У Финского залива

Вся власть Совету!

Школа началась с отчетов главных специалистов о работе в 2011    г. неврологической службы С.-Петербурга, СЗФО и Ленинградской области. В частности, в области трудится 142 невролога, имеется 620 неврологических коек и 210 коек для восстановительного лечения. Планируется создание межрайонных неврологических, нейротравматологических и реабилитационных отделений, а также развитие дневных стационаров.

В прошлом году в Ленинградской области было госпитализировано 7448 больных с инсультами. Сосудистые заболевания нервной системы были доминирующей темой нынешней школы. Состоянию медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в С.-Петербурге был посвящен доклад профессора Виктора Сорокоумова (С.-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова). По данным службы скорой помощи, предполагаемая заболеваемость ОНМК составляет 4,5 случая на тысячу населения. Ежедневно в С.-Петербурге фиксируется от 40 до 65 случаев всех форм ОНМК, то есть около 20 тыс. заболевших в год. Если предположить, что каждый четвертый инсульт лечится на дому, то эта цифра увеличится до 25 тыс. Система оказания помощи при инсультах в С.-Петербурге включает:

РСЦ были созданы в соответствии с приказом Минздрав-соцразвития России № 389н от 06.07.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», согласно которым один 30-коечный центр должен обслуживать 200 тыс. взрослого населения. На сегодняшний день в городе имеется 6 РСЦ, а общее число инсультных коек там составляет 331. Однако лишь пятая часть инсультных больных госпитализируется на эти койки. С 2011 г. С.-Петербург первым из мегаполисов вошел в Федеральную программу оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. К концу 2012    г. вся помощь больным с инсультом должна будет оказываться в РСЦ в соответствии с вышеупомянутым приказом.

«Стационарная реабилитация – это дренажная система для отделений острого инсульта», – подчеркнул профессор Сорокоумов. К сожалению, возможности перевода больных в реабилитационные стационары ограничены, поскольку там много коек занято больными с диагнозом «хроническое нарушение мозгового кровообращения», которые могли бы лечиться амбулаторно.

Амбулаторная помощь после ОНМК не развита, а в санатории направляют только работающих. В результате отмечаются недостаточная преемственность лечения, слабый контроль вторичной профилактики и невозможность обеспечить продолженную реабилитацию с помощью междисциплинарных бригад (МДБ) для всех больных.

В заключение своего выступления профессор Сорокоумов рассказал о созданном в С.-Петербурге городском совете по инсультам, перед которым стоят следующие задачи:

Чем лечить инсульты?

Современным подходам к терапии ишемического инсульта было посвящено несколько докладов, среди которых следует отметить выступление кандидата медицинских наук Николая Шамалова (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва). Подчеркнув обязательность госпитализации всех больных инсультом в сосудистые отделения в кратчайшие сроки, докладчик остановился на двух основных подходах к терапии ишемического инсульта – ре-перфузии и цитопротекции. При ишемическом инсульте системный (внутривенный) тромболизис с помощью альтеплазы является пока единственным методом лечения с доказанной эффективностью. К сожалению, частота применения тромболизиса в России составляет всего 2,2%, поскольку большинство больных госпитализируются за пределами терапевтического окна (которое составляет не более 4,5 часа от начала инсульта). Этих ограничений нет у так называемых цитопротективных препаратов (Н.Шамалов предпочитает употреблять термин «цитопротекция» вместо привычного «нейропротекция», поскольку препараты данной группы действуют не только на нейроны, но и на глиальные клетки и клетки эндотелия мозговых сосудов). Возможно, их раннее назначение будет способствовать удлинению терапевтического окна при тромболизисе.

Как известно из экспериментальных исследований, цитопротекторы обладают мультимодальным эффектом – улучшают и усиливают энергетический обмен, повышают устойчивость мозговых клеток к гипоксии, облегчают передачу нервных импульсов, улучшают метаболические процессы и т.д. Однако при проведении рандомизированных клинических испытаний (РКИ) не удавалось доказать их эффективность.

С докладом о проблемах цитопротекции при инсульте выступила профессор Елена Мельникова (СПбГМУ).

Тромбозы венозных синусов

Рассматривались также вопросы клиники, диагностики и комплексного лечения нарушений венозного мозгового кровообращения. Неврологи (а также нейрохирурги и акушеры-гинекологи) плохо знают тактику ведения больных с тромбозом венозных синусов (ТВС). Как отметила в своем докладе профессор Наталья Шулешова (СПбГМУ), данная патология встречается в тысячу раз реже, чем тромбоз артериальных сосудов (3-4 случая на миллион жителей в год). Страдают преимущественно женщины детородного возраста. Этиология ТВС разнообразна: аутоиммунные и гормональные нарушения (особенно связанные с приемом пероральных контрацептивов и беременностью), инфекции, операции, коагулопатии и т.д. Примерно в каждом пятом случае причину ТВС установить не удается (идиопатические ТВС). Различают острый (до 2 недель), подострый (2-4 недели) и хронический (более 4 недель) ТВС. Клинически ТВС характеризуется симптомами внутричерепной гипертензии (ВЧГ) – сильной головной болью, тошнотой и рвотой, отеком дисков зрительных нервов. При развитии венозного инфаркта появляются нарушения сознания и очаговые симптомы (парезы, судороги). В подавляющем большинстве случаев ТВС обнаруживается повышение ликворного и внутрисинусного давления, упругости мозга, сопротивления резорбции ликвора. Выявление признаков нарушения венозного оттока при визуальных методах исследования (МРТ, МРТ-АГ и КТГ-АГ) позволяет установить диагноз в 98% случаев. Лечение ТВС направлено на реканализацию тромбированного синуса, регуляцию состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови и устранение синдрома ВЧГ. При остром ТВС показан эндоваскулярный локальный тромболизис с последующим переходом на антикоагулянтную терапию. Под контролем коагулограммы назначается гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10-14 дней, затем непрямые антикоагулянты: клексан, плавикс или варфарин (10 мг в день в течение 6-12 месяцев под контролем МНО). При наличии выраженного синдрома ВЧГ показано снижение уровня ликворного давления с помощью внутримышечного введения дек-сазона (16-18 мг/сут в течение 3 недель), серийных люмбальных пункций или люмбоперитонеального шунтирования. При наличии очага инфекции проводится антибактериальная терапия. При отсутствии адекватного лечения ТВС развиваются тяжелые последствия – от потери зрения и выраженного неврологического дефицита до летального исхода.

Собака в роли терапевта

Конечно же, помимо сосудистой патологии, на школе рассматривались и другие вопросы – от проблемы боли до инноваций в лечении рассеянного склероза. Особенно хотелось бы отметить выступление доктора ветеринарных наук Марии Мальцевой (С.-Петербург), посвященное возможностям нейрореабилитации с помощью специально подготовленных собак (канис-терапия). Канис-терапия – это разновидность анимал-терапии или психотерапевтического воздействия на человека при помощи животных. Условно она подразделяется на игровую психотерапию, курсовую психотерапию, реабилитацию и ЛФК.

Игровая психотерапия – самый распространенный в России вариант канис-терапии для детей и взрослых, применяемый в социальных домах, интернатах, хосписах и т.п. Групповой сеанс обычно длится от 20 минут до часа. Если собачьи визиты проходят по плану, составленному лечащим врачом, то это уже курсовая психотерапия. «Во время каждого сеанса пациент при помощи собаки решает какую-либо задачу, и задачи каждый раз усложняются. Упражнения, замаскированные игрой с собакой или дополненные ею, доставляют пациенту больше удовольствия, чем обычная лечебная гимнастика», – отмечает М.Мальцева.

Канис-терапия используется также для реабилитации больных с различными неврологическими нарушениями (после инсульта и черепно-мозговой травмы, при рассеянном склерозе, детском церебральном параличе и т.д.). Собака снимает стресс и мотивирует больного к занятиям реабилитацией. По словам Мальцевой, «для обучения пригодны только уравновешенные, доброжелательные животные с высоким уровнем интеллекта, обучаемости и желанием сотрудничать с человеком». Лишь каждая десятая собака успешно проходит тестирование (порода не имеет значения). Затем отобранных животных и их вожатых около года обучают по специальной методике.

В заключение хотелось бы сравнить школу выходного дня с Восточно-Европейской летней школой для молодых неврологов, которая ежегодно проводится профессором Дафином Мурешану в первых числах июля на черноморском курорте в Румынии (см. «МГ» № 61 от 13.08.2010). Эта школа втрое меньше российской по количеству участников, но зато у них есть возможность задавать вопросы докладчикам и участвовать в дискуссиях. Она длится 4 дня, причем каждый день посвящен определенной теме (нейротравма, деменция, инсульт и нейрореабилитация). По окончании школы предлагается пройти тестирование, а затем вручаются дипломы и компакт-диски с записью всех презентаций. Наверное, опыт румынских коллег нам бы стоило перенять.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
доктор медицинских наук,
спец. корр. «МГ».
Зеленогорск – Москва.