все денежные средства по территориальной Программе государственных гарантий в систему обязательного медицинского страхования по соответствующему муниципальному образованию как по видам помощи, так и по статьям затрат. Кроме того, она гарантирует единую финансово-хозяйственную деятельность учреждений здравоохранения, ибо те ведут единую смету и учет, облегчает работу персонала, высвобождая время для сосредоточения усилий на улучшении качества медицинской помощи. Выигрышны и другие моменты: модель может быть реализована в любой период года, можно подключать к одноканальному финансированию муниципальные районы постепенно и в зависимости от их готовности.

При всем том организаторы должны быть готовы столкнуться с некоторыми проблемами. Основная проблема: денежные средства передаются в индивидуальном порядке по каждому муниципальному району в разрезе медицинских учреждений, что требует титанической работы по созданию единой системы тари-фообразования.
Подробнее стоит остановиться на механизме заключения соглашения, как он реализовывался в Ленинградской области.

Первоначально Комитет финансов администрации района совместно с руководителем местного органа здравоохранения в утвержденном бюджете муниципального образования определяют сумму средств по муниципальному заказу, которая планируется для передачи по однока-нальному финансированию в систему ОМС. При этом не передаются виды медицинской помощи и подразделения, не имеющие лицензии, целевые программы или средства по платным услугам, включенные в муниципальный бюджет.

Сформированный с учетом этих требований муниципальный заказ рассматривается на заседании Совета депутатов муниципального образования, после чего принимается решение о передаче средств в виде субвенций на территориальную программу обязательного медицинского страхования в фонд. Оставшаяся часть муниципального заказа финансируется, как и прежде, непосредственно из местного бюджета в медицинские учреждения. Потом вносятся соответствующие пункты в областной Закон «О бюджете Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования» и областной Закон «О территориальной Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области» на соответствующий год. Одновременно с внесением изменений в нормативную базу Ленинградской области заключается соглашение и открывается финансирование.

Реализованные модели перехода на одноканальное финансирование не исключают одна другую, и может быть рассмотрен их симбиоз. В случае использования третьей по счету модели осуществляется увеличение взноса на неработающее население, что позволяет расширить статьи затрат по территориальной программе ОМС. Дополнительно муниципальные образования могут передавать денежные средства в систему ОМС по соглашению по видам медицинской помощи и статьям затрат, обеспечивая полное финансирование территориальной Программы государственных гарантий в границах своих административных районов.

Внесла ли работа по реализации моделей одноканального финансирования какой-то вклад в улучшение основных показателей здоровья жителей области? Сомневаться не приходится. Общая смертность уменьшилась в 2007 г. в сравнении с уровнем предыдущего года на 5,38%. По основным заболеваниям - от болезней системы органов кровообращения - она снизилась по сравнению с 2006 г. на 4,7%; от травм, отравлений и воздействия внешних причин - на 7,2%.

Практический опыт Ленинградской области по одноканальному финансированию медицинских учреждений не может быть «одноразового использования», поскольку он позволяет эффективно планировать потоки денежных средств, направлять их на оплату труда, закупку медикаментов и медицинского инструментария, что в конечном итоге идет во благо здоровья людей. Ленинградским экспериментом определенно доказано: у одноканального финансирования перспективное будущее.
С.-Петербург.