Самая эмоциональная операция

В предыдущих номерах «МГ» рассказала о новаторских исследованиях в области флебологии под руководством ректора Курского государственного медицинского университета профессора Виктора Лазаренко, об уникальной технологии «закачивания» лекарственных веществ в клетки крови - работах представителей биохимической школы вуза. Юбилейный цикл мы продолжаем беседой с заведующим кафедрой оториноларингологии, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным врачом РФ Серафимом ПИСКУНОВЫМ.

- Серафим Захарович, сейчас возглавляемая вами кафедра занимает ведущие в стране позиции по самым востребованным направлениям - эндохи-рургическим вмешательствам на лор-органах, фундаментальным исследованиям носовой полости и связанных с ней анатомических образований...

- Так сложилось исторически. Ректор Курского мединститута в 1954-1964 гг., мой учитель и предшественник на кафедре профессор Александр Васильевич Савельев как оториноларинголог сформировался в Саратовском НИИ физиологии верхних дыхательных путей. Этот единственный подобный институт в мире, который возглавлял его учитель профессор Митрофан Феофанович Цытович, был ликвидирован во второй половине 30-х годов. Потом Савельев переехал в Самарканд и организовал там кафедру, а в 1950 г. появился в Курске. Александр Васильевич был прекрасным бронхоскопистом, одним из пионеров этого направления. Он также получил известность как автор методики контрастного исследования околоносовых пазух. Мы, ученики Савельева, «впитали в себя» интерес к изучению патологии дыхательной системы, который тот «впитал в себя» от Цытовича.

Под руководством Александра Васильевича я защитил диссертацию по физиологии слизистой оболочки носа, а, возглавив кафедру в 1980 г., - докторскую диссертацию по проблемам самого распространенного на земле заболевания - ринита.

Этот год юбилейный не только для Курского ГМУ. Нашей кафедре исполняется 70 лет, Курскому областному обществу оториноларингологов - 90 лет. В связи с этим мы подняли, просмотрели архивы. Интересно, что в 40-50-е годы самыми распространенными среди лор-болезней были хронические гнойные средние отиты, в последние же десятилетия резко возросла заболеваемость носа и носовых пазух, которые составляют сейчас более 60% от всей лор-патологии. Причин тому очень много, на первом месте среди них, по моему мнению, высокая распространенность вирусных заболеваний, на втором - снижение общего и местного иммунитета населения. Поэтому растет потребность совершенствования соответствующих диагностических и лечебных методик, необходимость проведения научно-исследовательских работ по этой проблематике.

- Ваша кафедра до сих пор продолжает это направление: изучает анатомию, физиологию, патологию дыхательной системы. Казалось бы, анатомия - мертвая наука, всё описано много лет назад...

- Ну что вы! Недавно мы выпустили монографию «Клиническая анатомия решетчатой кости и решетчатого лабиринта». 180 страниц по анатомии только одной кости! Решетчатая кость - центральная кость черепа, контактирующая с орбитами, пазухами носовой полости, передней и средней черепными ямками. Она формирует основные структуры полости носа, которая, в свою очередь, выполняет важнейшую для всего организма защитную функцию. Решетчатая кость устроена у разных людей по-разному, и мы показали анатомические взаимоотношения с соседними образованиями в зависимости от особенностей развития решетчатой кости, рассчитали, как часто встречаются различные варианты ее строения.

В конечном итоге патологический процесс, который возникает в решетчатой кости, может привести к тем или иным особенностям течения заболевания, вызвать различные осложнения - вплоть до смертельных. Это тем более важно сейчас, когда решетчатая кость находится в зоне работы ведущих оториноларингологов, владеющих эндохирургическими технологиями. Например, мы оперируем осложнения, возникающие при патологии околоносовых пазух с помощью орбитальных и эндоназальных подходов, проводим вмешательства на основании передней черепной ямки, в частности при назальной ликворее, когда из полости носа вытекает мозговая жидкость. Свищи, которые там сформировались, закрываем специальными биологическими материалами. Без глубокого знания анатомии это невозможно. Также с помощью эндоназального подхода оперируем пациентов с гнойным дакриоциститом. Раньше такие вмешательства выполнялись окулистами через разрезы кожи, что вызывало косметический дефект. При этом не всегда удавалось достичь нужного результата: чтобы не воспалялся слезный мешок, не возникало его флегмоны, спонтанно не текли слезы. Теперь это выполняют лор-врачи.

Мы продолжаем фундаментальные исследования и готовим сейчас труд по анатомии всех придаточных пазух носа.

- На вашей кафедре разработаны классификация гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки, цитологическая диагностика стадий экссудативного среднего отита, методы использования обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения хронических гнойных средних отитов, изучены особенности мукоциллиарного транспорта в области глоточного устья слуховой трубы и т.д. Но нам хотелось бы услышать об оригинальных пластических операциях при стенозах гортани.

- В последние годы в связи с тем что анестезиологическая помощь достигла очень высокого уровня, в клиниках научились выхаживать больных, которые находились в критическом состоянии. Однако результатом длительного проведения управляемого дыхания стала группа пациентов, которые после удаления интубационной трубки начинают страдать от стеноза трахеи или гортани. У них развивается рубцовый процесс, постепенно они начинают задыхаться. Обычно это происходит через 2-3 месяца после выведения из критического состояния, и наша задача состоит в восстановлении просвета дыхательных путей. Это очень сложная, но решаемая проблема. Мы делаем достаточно объемные хирургические вмешательства на гортани и шейном отделе трахеи, занимаемся восстановлением их просвета, чтобы пациент в конечном итоге дышал и говорил свободно. Разработаны оригинальные пластические операции при стенозах гортани (выкраивание лоскута, формирование просвета гортани), которые мы широко используем в нашей практике.

- Какие вмешательства доставляют вам наибольшее удовольствие?

- Люблю оперировать на всех лор-органах - больше всего на гортани - эти вмешательства представляются мне наиболее важными для спасения жизни пациента. Стенозы и злокачественные опухоли гортани - наиболее растространенные в оториноларингологии новообразования. Еще в первые годы после института я увлекся этим направлением.

Однако мне хотелось бы сказать о самой эмоциональной, на мой взгляд, операции - трахеостомии. При этом пособии всё надо сделать в течение нескольких минут -решительно, быстро. Это и самая радостная операция: трахеостомия обеспечивает саму возможность дыхания. Хирург тут же видит, как его труд дал стопроцентный результат. Вообще хирургию от других врачебных специальностей отличает быстрое удовлетворение результатом работы, а при трахеостомии - особенно. Врача психологически изматывает длительное ожидание исхода какой-то операции.

Вспоминаю дежурство во время прохождения клинической ординатуры. В час ночи раздается телефонный звонок - везут 3-летнюю девочку, вдохнувшую подсолнечное семечко. Приготовил трахеостомический набор, жду. Появляется женщина-врач, несущая на руках ребенка без признаков жизни. Быстро укладываем девочку на операционный стол. Без анестезии выполняю классическую трахеостомию. Ребенок поначалу не реагирует на манипуляции, но - вот я рассекаю трахею, у девочки появляется легкий кашель, в разрез подкатывается семечко, и я вынимаю его. Всё! Ребенок задышал, заплакал, ожил. В этот момент врач, которая привезла этого ребенка, говорит: «Доктор, а родители на операцию не согласны!» Какое же счастье, что коллега не сказала этого раньше! Я до сих пор ей благодарен: ведь иначе пришлось бы потерять время на уговоры, а в данном случае всё решали 1-2 минуты. Кстати, когда возникает необходимость трахеосто-мии, хирурги обычно приглашают нас для ее проведения.

- Каких осложнений после трахеостомии следует опасаться?

- Наиболее часто осложнения возникают при неправильном завершении этой операции, когда не подшивают кожу к слизистой трахеи. В результате у пациента развивается подкожная эмфизема, воздух, а вместе с ним и инфекция распространяется в средостение, плевральную полость. Соответственно развиваются пневмомедиастинум, пневмоторакс, гнойные воспалительные заболевания.

Во время вмешательства следует раздвигать ткани тупым путем и строго контролировать положение средней линии шеи. Это золотое правило. Вспоминаю ситуацию, которая произошла лет 7-8 назад. Я зашел в операционную, где женщине проводили трахеостомию. Пациентка была возбуждена, теряла сознание. Оперирующий врач -мне: «Не могу найти трахею!» Оказывается, хирург «перетянул» трахею в сторону. Пришлось переложить крючки, трахею расположить медиально, а потом уже сделать разрез скальпелем. Пациентка задышала, операция закончилась успешно.

Бывает, что при аспирации крупных инородных тел последние удалить невозможно. Как-то привезли девочку, которая вдохнула колпачок от пылесоса. Он вошел в гортань и там ущемился. Слава богу, в центре этого колпачка была дырочка, и девочка не погибла. В дырочку я ввел крючок, начал вытаскивать колпачок - а вытащить невозможно! Пришлось рассечь трахею и вытолкнуть это инородное тело через рот.

Не буду останавливаться на особенностях введения трахеостомической трубки и осложнениях, связанных с проведением вмешательства во внебольничных условиях.

- В свое время вы разработали операции при склероме трахеи и бронхов. Поступают ли к вам пациенты с этим заболеванием?

- Сейчас немного, а в 70-80-е годы была большая группа пациентов. Заболевание редкое, протекает десятилетиями, но когда в процесс вовлекаются трахея и бронхи - такие больные обречены. Лет 40 назад способов лечения склеромы дыхательных путей не было, и мы разработали оригинальный метод - трахеобронхоскопию с иссечением рубцовой ткани в области входа в главные бронхи. Продляли жизнь таким пациентам на несколько лет. Помню, как-то сижу на партийном собрании, и вдруг звонок: «Серафим Захарович, Володя Двужильный погибает!» Прибегаю, зная этого пациента. Вхожу бронхоскопом в трахею и не могу понять, где главные бронхи - настолько всё заросло. И вдруг увидел в просвете правого главного бронха пузырьки воздуха! Разорвал, разъединил рубцовую ткань бронхоскопом, потом потихоньку вошел в правый главный бронх, потом в левый. Володя жил еще несколько лет...

Склероме дыхательных путей был посвящен один из докладов, сделанных в Курске первыми иностранными гостями нашей кафедры. Было это в начале 90-х годов, сообщение делал индийский специалист, а в конференции приняли тогда участие мои хорошие друзья - выдающийся японский оториноларинголог Горо Моги и петербургский профессор Мариус Плужников. К сожалению, оба недавно ушли из жизни... - Как много сделали они для прогресса оториноларингологии! И мне хочется сказать самые добрые слова в адрес сложившегося в последние 20 лет международного лор-сообщества. В его профессиональном и неформальном списке специалисты мирового уровня - Вольф Манн из Германии, австриец Хайнц Штаммбергер, американец Юджин Керн, голландец Эгберт Хойзинг, итальянец Дезидерио Пассали, наши профессора Андрей Лопатин, Владимир Козлов, вы, конечно... Эта плеяда внесла огромный вклад в развитие высокотехнологичных лор-направлений, а главным инициатором с российской стороны был член-корреспондент РАМН Геннадий Пискунов, ваш младший брат...

- Да, не так уж часто бывает в жизни, что два родных брата работают в одной медицинской области, мало того - оба разрабатывают функциональную эндохирургию. Мы ставим перед собой одну задачу - оперировать, не нарушая функции органов. Благодаря таким подходам, проводим щадящие вмешательства на всех околоносовых пазухах, включая клиновидную пазуху, расположенную в центральных отделах черепа.

Мы оба - выпускники Курского мединститута с разницей в один год. После его окончания я работал оториноларингологом в Бурятии, Геннадий Захарович - на Камчатке.

- Из этих регионов приезжают к вам учиться?

- Конечно. 3-4 раза в год мы проводим цикл «Эндоскопическая риносинусохирургия, риносептопластика». 5-6 курсантов, среди которых не новички - заведующие кафедрами, отделениями, люди, располагающие большим клиническим опытом, - приезжают к нам на месяц. После цикла многие из практикующих врачей начинают задумываться о научной работе, выполняют кандидатские диссертации. Люди реально «вырастают» в профессиональном плане. География последнего цикла: Новокузнецк, Воронеж, Чернигов, Сумы, Полтава. Как видите, у нас сложились тесные дружеские связи с украинскими коллегами, в том числе с медицинскими вузами Киева, Харькова, Одессы, Донецка, Симферополя. Из соседней страны часто направляют к нам пациентов. Например, Харьков от нас совсем близко: утром оттуда звонят, а к обеду привозят больного. И мы его оперируем.

Беседу вел Альберт ХИСАМОВ, спец. корр. «МГ».
Курск.