Поддерживающая терапия при заболеваниях заднего отдела глаза

Проблема возрастной дистрофии сетчатки (макулодистрофия) долгое время оставалась в тени другой глазной патологии и до сих пор мало знакома широкому кругу врачей. Между тем это широко распространенное заболевание: по данным разных авторов, им страдает 30-40% людей старше 60 лет и около 10% старше 40 лет. Макулодистрофия поражает наиболее важную, центральную часть сетчатки и приводит к необратимому ухудшению зрительных функций, что отражается на качестве жизни многих тысяч пациентов. Как можно помочь им? Об этом мы беседуем с заведующим кафедрой офтальмологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета профессором Евгением ЕГОРОВЫМ.

- Евгений Алексеевич, какие глазные заболевания представляют наибольший риск с точки зрения развития слепоты и какое место среди них занимает патология заднего отдела глаз, в частности сетчатки?

- Первое место в плане риска полной потери зрительной функции занимает глаукома, которая дает около 30% инвалидов по зрению. На втором месте находятся заболевания заднего отдела глаза (сетчатки и зрительного нерва), далее следуют травмы глаза, рефракционные изменения глаза (чаще всего близорукость), инфекционные заболевания. Что касается наиболее распространенного глазного заболевания - катаракты, то она успешно лечится хирургическим путем и к необратимой слепоте обычно не приводит. С глаукомой справиться значительно сложнее: мы можем стабилизировать и затормозить развитие отрицательной динамики, но только в случае ранней диагностики и своевременного начала лечения. На поздних стадиях заболевания в дело вступает так называемый апоптоз (запрограммированная гибель клеток), и возможности влияния на этот процесс крайне ограничены. Хирургическое лечение глаукомы, наиболее эффективное на ранних стадиях, далеко не всегда приводит к восстановлению зрительной функции.

Еще сравнительно недавно обсуждение проблемы заболеваний заднего отдела глаза шло только с точки зрения диагностики, поскольку никаких эффективных лечебных подходов не существовало. Сегодня реальные возможности профилактики и лечения этой патологии появляются. Сложнее всего обстоят дела с диабетической ретинопатией - те препараты, которые были разработаны для ее лечения, не доказали свою эффективность в крупных международных исследованиях, проведенных по правилам доказательной медицины. Реальную помощь этим больным может оказать лишь лазерная коагуляция новообразованных сосудов с целью перераспределения тока крови от периферии к центру. На поздних стадиях диабетической ретинопатии выполняется витрэктомия, но это очень рискованная операция, далеко не всегда дающая результат.

- Расскажите подробнее о возрастной дистрофии сетчатки. Какие причины ее вызывают?

- Сегодня это одна из самых обсуждаемых тем среди офтальмологов. Макулодистрофия, как правило, развивается после 60 лет и приводит в результате хронического течения к резкому снижению центрального зрения. Заболевание очень коварно, поскольку при нем страдает только центральная часть сетчатки - макулярная зона, которая наиболее важна для функционирования органа зрения. В связи с возрастными сосудистыми изменениями, а также из-за наследственного фактора, особенностей строения и кровоснабжения глаза функция сетчатки необратимо снижается, и человек на поздних стадиях этой болезни уже не в состоянии писать и читать без специальных очков с телескопической системой.

Центральная часть сетчатки значительно отличается от остальных ее зон. В центре сетчатки нет ни одного обслуживающего ее сосуда и опорной глии, там находятся лишь световоспринимающие элементы (колбочки), каждый из которых имеет свое «личное» представительство в зрительном анализаторе головного мозга. Акт зрения подобен тому, как будто мы наводим лупу на нужный нам объект. Глядя на ярко освещенный предмет, мы собираем все лучи в одну-единственную точку на сетчатке, и она «поджигается» подобно бумаге, помещенной под увеличительное стекло, на которое направлены солнечные лучи. Функцию по отводу этого тепла и восстановлению зрительного пигмента выполняет хориоидея - сосудистая оболочка, вплотную примыкающая к сетчатке и сращенная с ней нейроэпителием. Именно он реагирует на поступающий сквозь прозрачную сетчатку свет, а палочки и колбочки воспринимают лишь ионное поле, возникающее при бомбардировке нейроэпителия фотонами света. Таким образом, сетчатка и хориоидея - замкнутое самоподдерживающееся образование, играющее ключевую роль в осуществлении зрительной функции.

В результате возрастных изменений из-за метаболических нарушений происходит уменьшение образования в сетчатке каротиноидов, из которых состоит макуляр-ный пигмент сетчатки. Лютеин и зеаксантин - это главные каротиноиды в макулярном пигменте, определяющие его плотность. Именно снижение содержания этих веществ в желтом пятне является фактором риска развития возрастной макулодистрофии. Иными словами, страдают восстановительные механизмы сетчатки - своего рода природные солнцезащитные стекла, и она становится доступной для токсического воздействия ультрафиолета.

Свой вклад вносит и повышение с возрастом образования свободных радикалов и активных форм кислорода в тканях глаза под действием света. В сетчатке потребление кислорода самое высокое среди других тканей организма. Совместное действие света и кислорода способствует активному образованию свободных радикалов, повреждающих липиды, белки и нуклеиновые кислоты. В свою очередь, перекисное окисление липидов (ПОЛ) также оказывает повреждающее воздействие на сетчатку. Показано, что активизация ПОЛ клеточных структур глаза может ускорить развитие не только возрастной макулодистрофии, но и других глазных болезней -прогрессирующей близорукости, глаукомы, катаракты, увеита, внутриглазных кровоизлияний. В этих случаях возрастает уровень продуктов ПОЛ в тканях и жидких средах глаза, и по мере развития патологического процесса усиливается дефицит компонентов антиоксидантной защиты.

- Какие формы могут быть у возрастной макулодистрофии?

- Как правило, это заболевание развивается в «сухой» форме (80-90% случаев). При ней в сетчатке происходит отложение ненужных веществ, вследствие чего появляются твердые друзы, видимые в офтальмоскоп как блестящие мелкие точки в центральной части сетчатки.   При   прогрессировании процесса друзы увеличиваются, становятся мягкими, далее сливаются, после чего наступает типичная макулодистрофия с перераспределением пигментов, появлением атрофических очагов. В результате зрение начинает ухудшаться. Это процесс не быстрый, но он, к сожалению, необратим.

Второй, более тяжелый, вариант макулодистрофии - «влажная» форма, для которой характерно развитие субретинальной неоваскуляризации. Появляются новообразованные фенестированные сосуды, из которых начинает выделяться жидкость под сетчатку, что приводит к ее локальной отслойке опять же в центре и падению зрения. В этом случае дистрофия сетчатки развивается гораздо быстрее, и дефекты зрения более выраженные.

- Как можно остановить этот процесс?

- Единственный способ профилактики развития возрастной макулодистрофии - это прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Еще не так давно многие офтальмологи довольно сдержанно относились к ВМК, недооценивали их роль. Но крупные международные исследования, проведенные по правилам доказательной медицины за последние 10 лет, показали, что при адекватной заместительной терапии, включающей все необходимые для образования зрительных пигментов витамины и каротиноиды, существенно уменьшается вероятность развития возрастной макулодистрофии, продлевается ее начальный этап, не имеющий клинических проявлений. Здесь речь в первую очередь идет о профилактике, в случае далеко зашедшего процесса дистрофии сетчатки заместительная терапия лишь помогает отстрочить возникновение необратимых нарушений зрения.

- Какие компоненты должны входить в состав такого комплекса?

- Естественно, это каротиноиды. О роли их дефицита в патогенезе возрастной макулодистрофии я уже говорил. Кроме того, в адекватных дозах они снижают риск возникновения катаракты. Ликопин, который усиливает действие лютеина, также защищает сетчатку и является хорошим средством профилактики возрастной макулодистрофии. Как показали многочисленные исследования, подобный эффект при данной патологии оказывают витамины А, С и Е, бета-каротин и цинк.

Особо следует остановиться на антоцианах. Они содержатся в экстракте плодов черники, которая давно известна своим благотворным влиянием на зрение и издавна использовалась с этой целью в народной медицине. Можно сказать, что ее клиническое применение началось во время Второй мировой войны, когда пилоты Британских военно-воздушных сил употребляли черничный джем перед ночными вылетами. Черника улучшала у них ночное зрение и предотвращала зрительную усталость. Лишь в 80-е годы прошлого века было установлено, что основными действующими на зрение веществами черники являются антоцианозиды, обладающие выраженным антиоксидантным и ангиопротективным действием. Они способствуют улучшению реологических свойств крови, снижая тонус сосудистой стенки и уменьшая тромбообразование, а также укрепляют стенку кровеносных сосудов за счет способности этих веществ влиять на регуляцию биосинтеза коллагена.

Важно, чтобы все эти компоненты содержались в витаминно-минеральном комплексе в рациональном соотношении. Так, лютеина там должно быть не менее 2 мг, антоцианов - не менее 10 мг. К сожалению, далеко не всегда указанное в инструкции к таким препаратам содержание компонентов соответствует реальности, в чем мы не раз убеждались с помощью качественного анализа методом жидкостной хроматографии. В качестве положительного примера я бы отметил один из известных отечественных препаратов - Фокус, в котором антоцианов оказалось даже больше, чем указывается в инструкции к препарату (12,5 мг). Мы убедились, что субстанции, из которых производится препарат, соответствуют мировым стандартам. Фокус содержит 2 мг лютеина - важнейшего вещества для образования пигментов, а также ликопин, который способствует лучшему усвоению лютеина. Кроме того, там содержатся витамины А, В2, С, бета-каротин и цинк, то есть все необходимые вещества для профилактики возрастной макулодистрофии. Основная функция препарата -способствовать образованию зрительного пигмента и улучшению обменных процессов в сетчатке.

- А что делать, если процесс возрастной макулодистрофии зашел слишком далеко?

- К сожалению, это типичный для нашей практики случай, ведь обычно пациенты обращаются к врачу лишь тогда, когда у них появляются проблемы со зрением. В этом случае показано применение лазерных технологий, в частности методики ТТТ (транспупиллярная термотерапия), при которой центральная часть сетчатки облучается расфокусированным лазером, что приводит к активации обменных процессов и дает положительный эффект при сухой форме макулодистрофии. Что касается влажной формы, то здесь главная задача - остановить рост сосудистого эндотелия, который провоцирует неоваскуляризацию. На ранних стадиях эффект может дать фотодинамическая терапия, включающая внутривенное введение фотосенсибилизаторов, которые, доходя с током крови до сетчатки, задерживаются в тех местах, где есть новообразованные сосуды. После этого происходит облучение этой зоны лазером, который выжигает данные сосуды. Однако это довольно рискованный метод, который в некоторых случаях может привести даже к образованию рубца на сетчатке, кровоизлиянию в ее центральную зону и полной потере зрения.

В последние годы на мировом фармацевтическом рынке появились применяемые при лечении рака препараты, ингибирующие ангиогенез. Они дают положительный эффект при влажной форме макулодистрофии, но работают далеко не всегда и также могут давать осложнения, к тому же зарегистрированы пока лишь как онкологические препараты. Их аналоги, разработанные для офтальмологии, довольно дороги и пока находятся в нашей стране в стадии окончания регистрации.

Поэтому так важна профилактика макулодистрофии. Людям старше 40 лет (а после 60 - особенно!) мы советуем регулярно посещать окулиста, владеющего методикой офтальмоскопии. Эффективная диспансеризация населения должна включать осмотр глазного дна у пациентов старше 60 лет. Первым признакам возрастной макулодистрофии (появление твердых друз в центральной зоне сетчатки) офтальмологи ранее не уделяли должного внимания, ведь зрение при этом еще не страдает. Но сегодня уже доказано, что медлить с началом лечения в этом случае нельзя. При выявлении мелких друз тут же следует начинать активную заместительную терапию - прием витаминно-минеральных комплексов. Они эффективно защищают сетчатку, и в большинстве случаев комплексное лечение дает очень хорошие результаты. Приостанавливается развитие мягких друз, в ряде случаев мы наблюдаем их резорбцию. Эффект длительный - мы можем судить об этом по группе пациентов, которую наблюдаем в течение нескольких лет.

Мы с коллегами решили создать экспертный совет по возрастной макулярной дегенерации, первое заседание которого недавно состоялось в С.-Петербурге. Он будет заниматься разработкой методических рекомендаций и стандартов лечения, изучать вопросы эпидемиологии и фармакоэкономики, разрабатывать тактику применения новых методов лечения и профилактики. Мы понимаем, насколько важно донести до врачей и пациентов важность этой проблемы. Ведь речь идет о судьбах тысяч людей, которым мы можем оказать эффективную помощь и сохранить качество их жизни.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.