Анорексия: угроза нарастает

Это потенциально угрожающее жизни заболевание. Выраженный страх излишне прибавить в весе заставляет больных анорексией (anorexia nervosa - AN) резко ограничивать себя в еде, почти голодать. AN поражает 0,2-4% подростковой популяции женского пола в США, и эти цифры продолжают увеличиваться в последние десятилетия с пугающей быстротой. AN составляет почти треть всех хронических заболеваний девочек-подростков. Истинная частота ее неизвестна, так как до 50% случаев ее остается не диагностированными. Начало болезни в большинстве случаев приходится на подростковый возраст (14-18 лет), когда происходит становление психических и физиологических реакций, гормональная перестройка, и депривация служит помехой для этого процесса.

Смертность от AN во взрослом периоде жизни составляет 5,6% в каждые 10 лет, что составляет самый высокий процент среди смертности от всех других психических заболеваний. Суицид и кардиоваскулярные болезни являются главной причиной смерти. Однако в ряде случаев причина смерти остается неясной и, возможно, связана с какими-то другими осложнениями болезни. Появились сообщения о том, что в качестве таких осложнений могут быть гемодинамические, гематологические, нарушения метаболизма костной ткани. Не представляя угрозы для жизни, они могут приводить к инвалидности и повышать уровень заболеваемости в популяции у взрослых. Они связаны, главным образом, с голоданием и в большинстве случаев обратимы при возврате к нормальному питанию, по крайней мере у взрослых.

Имеются сообщения об осложнениях AN у взрослых больных. Однако эти данные не могут быть экстраполированы на подростков. Данные об осложнения AN у подростков касаются больных, находившихся в стационарах. У них были выявлены: в 26% случаев - брадикардия, в 86% - артериальная гипотензия, в 64% - гипотермия, в 38% - лейкопения, в 7% - анемия. Не все осложнения у подростков могут быть полностью обратимы, особенно изменения, касающиеся роста, полового созревания, достижения нормальной массы костной ткани.

Поскольку увеличивается распространение AN в подростковой популяции, многие из таких пациентов остаются на амбулаторном наблюдении. Поэтому важно исследовать частоту и предикторы осложнений именно у этого контингента больных, что позволило бы своевременно начать терапию и уменьшить развитие болезней. В имеющихся сообщениях на эту тему авторы располагали небольшим числом наблюдений и не использовали контрольную группу для сравнения. Тем не менее их находки представляют определенный интерес: брадикардия была выявлена у 94% больных, гипотензия - у 70%, гипотермия - у 100%, анемия - у 32% и нейтропения - у 38%.

Группа исследователей из различных медицинских учреждений штата Массачусетс (США), в которую входили специалисты по эндокринологии, неврологии, по нарушениям питания и педиатр, провела исследование группы амбулаторных больных, состоящей из 60 девочек-подростков с AN, 58 человек составили контрольную группу. Медицинские сведения о больных получены от врачей общей практики, нутрициологов, психиатров и педиатров. Возраст пациенток колебался от 12 до 18,8 года, продолжительность аменореи - от 3 до 36 месяцев и продолжительность болезни от момента установления диагноза - от 1 до 48 месяцев. Никто из них не получал гормональные препараты, они находились на комплексной терапии для амбулаторных больных AN во время исследования. Последняя госпитализация по поводу AN была не раньше чем 3 месяца назад.
 
Было выявлено, что последняя менструация в группе больных AN была в среднем около 11 месяцев назад (3-36 мес.) и длительность аменореи коррелировала с длительностью болезни. Однако средний возраст менархе был одинаков в обеих группах.

Частота сердечных сокращений значительно ниже в основной группе, чем в контрольной. У 27% больных ЧСС - <56/мин и у 9% - <46/мин. ЧСС имела положительную корреляцию с индексом массы тела (ИМТ) и обратную - с длительностью болезни.

Средние величины систолического АД низкие, а диастолическое АД имело тенденцию к понижению. Между этими показателями и длительностью болезни имела место положительная корреляция.

У больных температура в полости рта ниже, чем в контрольной группе. Почти каждая пятая больная имела анемию. Однако корреляции между показателем гематокрита и длительностью болезни выявлено не было. Общее число эритроцитов и лейкоцитов значительно ниже у больных, чем в группе контроля.

Концентрация калия в сыворотке крови слегка повышена (по-видимому, вследствие дегидратации). Уровни ионизированного кальция и фосфора одинаковые в обеих группах. Концентрация сывороточного эст-радиола значительно ниже у девочек с AN, и этот показатель был тем ниже, чем ниже ИМТ.

Отчетливо выявлено снижение костной массы у большого числа больных AN (при определении этого показателя в теле поясничных позвонков). Вес, масса жира имели положительную корреляцию с показателем минеральной плотности кости (МПК). ИМТ был наиболее значимым предиктором МПК.

Авторы считают, что изменения сердечного ритма и АД представляют собой адаптивный ответ на потерю массы тела и снижение поступления энергии. Снижение сократительной способности миокарда, отмечаемое у взрослых с AN, не наблюдалось у больных девушек. Поскольку брадикардия и особенно аритмия являются наиболее частой причиной смерти больных AN, как установлено в ряде исследований у взрослых, этот факт, наблюдавшийся у амбулаторных больных, авторы считают весьма настораживающим. Поэтому мониторинг гемодинамических показателей важен не только у госпитализированных больных AN, но и у амбулаторных, так как при большой длительности заболевания риск смерти увеличивается. В тех случаях, когда удается восстановить массу тела и массу жира, происходит нормализация ЧСС и АД. Уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов связывают с гипоплазией костного мозга. По-видимому, вследствие голодания возникает дефицит фолатов, витамина В12 и железа, что вызывает супрессию кроветворения. Поэтому целесообразно контролировать содержание их в сыворотке крови и обогащать ими диету больных. Анемия, возможно, имеет место чаще, чем это определяется по лабораторным анализам, так как у всех больных AN наблюдаются признаки дегидратации. Значительный процент лейкопении у больных AN, выявленный в исследовании, не сопровождался, однако, повышенной наклонностью к инфекционным заболеваниям у наблюдавшихся больных. У взрослых женщин с AN лейкопения сопровождалась увеличением частоты инфекций. Нарушения ионного обмена, часто отмечаемые у взрослых больных, не были выявлены у девушек. Авторы склонны объяснять это большей длительностью болезни у первых и более ранней диагностикой у вторых.

Остеопения и остеопороз чаще всего у больных девушек отмечались в поясничных позвонках и в значительной степени коррелировали с ИМТ и возрастом менархе. Подростковый возраст является решающим временем для нарастания массы костной ткани. Пик массы костной ткани (90%) накапливается к концу второй декады жизни. Низкая масса костной ткани, развившаяся в этом возрасте, не компенсируется у многих девушек, даже если удавалось восстановить у них массу тела. Позднее наступление менархе коррелировало с низким уровнем сывороточного эстрадиола. Гипоталамический гипогонадизм - часто определяемое состояние у девушек с AN посредством определения уровня лютеинизирующего гормона. Авторы полагают, что голодание и эмоциональный стресс вносят свой вклад в развитие гипогонадизма у больных AN девушек. Предполагают, что есть связь между гипогонадизмом и метаболизмом костной ткани. Эстроген является анаболиком для костной ткани. Повышение уровня эстрогена в поздней фазе подросткового периода уменьшает резорбцию кости. Однако пероральное применение эстрогена не улучшает плотность кости. Гиперкортизолемия у больных AN, возможно, связана с постоянным стрессом, характерным для этой болезни, и повышенной активностью гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Авторы нашли, что чем больше продолжительность болезни у девушек-подростков, тем более высока частота перечисленных отклонений и осложнений. Вследствие этого они нуждаются в постоянном мониторинге их состояния, особенно оценке их ИМТ, поскольку этот показатель тесно коррелирует с тяжестью осложнений. Оказание помощи подросткам с AN более эффективно, чем у взрослых больных.

Игорь ДАШКОВ. По материалам «Pediatrics».