Болен человек или нет?

Правильное понимание сущности здоровья и болезни является основополагающим и ведущим принципом в медицине, имеющим не только теоретическое, но и практическое, в том числе социально-экономическое значение. Это позволит отличить норму от патологии, своевременно диагностировать заболевание и делать заключение о необходимости лечения. Таким образом, возникает принципиально важный вопрос: что такое здоровье и что такое болезнь? Казалось бы, всё ясно: здоровье - это отсутствие болезни, а болезнь - это отсутствие или недостаток здоровья. В этом есть определенный логический смысл, но очень примитивный.

Всех надо лечить...

Делалось много попыток дать общее определение понятия «здоровье», но они не увенчались успехом и не получили всеобщего признания. Некоторые авторы и в настоящее время полагают, что здоровье - не чисто медицинский феномен, а расшифровать его под силу философии. Однако философия (в дословном переводе «любовь к мудрости») как наука о всеобщих законах развития вряд ли сможет дать четкие критерии клинического понимания здоровья человека.

Научное определение понятия «здоровье» всё еще находится на том же уровне, о котором писал советский философ Г.Царегородцев в 1979 г.: «Ни общая патология, ни медицина в целом до настоящего времени практически не имеет ни одного определения такого важнейшего социально-биологического состояния человека, каковым является здоровье (кроме определения здоровья, содержащегося в преамбуле Устава ВОЗ)».

С проблемами жить веселее

По определению ВОЗ, «здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». ВОЗ выбрала именно это определение потому, что считает своей конечной целью в глобальном масштабе следовать к идее «здоровье для всех». В настоящее время такое идеальное здоровье соответствует понятию «абсолютное здоровье». Этот термин был рекомендован некоторыми авторами, однако он не используется в медицине, ибо идеально здоровых людей практически не существует.

Естественно, что социальные факторы играют существенную роль в состоянии здоровья, но вряд ли можно считать здоровыми лишь тех, кто материально обеспечен в условиях социального неравенства, а порой нищеты и голода в некоторых регионах мира. Если даже у отдельных категорий людей нет болезней и имеет место полное социальное благополучие, то у них могут быть неразрешимые духовные проблемы. При таком понимании здоровья все мы больны и нуждаемся в лечении, что потребовало бы колоссальных экономических затрат. Возможно, такая ситуация и будет в далеком и необозримом будущем, но только не теперь. К тому же рассматривать здоровье с позиции ВОЗ в настоящее время в определенной степени кощунство - когда ежегодно в мире умирает от голода более миллиона человек.

Рассмотрим кратко определение здоровья в русскоязычных энциклопедических изданиях, чтобы сформулировать наше клиническое понимание здоровья, а затем болезни.

Начиная с 70-х годов прошлого столетия состояние здоровья рассматривалось с позиции определения ВОЗ в полном объеме (Энциклопедический словарь медицинских терминов) или с некоторыми изменениями. В 3-м (последнем) издании Большой советской энциклопедии здоровье определялось как «естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений» (В.Фролов, 1972). В отличие от определения ВОЗ здесь уже нет «состояния полного физического, духовного и социального благополучия», но и такое определение порождало гипердиагностику, так как «какие-либо болезненные состояния» (то есть слабо выраженные и преходящие) могут быть и у здорового человека. К примеру, усталость, легкая слабость после физического труда, умственной работы, недосыпания, замечаний руководителя или учителя в школе, «разборки» в семье, ссоры с соседями и многие другие явления психогенного характера.

Особенно это проявляется в детском возрасте. Многие родители по каждой жалобе ребенка (по каждому «чиху») обращаются к врачу и требуют диагноза, а если опытный врач не находит болезни, то он «плохой». Найдется другой «хороший специалист», который отыщет заболевание типа вегетососудистой дистонии (по современным воззрениям - соматоформной вегетативной дисфункции), дискинезии желчевыводящих путей, кардиопатии, цефалгии и другие подобные состояния. Порой родителям и даже детям удобно и выгодно иметь проблемы. Это позволяет ребенку получать больше внимания от родителей, освобождает от выполнения домашних поручений и старательности в учебе. А если есть заболевание, то необходимо лечение в виде приема различных медикаментов, нередко вызывающих аллергию. При последней назначаются противоаллергические средства. Этот порочный круг порой делает человека истинно больным.

Следовательно, такое определение здоровья не могло быть обоснованным, и появилось важное для клинической медицины понятие «практически здоровый человек». Это видоизменило определение здоровья, и тот же В.Фролов в 3-м (последнем) издании Большой медицинской энциклопедии (1978) пишет о том, что «в самых общих чертах можно определить здоровье индивидуума как естественное состояние организма, характеризующееся его полной уравновешенностью с биосферой и отсутствием выраженных болезненных изменений». Это определение В.Фролова, по нашему мнению, практически правильное или близкое к истине, но нуждается в некоторой коррекции и дополнении. Это не критика автора, а путь нашего подхода к истине. В его определении не совсем понятна сущность и значимость «отсутствия каких-либо выраженных болезненных изменений». С позиции врача они могут быть слабо или умеренно выраженными (значит, здоров), а с позиции пациента - выраженными (значит, больной). Одному из авторов этой статьи (Г.Шанько) по долгу службы приходилось заниматься теоретическими аспектами медицины, будучи председателем Ученого совета Минздрава Республики Беларусь (1998-2002). В этот период ежегодно проводились научно-практические конференции, посвященные Дню медицинской науки, на которых обсуждались такие основные теоретические аспекты, как здоровье и болезнь, патологический процесс и болезнь, органическое и функциональное, психогенное и неврозоподобное, а также кого и что мы лечим – болезнь или больного и др. Выходил научно-практический ежегодник «Теория и практика медицины». Тогда отделом науки (руководитель Н.Доста) и руководством Минздрава было решено дать более конкретное определение здоровья и болезни, понятное практическому врачу и лишенное дискутабельных философских аспектов. При решении этих вопросов мы руководствовались тем, что, хотя здоровье и болезнь (в более широком плане норма и патология) и являются различными и качественно противоположными состояниями, между ними нельзя провести четкую грань. Ранее был даже предложен термин «предболезнь» как состояние организма на грани нормы и патологии, которое может перейти в конкретное заболевание или закончиться нормализацией имевших место расстройств. Этот термин подробно обсуждался в медицинских изданиях, но не получил признания в клинической диагностике.

Существует, по нашему мнению, лишь одно принципиальное различие между здоровьем и болезнью. Для здоровья, даже при наличии легких и умеренно выраженных болезненных изменений, нехарактерно нарушение качества жизни, а при болезни имеет место его ухудшение в различной степени выраженности.

С учетом этих данных мы рассматриваем здоровье как естественное состояние организма, характеризующееся полной уравновешенностью с внешней средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений, ограничивающих свободу жизнедеятельности организма. Это определение практически аналогично определению В.Фролова, имея лишь некоторое дополнение.

Дать определение болезни также непросто - может быть, даже сложнее, чем здоровью. Среди многих и довольно обширных известных определений приведем лишь несколько из них.

В Англо-русском медицинском энциклопедическом словаре (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана) болезнь рассматривается в двух аспектах: 1) прекращение, остановка или нарушение функций тела, систем или органов; 2) патологическое состояние, характеризующееся как минимум двумя из трех критериев: установленный этиологический агент(ы); распознаваемая группа признаков или симптомов; стойкое анатомическое повреждение.

В 3-м издании Большой медицинской энциклопедии Н.Весёлкин (1976), анализируя определения болезни различными авторами, приводит свою формулировку: «болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». Далее автор указывает, что это определение, как и многие другие, может быть использовано лишь в качестве ориентира для научного подхода к проблеме.

Мы рассматриваем болезнь как расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что ограничивает трудоспособность человека, процесс общения и познания, выходит за рамки нормального анатомо-физиологического развития индивидуума и ухудшает качество жизни. Данное определение касается людей различных возрастных групп (кроме старческого возраста): взрослые - работоспособность; дети дошкольного и школьного возраста - процесс общения и познания (в том числе учебы), новорожденные - отсутствие нормальных ответных реакций при обследовании психоневрологического и соматического статуса. Правильное понимание здоровья и болезни является подтверждением единства теории и практики медицины и верности известного выражения, что практика без теории слепа, а теория без практики мертва.

Помнить заповеди Христа

В нашей практической медицине всё еще, к сожалению, имеют место две противоречивые тенденции: с одной стороны, запоздалая диагностика, при которой лечение и реабилитация недостаточно эффективны, и человек может стать инвалидом; с другой стороны, нахождение болезни там, где ее нет, в результате необоснованно проводится лечение, которое также ухудшает качество жизни и нередко переводит здоровых в категорию больных. Ведь до последнего времени имела место ужасающая гипердиагностика патологии нервной системы у новорожденных в виде «перинатальной энцефалопатии». По образному выражению профессора Т.Кагановой («Медицинская газета», № 72 от 26.09.07), шквал этого диагноза «захлестнул педиатрическую службу». Частота такого диагноза в некоторых поликлиниках С.-Петербурга достигала 712 на 1000 детей до года, в то время как, по данным зарубежных авторов, гипоксическо-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8-6 на 1000. Это не что иное, как ужасающая и необоснованная гипердиагностика нашими врачами. Еще несколько лет назад писали в «Медицинской газете» об угрозе демографической безопасности России и ставился вопрос о необходимости «перинатальной революции». А нужны ли нам революции в медицине?

«А так ли больны наши дети?» - ставит вопрос член-корреспондент РАМН А.Румянцев («Медицинская газета», № 44 от 20.06.07) и тут же дает ответ, что многие состояния, которые наблюдаются в развитии ребенка, расцениваются как расстройство здоровья, хотя таковыми не являются. Еще в 1998 г. профессор А.Пальчик писал о том, что у 44,3% здоровых новорожденных первой недели жизни наблюдаются транзиторные (преходящие) неврологические расстройства (адаптационные синдромы), хотя многие врачи их рассматривали как болезнь и проводили лечение. Этим вопросом мы занимались (Г.Шанько, 1990-2007; Е.Улезко - докторская диссертация - 2006) и пришли к аналогичным выводам.

Необходимо отметить еще один факт. XXI век - это век психотравм и депрессии. В этой связи наряду с психотерапевтической направленностью осмотра больных и лечения следует крайне редко или (лучше) не использовать термин «больной». Можно говорить «пациент», а еще лучше называть по имени (детей и подростков) или по имени и отчеству. К тому же при наличии явной болезни человек не всегда является больным. Например, при эпилепсии он больной только во время припадков, в промежутках между ними - во многих случаях обычный здоровый человек, хотя живет с определенными ограничениями. (Но, по существу, мы все живем с определенными ограничениями, четко сформулированными в 10 заповедях Христа!). Да и некоторые известные исторические личности, страдавшие эпилепсией, оставили большое наследие в науке, литературе и искусстве.

По нашему мнению (об этом уже говорят и другие авторы), следовало бы заменить название некоторых видов медицинской документации. Например, вместо «истории болезни» писать «история здоровья». Не нужно нашей терминологией унижать достоинство человека. Мы давно убедились в том, что самым коварным этиологическим фактором многих болезней является психотравма. Постарайтесь ее выявить и дезактуализировать, используя хотя бы элементарные приемы психоанализа.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть большую значимость дифференциации здоровья и болезни, несмотря на отсутствие общепринятых определений этих состояний. Будем рады, если на страницах «Медицинской газеты», которая является трибуной новизны в медицине и своеобразной постоянно дополняемой энциклопедией жизни, здоровья и организации медицинской службы, возникнет дискуссия по этим вопросам. Ибо в споре иногда рождается истина.

Георгий ШАНЬКО,
академик Белорусской
академии медицинских наук,
заслуженный деятель науки,
профессор,
заведующий кафедрой
детской неврологии
Белорусской
медицинской академии
последипломного образования.

Вера ШАНЬКО,
кандидат медицинских наук,
консультант-невролог
Республиканского
научно-практического центра
детской онкогематологии.
Минск.