Наркологов хотят одеть в галифе

Исповедь бывшего

Ни в Федеральной службе РФ по контролю за оборотом наркотиков, ни в Минздравсоцразвития России, ни тем более в общественных организациях инициатива МВД России восторгов не вызвала. Все мои собеседники, с которыми мне удалось обсудить эту тему, в первую очередь, жаловались на нехватку средств для реализации уже имеющихся программ и планов и оплаты труда квалифицированных кадров. И только главный психиатр-нарколог Федеральной службы исполнения наказания, которая имеет дело с особым контингентом, О.Трифонов однозначно высказался за введение принудительного лечения. «Принудительное лечение, -сказал он, - это один из механизмов защиты государства». Приблизительно в том же духе обосновал инициативу своего ведомства глава МВД Р.Нургалиев: «В год наркоманы ради «дозы» отнимают у прохожих на улицах 600-700 тыс. мобильных телефонов, в том числе у детей и женщин. Разве эти люди не нуждаются в защите своих прав и свобод?» Вопрос риторический. Конечно же, нуждаются. Но не дешевле ли будет приказать своим подчиненным конфисковывать в расплодившихся лавчонках по торговле б/у телефонами аппараты без соответствующих документов, а тех, кто торгует ими, привлекать к уголовной ответственности за сбыт краденого? Такой опыт есть по крайней мере в одной из бывших союзных республик, и он доказал свою эффективность. Между тем в России около 6 млн человек злоупотребляют наркотиками, и с этим действительно надо что-то делать.

Наркомания - это болезнь, болезнь страшная, и страдает от нее больше всех сам наркоман, а потом уже все остальные - семья, родные, общество. По образному выражению директора Московского научно-практического центра наркологии Е.Брюна, употребляя наркотики, человек выжигает свою душу. «Практика показывает, - говорит он, - что употребление любого наркотического средства запускает в действие страшный механизм - постепенно запустевает и как бы выгорает душа. Вроде оболочка человеческая, а внутри пустота. Нет чувств. Человек выпадает из социума, не может ни работать, ни любить, ни воевать - ничего не может. Вот такая пустышка».

По единодушному мнению специалистов борьбу с наркозависимостью надо начинать на дальних подступах - в семье, школе, а то и детском саду. Наркологи убеждены, что все родители, все педагоги могут и должны заниматься направленным воспитанием, ребенок должен получать осмысленную направленную информацию с раннего детства. Руководитель Московского областного центра медицинской профилактики, доктор медицинских наук, профессор Е.Скворцова с уверенностью утверждает, что ведущим мотивом первой пробы наркотических и токсикоманических веществ среди детей и подростков все годы устойчиво является любопытство. «Потреблению наркотиков, - уверена она, - предшествуют курение и алкоголизация, поэтому следует бороться со всеми аспектами наркотизма, формировать здоровый образ жизни у детей, начиная с детского сада и начальной школы».

Вот как это происходит в жизни. Как рассказал А.Торосян, бывший наркоман, а ныне специалист одной из московских наркологических клиник, начал он, как и все, с алкоголя. Пиво попробовал в каком-то очень раннем возрасте, просто из любопытства. Потом в классе 7-м была первая пьянка. А в 10-м попробовал марихуану, быстрые наркотики. И все... Любопытство было. Манил какой-то особый образ жизни и сфера интересов.

«Я тогда интенсивно занимался музыкой, - говорит он. - И это было частью той сферы, это даже нужно было в тот момент... После 12 лет употребления наркотиков, когда начинаешь выздоравливать, появляется очень сильный вкус к жизни, начинаешь ценить простые вещи. Но это был очень долгий путь. Я могу признаться, что когда меня лечили первый раз, это был абсолютно насильственный акт надо мной, я ничего не хотел слышать! То, что я употреблял на тот момент, это была прямо любовь с этим веществом, и люди, которые мне пытались объяснить, что это плохо, что с этим нужно бороться, они мною не воспринимались. На тот момент это были мои родители. Было предпринято очень много разных попыток. Желание бросить самому стало появляться последние 2 года моего «стажа». Все было очень плохо в жизни, были проблемы и с законом, и с семьей, и с друзьями, и со здоровьем, и с головой. И вот тогда захотелось что-то сделать, что-то поменять в жизни. И тогда я был готов лечиться. Сейчас я ничего не употребляю, в том числе и алкоголь. Чтобы выздороветь, нужна абсолютная трезвость. Ремиссия на сегодняшний день у меня около 7 лет. Выздоровление называется длительной ремиссией, потому что она все-таки требует от человека постоянной поддержки. Он не должен забывать о себе, о своей болезни, о том, что есть некий кодекс правил, накладываемый болезнью, который ему все-таки лучше соблюдать, чтобы не вернуться к употреблению».

«Дом на полпути»

В этой исповеди точно описаны первые симптомы болезни, ее диагноз и средства излечения, первое из которых - желание самого больного. Так сложилось исторически, что советская, российская наркология была сильна в чисто медицинских, лекарственных программах лечения. А на Западе в основном занимались психотерапией, реабилитацией, социальной реабилитацией. Современная наркология стремится объединить оба эти направления, считая этот симбиоз наиболее эффективным в борьбе с наркоманией. И теперь профилактика, лечение и реабилитационные программы считаются одинаково важными в этой борьбе. По данным Московского научно-практического центра наркологии, если больному проводится только детоксикация, эффективность лечения не превышает 3% годовых ремиссий. Если присоединить сюда психиатрическое лечение, например лечение депрессий, то процент годовых ремиссий повышается до 18. А если заниматься еще и психотерапией, количество годовых ремиссий достигает 40%. На сегодняшний день, считают здесь, это потолок. Правда, главный психиатр-нарколог Федеральной службы исполнения наказаний О.Трифонов считает, что достигнутые в его ведомстве 50% и более тоже еще не предел, но здесь и контингент особый, и условия особые: куда, как говориться, ты с подводной лодки денешься.

После 2003 г., когда принудительное лечение было заменено обязательным, с согласия больного, лечением, здесь сумели наладить эффективную работу по выявлению и лечению наркомании у осужденных, но сожаления по прошлым порядкам остаются. И по-человечески этих людей можно понять. В системе трудится 276 врачей-наркологов и 556 психиатров-наркологов, они есть практически во всех учреждениях ФСИН. Врачи прилагают много усилий, чтобы вылечить своих подопечных, и вылечивают. Но когда те выходят на свободу, значительная часть из них возвращается к наркомании. Значит, силы были потрачены зря? Наверное, не зря. Социальная адаптация бывших заключенных - это уже другая проблема, от работников ФСИН не зависящая. А что касается ФСИН, то по рассказу главы наркологической службы О.Трифонова работа по лечению наркоманов выглядит следующим образом.

После принятия Федерального закона № 162 от 08.12.03 «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс РФ» поступление в уголовно-исполнительную систему наркологических больных с назначенным принудительным лечением от наркомании и алкоголизма было прекращено и выявление больных наркоманией и назначение им соответствующего лечения стало осуществляться созданными в УИС медицинскими комиссиями. Большинство потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения, в частности этим объясняется, что в настоящее время в учреждениях УИС находится более 44 тыс. больных наркоманией из общего числа осужденных 800 тыс. человек. Медицинской службой ФСИН России совместно с научными центрами Росздрава ведется разработка и параллельное внедрение индивидуальных дифференцированных реабилитационных программ для преступников, больных наркоманией. Это позволяет индивидуализировать лечебно-реабилитационные мероприятия, повысить их эффективность, прогнозировать течение ремиссий и предотвращать возникновение срывов и рецидивов.

Терапия больных наркоманией в пенитенциарных учреждениях проводится поэтапно. На первом этапе, который осуществляется в следственных изоляторах, на первичных медицинских осмотрах выявляются больные наркоманией и даже те, кто эпизодически употребляет наркотики. При необходимости купируются абстинентные проявления, начинается лечение сопутствующей патологии. Наркозависящим предлагается пройти курс лечения добровольно. В случае отказа медицинская комиссия по показаниям назначает обязательное лечение. Примечательно, что практически 100% осужденных, соглашающихся на добровольное лечение, до заключения никогда не обращались к наркологам и не собирались этого делать в дальнейшем. Наркологи ФСИН гордятся тем, что после внедрения новых реабилитационных программ, которые позволили сделать процесс лечения более привлекательным для осужденных, преодолеть анозогнозию, добиться осознания наркоманами своей болезни, наблюдается устойчивый рост желающих добровольно пройти лечение от наркотической зависимости. На втором и третьем этапах проводится сначала стационарное, в течение месяца, а затем амбулаторное лечение больных. После курса активной стационарной терапии на амбулаторном этапе акцент делается на социально-психологические методики, направленные на коррекцию социально-образовательного и социально-трудового статуса, формирование новых моделей поведения.

Однако, по мнению руководителя наркологической службы О.Трифонова, при наркомании, как и при алкоголизме и других социально обусловленных заболеваниях, успех профилактики и реабилитации больных в значительной мере зависит от социально-экономических, а не только от медицинских факторов. При этом он ссылается на данные предварительного анализа рецидивной преступности среди наркозависимых, которые показывают, что большинство срывов наблюдается в первые 1-3 месяца после освобождения и связано с тем, что не решены социально-экономические проблемы: с семьей, жильем, трудоустройством.

- Необходимо, - говорит он, - создание промежуточных центров постпенитенциарной реабилитации, возможно по типу «дом на полпути», разработка социальных программ и их финансирование для помощи и первичной адаптации освободившихся граждан. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций несомненно дадут положительный эффект именно на завершающем этапе реабилитации.

С этим трудно не согласиться. Но, как видим, и этой категории наших сограждан скорее нужна помощь, чем принуждение. Чего же лечить леченого?

Когда равный помогает равному

- Минздравсоцразвития России к идее принудительного лечения относится отрицательно, - сказал при нашей встрече главный специалист-эксперт нарколог министерства, директор Национального научного центра наркологии Росздрава, член-корреспондент РАМН Н.Иванец. - Сейчас положение с наркоманией стабилизировалось, не то что в середине 90-х годов. Люди, которые хотят получить нашу помощь, получают ее во всех регионах.

Далее Николай Николаевич раскрыл мне глаза на лукавую цифру - 6 млн наркоманов. Оказывается, эта цифра отражает суммарное количество потребителей наркотиков, а не больных наркоманией, тех, кто хотя бы раз в жизни попробовал наркотик. Главная проблема для России, считает он, не наркомания, а алкоголизм. Но это тема для отдельного разговора.

Отметим для справки, что, по данным Национального научного центра наркологии, сегодня в России общее число больных и злоупотребляющих так называемыми психоактивными веществами (ПАВ), куда входит и алкоголь, «всего» 3,5 млн человек, или 2,4% от общей численности населения. Большинство зарегистрированных - это больные алкоголизмом, алкогольными психозами и лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями (84%). На больных наркоманией и лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, приходится 14,3%, больных токсикоманией и потребителей ненаркотических ПАВ - 1,2%. И все они худо-бедно получают помощь наркологов. Большие надежды в профилактике и лечении наркомании Николай Николаевич связывает не только с развитием наркологической службы, ее совершенствованием, но и с созданной относительно недавно и уже доказавшей свою эффективность Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков.

Об отношении этого ведомства к идее принудительного лечения наркомании рассказал корреспонденту «МГ» А.Яневский, начальник Управления межведомственного взаимодействия в сфере профилактики ФСКН России. Он отметил, что в соответствии с существующим законодательством принудительному лечению сейчас могут быть подвергнуты подростки до 16 лет, по заявлению или с согласия родителей (законных попечителей), и лица, получившие условные сроки лишения свободы в качестве альтернативы наказанию.

Вместе с тем в обществе, по словам нашего собеседника, возрастают требования к государству изменить отношение к наркозависимым и принять меры принудительного характера по их излечению. Однако, прежде чем приступить к реализации этих мер, необходимо подготовить соответствующую базу. Во-первых, места их лечения не должны быть похожи на тюрьму. В отдельных субъектах Российской Федерации в настоящее время наркозависимые содержатся в психиатрических больницах. Во-вторых, необходимо иметь эффективные методики и препараты избавления от недуга. И в-третьих (и это особенно важно), провести эффективные реабилитационные мероприятия, которые не позволили бы пациенту вернуться в прежнюю компанию, окружение.

Безусловно, принудительное лечение от наркомании необходимо, но начать применять его надо к лицам, которые преступили закон и совершили противоправное деяние. По решению суда, в совокупности с реальным сроком лишения свободы, этот гражданин может быть подвергнут медицинскому воздействию, так как совершенное им уголовное действие во многом было предопределено его медицинским состоянием.

Александр Сергеевич особо отметил, что в последние 3 года обстановка с незаконным потреблением наркотических средств и психотропных веществ в Российской Федерации стабилизировалась. Во многом эта стабилизация обусловлена изменением наркополитики, которую проводит государство. В работе правоохранительных органов акцент в привлечении к уголовной ответственности за преступления в сфере незаконного оборота наркотиков смещен от наркопотребителей к наркосбытчикам, то есть направлен на пресечение каналов поставки наркотиков, борьбу с организованными формами наркопреступности, выявление и пресечение деятельности наркопритонов, а также легализацию денежных средств и имущества, полученного от реализации наркотиков. Это способствовало снижению доступности наркотиков. По сравнению с 2004 г. цена на 1 г героина в среднем по России возросла более чем в 2 раза. От общества изолированы тысячи лиц, которые в 90-е годы создали каналы поставки наркотиков в Российскую Федерацию и разветвленную сеть их сбыта.

- Также, - говорит он, - нельзя недооценивать профилактическую составляющую, направленную на борьбу со спросом. Тема наркотиков стала публичной и широко обсуждаемой. Сегодня молодежь узнает о последствиях употребления наркотических средств и психотропных веществ не от соседа по подъезду, который расскажет об эффектах их воздействия на организм, а от специалистов, квалифицированно, на примерах объясняющих молодежи токсическое воздействие на организм наркотиков и негативные изменения от их потребления. И в этой связи нельзя недооценивать роль общественных организаций, в первую очередь реализующих реабилитационные программы для бывших пациентов медицинских учреждений, где, как правило, в качестве персонала работают бывшие наркозависимые. Метод работы «равный - равному» имеет свой положительный результат. Уровень стойкой ремиссии (более 2 лет) воспитанников таких центров составляет от 40 до 60%.

- Качество оказания медицинской помощи, - продолжает А.Яневский, - во многом зависит от эффективности препаратов, применяемых при лечении. К сожалению, в настоящее время в мире не существует лекарства, которое бы полностью избавляло от наркотической зависимости. Однако исследования по его получению ведутся во многих странах, в том числе и в России. Только федеральным бюджетом по целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 гг.» в целях разработки фармакологических соединений для лечения болезней зависимости от наркотиков и разработки новых методов купирования патологического влечения к наркотикам выделено 14,9 млн руб.

К сожалению, сегодня мы констатируем, что только 1 из 10 прошедших курс лечения и не охваченных реабилитационными программами сохраняет состояние ремиссии (т.е. не употребляет наркотики) более 2 лет.

Служба глазами пациентов

В конце прошлого месяца, накануне Международного дня борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков, в Москве состоялась презентация исследования «Наркологическая служба глазами пациентов», которое было проведено в 2006-2007 гг. общественным фондом поддержки здравоохранения и образования Пензы «АнтиСПИД» в 10 городах Российской Федерации - Волгограде, Воронеже, Екатеринбурге, Калининграде, Красноярске, Москве, Оренбурге, Пензе, С.-Петербурге, Уфе. Как отметили представители фонда, предпосылкой данной работы стали свидетельства различных исследований и источников о кризисе доверия у наркозависимых и их родственников к качеству лечения в частности и системе государственной наркологической помощи в целом.

По имеющимся у них данным, при существующем объеме и качестве лечения, лица, страдающие наркотической зависимостью, могут рассчитывать, что только 3-5% из них после лечения в государственной наркологической клинике сохранят трезвость в течение первого года, в дальнейшем этот процент уменьшится. Исследование также показало, что распространенное мнение о том, что наркозависимые не хотят избавиться от болезни, является ошибочным. 91,1% опрошенных мужчин и 93,7% женщин пытались прекратить потребление наркотиков. Обращению за наркологической помощью с целью отказа от употребления наркотиков предшествовали неоднократные попытки самостоятельно справиться с зависимостью, о таком опыте сообщили 87% респондентов.

38,6% респондентов сообщили о том, что первое обращение в государственное наркологическое учреждение за помощью в лечении наркотической зависимости стало единственным. Анализ услуг, которые оказываются потребителям наркотиков в большинстве наркологических клиник, показывает, что они сводятся в основном к детоксикации.

Как известно, детоксикация является первым этапом медикаментозных мер для преодоления физической зависимости от употребления наркотиков. Для преодоления второй составляющей - психической зависимости - необходима профессиональная психологическая и психотерапевтическая помощь, что в государственных наркологических учреждениях - редкость.

Система реабилитации наркозависимых в России практически отсутствует, потребители наркотиков вынуждены обращаться за такой помощью в другие страны - Украину, Польшу и т.д.

Существенным барьером для обращения потребителей наркотиков за помощью в государственные наркологические учреждения является система наркологического учета. Он как часть системы диспансерного наблюдения реально направлен не на оказание медико-социальной помощи наркозависимым, а выступает как надзорно-устрашающая мера, ведущая к нарушению прав пациентов этих государственных лечебных учреждений.

Большинство респондентов сообщили о том, что в ходе лечения подвергались жестокому обращению, что включало побои, ограничение свободы передвижения, принудительный прием медикаментов, запрет на посещения родственников, плохое питание, отказ врачей в назначении болеутоляющих препаратов, разглашение тайны диагноза третьим лицам, в первую очередь правоохранительным органам.

В своих выводах исследователи констатировали, что наркологическая служба Российской Федерации находится в состоянии системного кризиса, выход из которого требует системных решений. Необходим анализ эффективности использования государственного финансирования наркологической службы и соответствия финансирования главной цели наркологической помощи - избавления от наркотической зависимости. Задачи, которые стоят перед государственной наркологической службой, должны быть адекватны особенностям наркотической зависимости как хронического заболевания с возможными, а чаще – неизбежными рецидивами. Пациент не должен быть заложником неэффективных методов лечения.

Проблемы лечения наркотической зависимости должны решаться с точки зрения медицинской и социально-психологической помощи, вне политического и конъюнктурного контекста. Права пациентов, страдающих наркотической зависимостью, должны неукоснительно соблюдаться и не противоречить принципам гуманизма. Люди, употребляющие наркотики, и обратившиеся за наркологической помощью в государственные медицинские учреждения, являются пациентами, а не преступниками.

Излишне говорить, что представители фонда настроены категорически против принудительного лечения. Не берусь оценивать объективность самого исследования, но недостатки системы лечения наркотической зависимости, указанные в исследовании, как говорится, имеют место быть. Впрочем, никто из моих собеседников и не говорил, что в этом деле нет проблем, наоборот, указывали в первую очередь на проблемы. И сейчас, когда положение с наркоманией стабилизировалось, может, сначала решить их и помочь желающим вылечиться, стать здоровыми и полноценными людьми, а вопрос о принудительном лечении, введение которого, кроме всего прочего, потребует больших затрат, перенести на потом?

Давид НАНЕИШВИЛИ, корр. «МГ».