Все кадры в гости к нам?

Мы уже не гордимся, как балетом, отечественным здравоохранением, хотя было время, когда советская медицина, по нашему убеждению, являлась лучшей в мире. Когда рухнул железный занавес, мы быстро расстались со многими советскими стереотипами и благодаря этому серьезно задумались о необходимости реформ, особенно здравоохранения.

Прощайте, иллюзии

Советская система охраны здоровья нынче смотрится, словно медицина тифозных бараков, хотя по сей день главным образом обслуживает население именно такая. Народ от нее безоговорочно отвернулся, зато по-прежнему считает, будто наши врачи сами по себе на высоте. Кабы платили им больше, снизили нагрузку, оснастили аппаратурой, они бы, дескать, заткнули зарубежных коллег за пояс. Друзья, не верьте!

Нынешняя система подготовки врача - это фабрика докторов полувековой давности. Не случайно же Интернет предлагает врачебные дипломы за 200 долл.: расчетливые дельцы на такое не отважились, скажем, с пилотами. Не сомневаюсь, если их услугами воспользуется фельдшер или медсестра с достаточным опытом работы, подвох никто в нашей поликлинике или в рядовом стационере не заметит.

Впрочем, объективные причины для гордости наших врачей были. Поголовно все доктора, побывавшие в советские времена в африканских или азиатских госпиталях, в один голос смеялись над коллегами из западных стран. Действительно, те гляделись неумехами на фоне наших универсалов. Однако это арифметика. А математика состоит в том, что за рубеж СССР направлял своих самых опытных, проверенных врачей, часто уровня завотделениями. Запад же посылал волонтеров-неудачников или молодых врачей, которые не столько стремились врачевать аборигенов, сколько набить руку на пациентах, к которым дома их не подпускали.

Тяжело в учении - легко в клинике

Путь получения медицинского образования в США считается крайне изнурительным. Многочисленные критики из числа самых больших медицинских авторитетов вообще называют ее «антисистемой». Судите сами. Чтобы начать практическую профессиональную деятельность в базовых разделах американской медицины, нужно после завершения 12-летнего среднего образования потратить еще 11 лет: 4 года в колледже или в университете, чтобы стать бакалавром по физике, химии или биологии, 4 года - в медицинской школе. И после сдачи экзаменов, которые считаются самыми трудными в США, выпускник получает степень доктора медицины - MD. Затем 3 года в резидентуре, которая завершается выдачей лицензии на право работы интернистом, семейным врачом или психотерапевтом. А чтобы стать узким специалистом - хирургом, онкологом, гинекологом, нужно пройти еще специализированное усовершенствование, так называемый «феллоушип», которое длится еще 3 года, а по некоторым профессиям - даже до 5 лет. То есть всего не менее 14. Причем обучение в колледже и медицинской школе платное. Большинство студентов вынуждены брать многотысячные кредиты, за которые расплачиваются потом долгие годы. Только резиденты и усовершенствующиеся в рамках «феллоушип» получают заработную плату, хотя и невысокую.
 
Самым трудным этапом образования является резидентура. По нагрузке физической и психической, которая ложится на американского резидента, ее можно сравнить только с подготовкой космонавтов. Критики считают, что имеет место явный перебор нагрузок, одинаково опасный и для резидентов, и для больных. Но пока это так.

Теперь в пору порассуждать о больших гонорарах западных врачей и мизерной зарплате врачей отечественных, но это тема другого разговора, возможно об эффективной системе медицинского страхования. Однако я - о подготовке врачей в России.

Наш ответ

Российский студент тоже загружен, но все-таки не до такой степени. И ординатор тоже, можно сказать, готовится лететь в космос. Но именно в этом, по-моему, ощутимая разница между специалистами в России и Америке. И в их гонорарах. Ознакомившись с этими соображениями, недавний ректор Российского государственного медицинского университета (2-го Меда) Владимир Ярыгин сказал так:

- Наверное, в любой профессии личный опыт имеет значение, и немалое. Но личный опыт врача - это вещь в большой степени определяющая. Можно о многом прочитать, многое посмотреть из-за плеча старшего товарища, но необходимо приобрести личный опыт в своей врачебной специальности.

Теперь некие сравнения. Жизнь медицинского народа на стадии приобретения диплома и далее у нас в России тоже нелегкая. Недаром медицина является единственной областью, где для получения высшего образования нужно учиться 6 лет. Далее. Количество дисциплин в учебном плане на эти 6 лет - около 50. Это примерно в 2 раза больше, чем другой профессии. Следовательно, здесь объективно жизнь требует больших нагрузок и по времени в целом, и по наполнению каждого часа.

Исключительно желаемо для молодых людей, студентов старших курсов, если они уже определили свой профессиональный выбор, для ординаторов - это дежурить. Потому что как раз по дежурству молодым людям удается делать практически всё, выполнять ту самую «черновую», или, лучше сказать - повседневную работу. Это хирургия в реальном масштабе времени, не плановая хирургия, когда приходит мэтр, больного готовят. И то и другое необходимо, и то и другое совершенно понятно. Но именно в формате резидентуры или нашей ординатуры и приобретается тот необходимый стартовый личный опыт.

Что касается перехода от медицины «повседневной» к медицине высоких технологий, узкоспециализированной медицине, то здесь тоже все понятно. Потому что и то и другое необходимо. Я в свое время нарисовал такую схему: первичная (как официально это называлось) медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская помощь высоких технологий. Специализированную медицинскую помощь все равно никуда не денешь: грыжесечение, аппендэктомии - это реальная жизнь в большом числе случаев. А вместе с тем она не решает всех задач, потому что есть состояния, которые требуют действительно специальных высоких технологий. Медицина высоких технологий - и диагностических, и лечебных - очень дорожает. А качественная первичная медико-санитарная помощь ее удешевляет, и без потерь качества, без потерь в части здоровья. Теперь в отношении структуры высшего медицинского образования в США и у нас, в России. Конечно, можно следовать этой схеме: сначала базовый 4-летний курс в колледже (и тут нет проблем с получением сертификата бакалавра), потом медицинская школа. В принципе, у нас то же самое. Первые два года из шести - это базовое, я бы даже сказал, не медицинское, а именно базовое естественнонаучное образование. Третий год - это введение в медицину: патологическая анатомия, фармакология, общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней. А дальше уже, оставшиеся три года - клинические дисциплины.

Возникает вопрос: хватает ли двух лет вместо четырех для того, чтобы получать желаемый и качественный результат? Если средняя образовательная школа работает нормально, а следовательно качественно, то хватает.

*   *   *

Мнение Владимира Никитовича ценно не только по своей сути, но и тем, что нынче оно, как бы то ни было, выражает позицию всего ректората наших медвузов. То есть опять-таки выходит, что в области балета и медицинского образования мы впереди планеты всей.

К сожалению или к радости, так не считал реформатор нашего здравоохранения Михаил Зурабов.

Деньги на ветер

Бывший глава Минздравсоц-развития Михаил Зурабов готов был пойти на беспрецедентные меры в случае, если его реформаторские порывы не будут должным образом поддержаны медицинской общественностью. Решать кадровые проблемы строящихся центров оказания высокотехнологичной помощи он собирался самым радикальным образом, в том числе приглашая специалистов из-за рубежа.

Министр не исключал возможности найма иностранных - немецких, австрийских, голландских - хирургических бригад для работы в самых важных направлениях, таких, например, как сосудистая хирургия. «К нам со всего мира готовы приехать врачи, и мы готовы их принять, учитывая, что нормальная зарплата врача для Европы 6-7 тыс. евро», - заявил г-н Зурабов на брифинге перед заседанием Госсовета, где обсуждалась реализация национальных проектов.

Такое заявление можно считать не только обещанием повышения зарплат в отрасли, но и камнем в огород оппонентов министра из Российской академии медицинских наук, считающих пустой тратой средств строительство в провинции клиник для проведения сложнейших операций.

В целом же нехватку кадров и низкий уровень подготовки медиков Михаил Зурабов считал реальной угрозой, которая способна сильно затруднить реализацию Национального проекта «Здоровье» и ряда других начинаний правительства, направленных на снижение смертности в стране.

- Без кадров начинать широкомасштабную реформу здравоохранения бессмысленно, - подчеркнул он, дав при этом понять, что больше не верит в миф о возможностях российской медицины, выжившей в условиях хронического дефицита 90-х.

Слабое, но утешение

В США по вине врачей ежегодно страдает не менее миллиона пациентов, причем для 120-150 тыс. ошибки врачей заканчиваются фатально. Названная цифра в 3 раза превышает число людей, гибнущих в автомобильных авариях. Причем официальные жалобы поступают от 5, максимум 10% пострадавших. До суда же дело доходит в 2-5% случаев.

Самый высокий показатель медицинских ошибок (48%) так или иначе связан с работой хирургов. Их диапазон весьма широк - от забытых в брюшной полости инструментов до ошибочного удаления здоровых органов вместо больных. За хирургическими ошибками по степени распространенности следует неправильная дозировка лекарств (19,4%). Примерно с той же частотой пациенты умирают от неоказанной вовремя медицинской помощи.
 
Так называемые технические ошибки (сбой работы аппаратуры во время операции, невыполнение гигиенических требований в операционной) составляют около 10% в общем числе медицинских ошибок.

По словам Бернарда Белла из клиники Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, «ежедневно в клиниках США врачи убивают пациентов». Это, считает Белл, - обратная сторона мифа о лучшей в мире медицинской системе: американская медицина действительно очень технологичная, практически неподконтрольна извне, а врачи и чиновники никогда не выносят сор из избы.

По его мнению, есть и другой аспект проблемы, а именно: традиционная гордость американцев за своих «лучших в мире врачей». Вера в безупречного доктора так сильна, что, даже выйдя из больницы искалеченными, многие пациенты и не помышляют, что их недуг - результат неправильного лечения.

Поднятые Беллом и другими медиками вопросы не могла оставить без внимания Американская медицинская ассоциация. Сгоряча обвинив группу исследователей в пристрастности и нарушении профессиональной этики, позднее американские чиновники вынуждены были признать существование проблемы и даже объявили национальную программу по предотвращению медицинских ошибок.

Что касается практикующих врачей, то, по их мнению, для снижения процента медицинских ошибок необходимо обеспечить большую информационную открытость деятельности клиник, а также выработать страховую систему защиты пациентов от недобросовестности врачей.

Юрий БЛИЕВ, обозреватель «МГ».