От Айовы до Ярославля

Косолапость - это тяжелый и самый распространенный врожденный порок в ортопедической практике. Она дает 35,8% всех врожденных заболеваний нижних конечностей. Традиционное лечение косолапости основано на поэтапном гипсовании в течение 6 месяцев. Если при легкой степени косолапости ребенка обычно удается поставить на ноги с помощью консервативного лечения, то при выраженной деформации стопы (а она встречается очень часто) приходится прибегать к хирургическому вмешательству, после которого еще на 6 месяцев накладывается гипс. Хотя стопы после хирургического вмешательства обычно выглядят лучше, через несколько лет появляется боль и тугоподвижность в стопах, и человек может стать инвалидом. Но в последние годы в России появилась альтернативная технология лечения косолапости, позволяющая избежать больших операций. Это метод Понсети, давно показавший свою эффективность за рубежом и наконец дошедший до нас.
 
Сущность метода

Метод был разработан американским ортопедом Игнатио Понсети (Айова, США) еще в середине пришлого века. Неудовлетворительные результаты лечения косолапости у детей привели его к мысли о разработке новой техники гипсования, при которой используется эластичность мягких тканей новорожденного. Он показал, что связки ребенка могут быть максимально растянуты в необходимом направлении без причинения боли. Меняются повязки 1 раз в 5-7 дней.

Гипсование можно начинать сразу после заживления пупочной ранки ребенка с исправления полой (кавусной) стопы. Затем исправляются варус, инверсия и аддукция (подтянутая кверху область пятки) одновременно, потому что суставы предплюсны тесно взаимосвязаны и могут быть исправлены только в комплексе. Гипсовые повязки накладываются с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра, их смена с постепенным исправлением стопы происходит через 7 дней. Как правило, для полной коррекции деформации стопы необходимо 4-6 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением патологической анатомии. Таким образом, этапное гипсование занимает от 4 до 6 недель в зависимости от ригидности косолапости. Все компоненты деформации можно скорректировать этапным гипсованием, кроме эквинусной установки стопы (ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе). Для ее устранения выполняется полная чрескожная ахиллотомия. В возрасте до года данная манипуляция возможна под местной анестезией. После пересечения ахиллова сухожилия становится возможной коррекция эквинуса, и тогда накладывается последний гипс с полной коррекцией всех элементов деформации. Его снимают через 3-4 недели после ахиллотомии в зависимости от возраста ребенка.

Принципиальное отличие метода - это другие точки давления и фиксации при выведении стопы, основанные на новом понимании ее биомеханики, а также поэтапное устранение компонентов деформации (кавус, приведение, супинация, эквинус). При этом основными точками опоры являются головка таранной кости и головка первой плюсневой кости. По мере выведения стопа поворачивается кнаружи вокруг таранной кости, происходит вправление подвывиха в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах. Коррекция варусного положения пяточной кости не требует специальных манипуляций и наступает самостоятельно при полной коррекции в суставе Шопара. Иными словами, пятка становится в нормальное положение.

Лишь 1-2% случаев врожденной косолапости не поддаются лечению методом Понсети, использование которого, помимо гипсования, предполагает подкожное пересечение ахиллова сухожилия. Безусловно, это тоже операция, но она выполняется в течение 2-3 минут, и ее нельзя сравнить с традиционным вмешательством, при котором перебираются все кости заднего и среднего отделов стопы, пересекаются скальпелем мягкие ткани в течение 1,5-2 часов под наркозом, остаются грубейшие рубцы, которые могут быть болезненными в течение многих лет.

По окончании гипсования ребенок должен носить фиксатор, предусматривающий положение стоп с разворотом на 750 для откорректированной стопы и 450 для здоровой.
 
Фиксатор представляет собой шину с прикрепленными ботиночками (брейсы), это неотъемлемая часть лечения косолапости, при этом важен режим их ношения. Первые 3 месяца после окончания гипсования ребенок должен носить фиксатор 23 часа в сутки, затем время сокращается до 14-16 часов в сутки и позже только на ночной сон. Брейсы должны применяться до достижения ребенком возраста 3-4 лет.

Как говорит сам Понсети, 50 лет назад он решил для себя, как надо правильно выводить стопы. И сегодня ни один другой способ лечения косолапости не дает такой впечатляющей эффективности за столь короткие сроки.

Альтернатива большим операциям

В Россию этот метод пришел с большим опозданием, лишь в 2002 г. Пионером его в нашей стране был врач Владимирской областной детской больницы Гурам Чочи-ев, который прошел обучение в клинике Понсети в штате Айова. Но по-настоящему эта технология стала развиваться у нас лишь 3 года назад. Так получилось, что центром ее распространения по стране стал Ярославль, где работает ведущий российский «понсетист» - молодой детский ортопед Максим Вавилов, врач отделения травматологии и ортопедии Ярославской областной детской клинической больницы, кандидат медицинских наук. В его активе - 308 стоп, полностью исправленных по Понсети.

В 2001 г. Вавилов окончил Ярославскую государственную медицинскую академию, затем ординатуру по травматологии и ортопедии под руководством профессора В.В.Ключевского. Клинический интерес - врожденная и приобретенная патология стопы и коленного сустава. Прошел курс артроскопической хирургии на базе Московской городской детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова (2004 г.), обучение в региональном госпитале Айовы (2006 г.), сертификационный цикл обучения детской травматологии и ортопедии в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И.Турнера (2008 г.).

О методе Понсети Максим Александрович узнал из Интернета. В то время он готовился к защите кандидатской диссертации по теме «Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей» под руководством заведующего кафедрой детской хирургии ЯГМА профессора В.Ф.Бландинского. Материалом для нее послужили результаты лечения 127 детей в возрасте от 5 месяцев до 14 лет, оперированных по поводу тяжелой врожденной косолапости. Оперировали их по традиционной для нашей страны методике, предложенной патриархом отечественной детской ортопедии Т.С.Зацепиным, и новой методике американского хирурга Н.Кэрролл. Принципиальная разница между этими операциями - в объеме пересекаемых тканей, который определялся выраженностью деформации. Вавилов показал, что операции по Кэрролл давали лучшие результаты по сравнению с традиционными. Но...

- Чем больше мы наблюдали за отдаленными последствиями операций, тем больше приходили к выводу, что даже современные методики оперативного лечения косолапости помогают далеко не всегда, - говорит Максим Александрович. - Вроде бы   первоначальные результаты хорошие, стопы выправлялись. Но если при операциях по Зацепину было много рецидивов (до 40%), то более радикальные вмешательства по Кэрролл часто приводили к гиперкоррекции - в 15-20% случаев стопы становились плосковальгусными.

По своей личной инициативе и при содействии руководства Ярославской областной детской клинической больницы (главный врач - Т.Н.Нечаева), Максим Вавилов в течение 1,5 месяцев осваивал метод Понсети в клинике его основоположника в штате Айова. Его поразила та степень коррекции стопы, которую дает метод Понсети. Когда Вавилов первый раз докладывал об этом на конференции, у коллег преобладала скептическая реакция. Наших ортопедов, впервые столкнувшихся с результатами гипсования по Понсети, приходится долго убеждать в том, что 95-98% вылеченных с его помощью тяжелых случаев косолапости - это реальность.

В конференциях по лечению косолапости, где обучают методу Понсети, участвуют, как правило, «вдосталь наоперировавшиеся» врачи. Один из патриархов метода, доктор Ш.Пирани из Канады, который участвовал в последней конференции по методу Понсети в Ярославле, сказал: «Я долго шел к этому методу, сделав 2 тыс. операций при косолапости, и теперь понимаю все его преимущества». Ключевое слово здесь - «долго». Дело в том, что ортопедия - это консервативная отрасль, и устоявшийся метод поменять на новый, более эффективный, крайне непросто. Достаточно вспомнить, с какими муками внедрялись в нашей стране аппараты Илизарова. А детская ортопедия консервативна вдвойне. Ведь чтобы по-настоящему оценить результат, нужно подождать лет 15-20, пока ребенок вырастет, окончит школу, вуз, начнет трудиться. Мало убедиться в улучшении формы и функции стопы, необходимы годы наблюдений, чтобы получить ответы на важнейшие вопросы - есть ли у пациента боли и тугоподвижность стоп, каково состояние оперированных суставов и таранной кости? Отдаленные наблюдения приводят к однозначному выводу - все большие хирургические вмешательства на стопе надо сводить к минимуму.

Важная составляющая метода - профилактика рецидивов. В ее основе лежат применение брейсов и повторное гипсование. А традиционный подход, применяющийся в наших клиниках в течение десятилетий, основан на массаже, физиотерапии, лечебной физкультуре, ношении ортопедической обуви, электростимуляции...