Тюменский канал для больничных денег

Представители 27 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, съехавшись в Тюмень на совещание, еще раз убедились в многообразии вариантов для решения одной проблемы. Они ознакомились с 5-летним опытом работы региона по одноканальному финансированию учреждений здравоохранения.

По страховому принципу
Лечебно-профилактические учреждения получают деньги из нескольких источников. В Тюмени выбрали такую схему расчетов, при которой практически все финансовые потоки слились в один, и больницы стали получать основные средства из одного источника -территориального фонда обязательного медицинского страхования. В созданный механизм финансирования включены только три участника: фонд ОМС, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения.

При этом количество денег теперь зависит от результатов работы лечебно-профилактического учреждения - от ее объемов и качества. Этого, в том числе, и добивалась областная власть, стремясь избежать зависимости финансирования от числа коек в стационарах, посещений в поликлиниках. Главной же целью реформирования было исполнение решений Правительства Российской Федерации по оптимизации государственных расходов.
В тюменском варианте бюджетное финансирование ЛПУ осталось лишь в небольшой части - там, где нельзя рассчитать единые тарифы: оплата услуг ЖКХ, проведение капитального ремонта. Кроме того, областной Департамент здравоохранения по-прежнему в плановом порядке обновляет основную материально-техническую базу больниц, хотя новый принцип теперь позволяет больницам и поликлиникам приобретать некоторую медицинскую аппаратуру на заработанные средства.

Страховой принцип пришел и в систему оказания социально значимых видов медицинской помощи, чего не было раньше. Это позволило усилить контроль за расходованием средств в таких сферах, как противотуберкулезная, наркологическая и психиатрическая помощь, лечение и профилактика ВИЧ/ СПИДа и венерических заболеваний.

- Практика показала, что принцип одноканального финансирования -это не просто механизм расчетов, который может быть интересен только специалистам в экономической и финансовой сферах, -считает заместитель губернатора области Наталья Шевчик. - Это один из элементов системы, позволяющей улучшить организацию, доступность и качество медицинской помощи. Теперь больницы получают не за то, сколько раз человек пришел к врачу или сколько дней провел в палате, а за итог своей работы с пациентом - законченный случай. Сегодня уже нередки случаи, когда лечебное учреждение, не выполнив объем (в летние, например, месяцы, когда люди меньше обращаются за медицинской помощью), может получить те же деньги из стимулирующей части финансирования, - за качество работы.

Для реализации страхового принципа введено понятие законченного случая. Переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу вызвал снижение мотивации к необоснованному наращиванию количества посещений, необоснованной длительности госпитализации, назначению излишних консультаций, позволил добиться сокращения временных затрат врача и пациента при оказании медицинской помощи. В итоге при уменьшении числа посещений количество пролеченных больных выросло. Кроме того, законченный случай стал тем экономическим стимулом, который подталкивает ЛПУ к развитию перспективных медицинских технологий и направлений.

Одноканальный принцип позволил вести по этой же схеме и финансирование тех мер социальной поддержки населения, которые реализуются через здравоохранение: льготное лекарственное обеспечение, зубопротезирование, обеспечение детей 1-2-го года жизни специальными молочными продуктами.

Исполнителем реформы в Тюмени стал не только ТФОМС, ведь в первую очередь потребовались политические решения, на которые и пошла региональная власть. Первым шагом стала реструктуризация системы здравоохранения - сначала из нее исчезли... все центральные районные больницы. В одночасье они стали областными и, получив новый статус, стали напрямую подчиняться областному Департаменту здравоохранения, а не органам местного самоуправления. Это позволило разделить организацию медицинской помощи на этапы, обеспечило ее преемственность и создало условия для ведения единой политики в отрасли.

ЦРБ замкнули на себе фельдшерско-акушерские пункты и участковые больницы, обеспечивая скорую медицинскую помощь населению и первичную медико-санитарную помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Для оказания специализированной помощи были созданы три межрайонных центра - в Тюмени, Ишиме и Тобольске.

В итоге получился требуемый результат - житель села, например, имеет реальное право на такую же медицинскую помощь, как горожанин, ведь возможности ЛПУ теперь вне зависимости от бюджета района - программа госгарантий в области одна.

Одновременно с переводом всех ЦРБ под юрисдикцию областного департамента проводилась реструктуризация коечного фонда. Если в 2003 г. обеспеченность больничными койками в расчете на 10 тыс. населения была 91,8, то к 2009 г. она снизилась до 78,5. Само число коек за это время с 12 100 уменьшилось до 10 467. При этом был сделан упор на усиление амбу-латорно-поликлинического звена.

Потребовалась разработка региональных стандартов, которые позволили гарантировать проведение необходимых диагностических исследований и лечения при получении медицинской помощи в рамках свободного обращения полиса ОМС. Унифицировали расчеты стоимости медицинской помощи и тарифов, упростили процедуры медико-экономической экспертизы. Тюменские стандарты разработаны на основании отраслевых стандартов и протоколов ведения больных, утвержденных или рекомендованных Мин-здравсоцразвития России.

Врачи стали больше зарабатывать
Главное, чего удалось достичь при переходе на отраслевую оплату труда, считает директор Департамента здравоохранения Тюменской области Андрей Кудряков, - это повышение зарплаты всех медицинских работников - от санитарок до главных врачей - при одновременном снижении необоснованных затрат. К 2008 г. средняя заработная плата работников отрасли увеличилась относительно уровня 2004 г. в 2,7 раза, в том числе у врачей и среднего медперсонала - в 2,7 раза, у младшего медицинского персонала - в 3,2 раза.

Существовавшая прежде единая тарифная сетка выравнивала заработки, не учитывая объем работы конкретного специалиста: два доктора, имеющие одинаковый стаж и квалификацию, получали одинаковую зарплату, несмотря на то что к одному пациенты стремились попасть, а другого избегали.

Теперь, когда доходы врача напрямую зависят от его усилий, получили стимул и молодые специалисты, которые при ЕТС могли рассчитывать на самый низкий разряд, поэтому здравоохранение теряло выпускников медицинских вузов.

Коэффициент совместительства снизился почти до единицы, ушли в прошлое необоснованные вакансии. Когда в 2004 г. в Тюмени начинали реформы, штатных единиц в больницах было на 30% больше, чем имеющихся физических лиц. Объяснялось это просто: чем больше штат лечебного учреждения, тем больше денег оно получало из бюджета. Так было, пока штатное расписание не поставили в зависимость от объема государственного заказа на оказание медицинской помощи населению.

Фондом оплаты труда распоряжается главный врач, а не департамент, и это несколько изменило роль главных врачей: теперь они вправе сами устанавливать размеры заработной платы, объем социального пакета и само штатное расписание. У руководителя есть реальная возможность вместо пяти нерадивых санитарок принять одну и «обменять» хорошую зарплату на гарантию чистоты и порядка в палатах.

Получив право на отраслевую оплату труда, руководители ЛПУ обрели инструмент для решения кадровых проблем и неограниченные возможности для маневра. Но не для самоуправства - функциональные обязанности каждого прописаны, и оценка труда идет по их выполнению. Работа самого главного врача, например, оценивается по 17 позициям.

Делается попытка учесть и мнение населения - в области введены учетные листки, прозванные в народе «листками счастья»; в них пациент отмечает, удовлетворен ли он тем, как с ним обошелся медперсонал. По заверению исполнительного директора Тюменского ТФОМС Татьяны Чирятьевой, при отрицательной оценке поликлиника не получает денег за этого пациента. В правительстве региона не считают эту технологию совершенной, но за неимением другой продолжают практиковать «листки счастья», уверяя население в необходимости включаться в процесс влияния на качество медицинской помощи. Свое мнение пациенты, кстати, могут высказывать по многоканальному телефону, с помощью СМС и Интернета. Заместитель губернатора Наталья Шевчик подчеркивает, что всё реже сталкивается с тем, что люди не готовы высказаться и вступить в борьбу за свои права.

Говорят участники совещания
Исмагил Низамов, исполнительный директор ФОМС Республики Татарстан:
- Одноканальное финансирование позволяет централизовать средства, обеспечить контроль за их движением и стабилизировать финансирование лечебных учреждений. У нас бюджет здравоохранения складывается из средств трех уровней бюджета: республиканского, местного и средств ОМС. Поскольку учет ведется в одном месте, и мы, и Минздрав республики, и правительство региона знаем весь объем средств. Удобнее такая система и самим больницам - они знают объем средств, которые получат.

Наша система несколько отличается от тюменской. К примеру, мы финансируем все статьи расходов, в том числе содержание лечебных учреждений, кроме приобретения оборудования и налоговых отчислений (в Тюмени капитальный ремонт и услуги ЖКХ оплачиваются не в рамках одноканального финансирования. - О.Ч.). Ввели в одноканаль-ное финансирование все социально значимые направления - психиатрическую помощь, наркологию, ВИЧ/СПИД, туберкулез. Для этого вместе с республиканским Министерством здравоохранения определили тарифы стоимости медицинских услуг по всем нозологиям.

Программа государственных гарантий у нас разделена на две части: первая - 5 статей, финансируемых из средств ОМС, как и полагается по закону, вторая - социальные виды помощи. Местные бюджеты отчисляют средства на счет фонда ОМС. Программа госгарантий в республике формируется на 50% (это 10 млрд руб.) из средств местных бюджетов и на 50% - из средств ОМС.

Единственное неудобство появилось сейчас - в связи с финансово-экономическим кризисом не хватает средств у муниципальных районов. Думаю, у одноканально-го финансирования есть будущее.

Виктор Анохин, исполнительный директор Калининградского ТФОМС:
- Переход на одноканальное финансирование - это, прежде всего, политическое решение. Руководство Калининградской области издало целый комплекс разного рода распоряжений, благодаря чему стало возможно внедрение нового принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений. Без таких решений ни один ТФОМС революций не сделает.

Оценивая интересы пациента и лечебного учреждения, мы обнаружили их несовпадение. Пациент заинтересован в сохранении здоровья, а система здравоохранения -в увеличении числа больных. Ведь чем больше обращений к доктору, тем больше средств получало ЛПУ. Надо было что-то с этим делать. В Калининградской области внедрено одноканальное подушевое финансирование с полным фондо-держанием первичного звена здравоохранения: за медицинскую помощь, в том числе за консультации, госпитализацию, рассчитывается первичное звено здравоохранения, которое и является фондодержателем. Деньги от ОМС и фондодержателей проходят через страховые медицинские организации, которые выполняют роль оператора.

Мы шли к этому долго, начинали эксперимент с одного амбула-торно-поликлинического учреждения. Оно стало работать как-то энергичнее, получило достаточный доход и возможность денежного стимулирования специалистов. В один из моментов к новому механизму захотели подключиться сразу несколько ЛПУ. Последним одноканальное финансирование было внедрено в самом Калининграде.

Госпитализация в нашем случае идет по направлению фондодержателя. По каждому случаю «появления» пациента на больничной койке без направления первичного звена фондодержатель проводит экспертизу, ведь ему платить за лечение человека. Поскольку при этом есть опасность в ограничении госпитализации, мы предусмотрительно ввели штрафные санкции за позднюю госпитализацию. К примеру, поступление в стационар запущенного онкологического или туберкулезного больного будет «стоить» первичному звену 50 подушевых нормативов.

Особое внимание потребовала от нас экспертиза качества медицинской помощи, ее стали проводить и в отношении амбулаторно-поликлинической помощи, чего не было раньше. В 2008 г. было проведено почти 48 тыс. экспертиз, около 40% - по медицинским услугам стационаров, остальные - по медпомощи в первичном звене.

Анализируя итоги преобразований, мы обнаружили сближение мотиваций ЛПУ и пациента: медицинское учреждение тоже стало ориентироваться на сохранение здоровья населения.

Деньги идут за пациентом
Пройдя два этапа внедрения одноканального финансирования, Тюменская область готовится перейти к третьему, для которого характерно сочетание различных вариантов оплаты медицинской помощи. Преимущество останется за законченным случаем лечения. Оплата «за посещение» будет при визите с целью консультации. Подушевое нормативное финансирование ляжет в основу оплаты профилактических мероприятий.

Схему одноканального финансирования применяют в нескольких российских регионах. Объясняя, почему совещание решено было провести в Тюмени, председатель Федерального фонда ОМС Андрей Юрин сказал, что этой области удалось, с одной стороны, улучшить качество и доступность медицинской помощи, с другой - повысить уровень оплаты труда медицинских работников.

- Реальность такова: одной ногой мы стоим в бюджетном здравоохранении, другой - в системе медицинского страхования, - отметил Андрей Юрин. - В таких условиях создать конкурентную среду, при которой повышается качество медицинских услуг и расширяется выбор у пациента, невозможно. При одноканальном финансировании уже есть интерес со стороны лечебно-профилактических учреждений к программе ОМС, первыми «проситься» выполнять госзаказ стали стоматологические учреждения - наши пионеры по работе в рыночных условиях. Если деньги идут за пациентом, как при одноканальном финансировании, то работа с ним не в тягость, а в радость. За одноканальным финансированием, по нашему мнению, будущее, на эту систему расчетов должны перейти все регионы.

Ольга ЧУХАЧЁВА.
Тюмень.