Конфликт интересов мешает всем

Представьте себе такую картину: большой начальник пригласил на совещание двух ведущих специалистов для выработки условий тендера на закупку дорогостоящих лекарственных средств (ЛС). Первый профессор говорит, что надо закупить 80% средства А. Второй говорит, что надо закупить 80% средства Б. При этом все знают, что первый профессор владеет фабрикой по производству средства А. В результате выставляют условием закупку 50% средства А. Почему? Ответ найти нетрудно.
 

Пролетарии в белых халатах принимают решения

Врачи - люди не очень высокого социального положения, по крайней мере в нашей стране. Этакие пролетарии в белых халатах. Соответственно государство им платит. По установившейся в советское время традиции пролетарию платят мало в расчете на то, что он сам остальное с завода вынесет. Он и несет. Но не шпатели ведь! Врачи вынуждены брать с пациентов взносы натурой и деньгами. Проведенные в последние 10 лет исследования показали, что берут немало. Настолько немало, что некоторые экономисты стали сравнивать эти «неформальные платежи» с «формальным финансированием» здравоохранения и, оказывается, эта сумма близка к бюджетному финансированию здравоохранения. Отсюда иногда даже делается вывод, что в целом, как бы, финансирование здравоохранения у нас не такое и плохое. Замечательно: бабушка платит взятку главврачу, а ее сумма учитывается в финансировании здравоохранения...

Почему-то идея выплаты нормальной зарплаты обсуждается обычно применительно к государственным чиновникам, милиционерам и сотрудникам ФСБ. Между тем врачи каждый день, с утра до вечера расходуют народные деньги. На какой препарат врач выпишет рецепт, тот и купят - за свои деньги или за бюджетные. При этом все знают, что нередко врачи выписывают рецепты не на то ЛС, которое лучше и дешевле, а на то, от продаж которого они получат долю. Выплаты со стороны фармкомпаний и продавцов ни для кого не являются секретом, но на них закрывают глаза. Наверное, так же, как в советское время на «несунов». Более того, недавно обнаружилось, что и больные спокойно относятся к заинтересованности врачей в выписывании отдельных препаратов. Они верят, что врач все равно выпишет им правильное, полезное средство. Больным свойственно доверять врачам... В результате они покупают огромное количество бесполезных лекарств в надежде на то, что им станет легче.

Врачам надо платить больше, но одновременно нужно навести порядок во взаимодействии врачей с фармпредставителями, в выписке ЛС и строго спрашивать за распространение БАД.

Почему руководители любят централизованные закупки

Сначала надо говорить о врачах, потому что все же именно они представляют нашу замечательную профессию. Однако получаемые ими деньги, даже сложенные вместе, вероятно, не идут ни в какое сравнение с доходом от покупки ЛС и медицинского оборудования, получаемым руководителями здравоохранения разного ранга. Именно поэтому руководители так любят проводить централизованные закупки. Потому что, кто закупает, тот и «танцует девушку». Популярная молва гласит, что откат при покупке ЛС составляет примерно 10%. Проверить это трудно. Однако известные примеры говорят, что рекорды сильно превышают 100%. Делается это так: ЛС закупается в 3 раза дороже рыночной цены и 200% идут в откат. Собственно, последствия этой практики видели все в течение последних лет, когда многие ЛС в государственной программе ДЛО (где якобы все по оптовой цене, согласованной и т.д.) были дороже, чем в рознице.

Корень зла, конечно, в системе, которая успешно использует овечьи шкурки тендеров для превращения бюджетных денег в личное золото руководителей процесса. Именно потому, что дело в способе функционирования системы, у меня не вызывает радости ни арест руководителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ни арест гендиректора «Протека», ни смещение руководителя Росздравнадзора.

Начни с себя

Я уверен, что мы можем повлиять на систему, используя нашу веру в хорошее в человеке, на основе международного опыта и с пониманием присущих людям слабостей. Речь идет об управлении конфликтом интересов.

Первое условие - открытое признание наличия конфликта интересов у большинства людей. Этот конфликт интересов не обязательно подталкивает человека к определенным действиям. Например, дети больного отца совсем не обязательно будут стремиться ускорить его смерть, хотя они заинтересованы в улучшении жилищных условий. Но врач всегда имеет в виду возможность действий родственников не в лучших интересах пациента.

Именно поэтому в международных журналах при опубликовании статьи обязательно указывается на место работы авторов статьи, источник финансирования исследования и наличие заинтересованности у авторов в исследуемом ЛС или в компании, производящей это ЛС. Специальные исследования показывают, что статьи, подготовленные людьми, связанными с производителем или заинтересованными иным образом, обычно ниже качеством, но зато чаще свидетельствуют в пользу производителя. Если читатель знает, что автор заинтересован, то он может сделать поправку на это. Заинтересованность авторов проявляется не только в том, что они публикуют «положительные» статьи. Они еще не публикуют «отрицательные». Лишь немногие авторы, обнаружив у ЛС опасные побочные эффекты или иные неприятные особенности, стремятся опубликовать такой результат вопреки желанию заказчика. Те, кто на это решается, подвергаются преследованиям со стороны производителей. Иногда их профессиональная карьера может быть полностью разрушенной, поскольку у фармкомпаний и иных производителей достаточно средств на адвокатов, чтобы преследовать человека годами.

Для того чтобы предотвратить подобные ситуации, во многих университетах США принята политика, запрещающая подписывать контракты с индустрией, в которых содержится статья о праве спонсора запрещать опубликование или редактировать отчет. В нашей стране, к сожалению, в этом направлении почти ничего не делается. В том числе нет ни одного журнала, который бы публиковал информацию о наличии конфликта интересов у автора и источнике финансирования статьи (исследования). Боюсь, что это в ближайшее время и невозможно. Не потому, что редакторы не понимают сущности конфликта интересов, а потому, что большинство таких статей оплачены рекламодателями. Эти статьи составляют сегодня в наиболее успешных журналах до половины объема. Опубликование рекламы и сопутствующих ей статей - основной источник дохода для издательств. Вот и еще один конфликт интересов: редакция должна обслуживать интересы научного сообщества, а обслуживает финансовые интересы производителя.

Кто оплачивает лектора

Исследования рынка ЛС и других медицинских товаров показывали неоднократно, что самая успешная стратегия на рынке - покупка лидеров, авторитетных специалистов. Ее индустрия реализует в форме создания особых отношений с ведущими специалистами. Эти отношения выражаются в форме выделения специальных бюджетов на выплаты этим специалистам, оплате их поездок на конференции, оплате лекций, с которыми они выступают на этих конференциях. Применительно к группам продуктов и к отдельным важным продуктам индустрия определяет экспертов на национальном и региональном уровне.

Эти расходы с лихвой окупаются. Ведущие специалисты выступают перед врачами, читают им лекции на курсах повышения квалификации, на конференциях, выступают на телевидении. Этим они влияют на поведение врачей и обычных граждан. Граждане, посмотрев «медицинскую» телепередачу, сами не осознавая того, купят в аптеке именно тот препарат, о котором упоминал в передаче академик НН. Врачи, послушав лекцию даже не очень внимательно, запомнят положительное, аргументированное мнение академика КК, и пропишут рекомендованное средство, а не другое. Впрочем, фармкомпании обычно нанимают таких специалистов, которые умеют выступать, которых слушают. Беда в том, что почти никто из наших ведущих специалистов не практикует перед своим выступлением объявление о том, кем финансируется выступление.

Сама система приспособлена для того, чтобы ею было легко злоупотреблять. На национальном уровне и на уровне регионов - везде официально назначены «ведущие специалисты», которым отведена почти решающая роль в определении того, чем лечить, что закупать. Не так давно я был свидетелем того, как один из таких специалистов требовал у руководства прекратить вмешательство всяких людей в процесс разработки стандартов ведения больных и решение о закупках и назначить одного главного ответственного «за болезнь». Представляете, как поднимается «цена» на такого «ответственного»?

Еще каких-то 20 лет назад в мире большую часть клинических испытаний финансировали национальные бюджеты, академические организации и прочие источники, независимые от производителя лекарств, приборов или протезов. Со временем ситуация изменилась, но до сих пор в развитых странах государство финансирует важнейшие испытания. И как правило, они дают лекарствам оценку ниже, чем испытания, проведенные самим производителем. В нашей стране -и это, кажется, единственное в мире исключение - Закон о лекарственных средствах запрещает кому бы то ни было, кроме производителя и продавца лекарственного средства, инициировать клинические испытания. Захочет, например, ученый исследовать, действительно ли препарат N помогает против гриппа, ан нельзя. Даже деньги можно найти, например, у правительства Москвы - ведь огромные средства тратятся на закупки средства от гриппа - но закон запрещает. Вот производитель этого препарата может сколько угодно его испытывать. Представляете картинку: муж подозревает жену в блуде, а проверять обоснованность подозрений может только жена?

Перенимать опыт

В недавние времена, вскоре после обнаружения у коксибов неприятного побочного эффекта - повышения частоты инфарктов миокарда, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средствам США (FDA) собрало заседание комитета экспертов для того, чтобы выработать решение относительно сохранения целекоксиба на рынке. Эксперты проголосовали за то, чтобы его с рынка не изымать. Дотошные люди посчитали, что если бы из состава комитета были исключены лица, связанные с производителями кок-сибов, то результаты голосования были бы противоположными - рекомендация была бы целекоксиб изъять. Вскоре после этого один из известных критиков деятельности FDA опубликовал анализ результатов голосования экспертов в комитетах FDA в зависимости от наличия у экспертов объявленного ими потенциального конфликта интересов. Оказалось, что специалисты, объявившие о конфликте интересов, не голосовали чаще положительно, чем те, кто о конфликте интересов не сообщал. FDA провела свой анализ этих же данных, только посмотрели не просто на голосование за или против, а на то, голосовал ли специалист в интересах производителя, с которым имел контакт. Оказалось, что лица, объявлявшие о наличии потенциального конфликта интересов, даже реже голосовали в пользу продукта компании, с которой были связаны.

Думаю, что нам настала пора учить уроки, полученные другими, перенимать опыт, довольно успешно работающий в развитых демократических странах.

Необходимо сделать гласной работу всех комитетов и комиссий, подготавливающих решения для Минздравсоцразвития России, а также принимающих решения (Комитет по этике, Фармацевтический комитет). Гласность должна заключаться в обнародовании процедуры укомплектования таких органов, состава этих органов, наличия конфликта интересов у их членов. Все решения и предложения этих органов должны быть открыты, за редким исключением, в соответствии с Законом о государственной тайне. Все заседания таких органов должны быть открыты для посещения журналистами, представителями общественных организаций, в том числе организаций пациентов. Гласность совершенно необходима, поскольку только при этом условии профессор ПП будет заявлять о наличии конфликта интересов, ибо в противном случае общественность изобличит его в скрытом конфликте интересов.

Для реализации этих принципов необходимо срочное создание модельного протокола, на основании которого осуществлялся бы учет заявленного конфликта интересов. В FDA размер финансовой заинтересованности положен в основу определения «серьезности» конфликта интересов. Необходимо определить в протоколе, какие родственники специалиста должны учитываться при определении наличия конфликта интересов. Например, ясно, что если жена профессора ЗЗ торгует медицинским оборудованием, то он не должен голосовать по вопросу о его закупках. А как быть, если профессор ТТ продал свое фармпроизводство племяннику? Исчез ли у него конфликт интересов? Эти вопросы должны быть честно рассмотрены, и на основании этого протокола созданы протоколы для всех комитетов и комиссий. Впрочем, протокол может быть и универсальным, один для всех.

Если это будет сделано, то картинка, нарисованная в начале, станет невозможной. Люди с конфликтом интересов не будут участвовать в заседаниях, посвященных рассмотрению вопросов, в отношении которых у них есть конфликт интересов. В одном из обсуждений этого проекта знакомый профессор - сам региональный лидер - с ужасом воскликнул: так нельзя! У нас мало специалистов! Если исключать главного специалиста по тому или иному препарату из обсуждения вопроса о его закупках, то с кем тогда обсуждать? В соответствии с мировым опытом я думаю, что такая точка зрения искусственно насаждается «лидерами». Специалистов у нас немного, но достаточно. Большая часть лидеров национального уровня - не специалисты по «одному препарату», поэтому им останется место для участия в принятии решений, но зато никто не сможет их упрекнуть, что они продавали свой голос. Какими бы сложными ни казались предлагаемые правила работы комитетов и комиссий, в цивилизованном мире другого пути нет. Научились же наши профессора жить в хороших гостиницах на Западе? Научатся и столь же нехитрому делу, как честная жизнь в мире, сотканном из конфликтов интересов.

Обратите внимание, речь идет не об отказе от сотрудничества с производителями протезов, стентов и ЛС. Речь идет о том, чтобы пациенты знали, что доктор предлагает им стент, от продажи которого имеет интерес, препарат, который он сам разрабатывал и от продаж его богатеет, или который он рекламирует за деньги. Это современные правила цивилизованной работы специалистов. Они недавно обсуждались на заседании Формулярного комитета РАМН и после довольно горячих дискуссий получили полное одобрение. Надеюсь, что реализация этого проекта в Формулярном комитете покажет возможность такой работы для всех экспертных комитетов и комиссий. Очень важно сделать такие решительные шаги в той области, где мы сами на это способны, без ссылок на то, что система плохая.

Василий ВЛАСОВ,
член Формулярного
комитета РАМН,
профессор.