Здравоохранение Украины жаждет перемен

Украина – вторая по территории страна в Европе, ее население в 2009 г. составляло 46 млн человек. Быстрый переход к рыночной экономике и гиперинфляция вызвали в стране серьезные социально-экономические трудности. В 1991 г. Украина унаследовала громоздкую и высокоцентрализованную систему здравоохранения (по западной терминологии – систему Семашко), которую она не могла содержать по экономическим причинам. В ходе перемен система подверглась значительной децентрализации. Однако в большинстве других аспектов, как утверждают украинские и международные специалисты, система остается в значительной степени не реформированной.



По системе Семашко



После достижения независимости общий уровень состояния здоровья населения Украины снизился. Но с середины 1990-х началось устойчивое его повышение. Стабильно снижались показатели материнской и детской смертности, однако одновременно снижались и показатели рождаемости. В 2006 г. смертность женщин составляла 9,8 на 1 тыс. населения, смертность мужчин – 18,8, а младенческая смертность – 9,6 на 1 тыс. родившихся живыми. Главными причинами смерти являлись сердечно-сосудистые заболевания (более 60% общей смертности), злокачественные новообразования (12%), смертность от внешних причин (9,7%). Ключевыми проблемами здравоохранения также являются инфекционные болезни, поскольку в настоящее время 1,6% населения живут с ВИЧ/СПИДом, а 1,4% страдают туберкулезом.



Серьезной проблемой является финансирование здравоохранения, которое, по европейским стандартам, является низким и с середины 1990 г. почти не возросло как доля валового внутреннего продукта. В 2008 г. доля ВВП, выделяемого на здравоохранение, составила 6,6%, а общие расходы отрасли равнялись 260 долл. на душу населения. Доля общих государственных расходов на здравоохранение в 2007 г. была равна 55,7%, а частных – 42,5%. Большая доля правительственных расходов приходится на стационарную медицинскую помощь и только относительно малая доля (13%) – на амбулаторный сектор.



Большая часть финансирования здравоохранения поступает из общих государственных доходов через налогообложение (налог на добавленную стоимость, подоходные налоги на бизнес, таможенные сборы и акцизы). Личный подоходный налог граждан не является существенным вкладом в общий объем доходов. Частные расходы главным образом составляют платежи из кармана пациентов, которые высоки из-за высоких цен на лекарства, покупаемые пациентами по их полной стоимости. Платежи из кармана пациентов составляют существенную часть полных расходов здравоохранения. Кроме того, в стране существует несколько компаний добровольного медицинского страхования. Местные органы самоуправления сохраняют у себя часть налогов, собранных на их территории. Для увеличения бюджетов местных властей, которые не могут собрать у себя достаточно доходов, существуют межбюджетные трансферты.



Распределения денежных ассигнований производится в строгом соответствии с бюджетными процедурами, как при системе Семашко. Это означает, что величина денежных поступлений зависит от мощности и укомплектованности персоналом медицинских учреждений, а не от объема или качества предоставляемых ими медицинских услуг. Расходы на здравоохранение Украины низкие и, как считают специалисты, не соответствуют конституционным гарантиям неограниченной доступности медицинской помощи.



Медицинская помощь



Официально в здравоохранении Украины действует всесторонний гарантируемый пакет медицинских услуг, предоставляемых бесплатно в учреждениях здравоохранения в рамках конституционного права.



Тем не менее “благотворительные пожертвования” широко взимаются в системе здравоохранения Украины и сегодня. Попытки правительства определить более ограниченный пакет медицинских услуг привели к возложению на медицинские учреждения права определять, какие услуги бесплатные и покрываются из бюджета, а какие являются платными. Это привело к отсутствию прозрачности в системе и увеличению объема неофициальных платежей.



У наших соседей



Как украинские, так и международные эксперты указывают на серьезные недостатки в управлении и планировании здравоохранения Украины. Министерство здравоохранения отвечает за аккредитацию всех медицинских учреждений независимо от форм собственности, но эта аккредитация, скорее, является формальностью, чем инструментом повышения качества услуг. Продолжающиеся усилия по стандартизации путем разработки и внедрения клинических руководящих принципов и протоколов, однако, не основаны на принципах доказательности и проверке их эффективности. Правда, с 2007 г. повышению качества медицинской помощи стало уделяться больше внимания – в Минздраве появился отдел оценки качества услуг здравоохранения.



Медицинские учреждения принадлежат местным властям, а не Министерству здравоохранения, управление системой децентрализовано, и это препятствует выполнению планов, разработанных на национальном уровне. Центрального агентства по планированию здравоохранения в стране не существует. Начиная с советских времен, подходы к планированию развития сети остались почти неизменными. Существующие в настоящее время механизмы не работают на медицинские потребности населения и не учитывают региональные характеристики предоставления медицинской помощи. Нет также стимулов для рационального использования ресурсов или контроля расходов медицинских учреждений.



Отсутствие систематических сведений об условиях работы учреждений здравоохранения и минимальное финансирование капитальных затрат в государственной системе здравоохранения – две главные причины отсутствия перспективного планирования развития медицинской сети (строительство, реконструкция медицинских учреждений). Также система здравоохранения Украины последовательно сталкивается с серьезными трудностями в деле поставок и обслуживания существующего медицинского оборудования.



Кадры



По данным Государственного статистического комитета Украины, в 2008 г. в здравоохранении работали 220 тыс. врачей, или 4,8 врачей на 1 тыс. населения, в системе Минздрава – 4,3.

По данным статистики, с 1990 г. постепенно увеличивалось число медицинских работников на душу населения. Но это не свидетельствует о фактическом росте численности медицинского персонала, поскольку снижается общая численность населения и уменьшается абсолютное число врачей. В стране отмечается быстрое постарение имеющихся медицинских кадров, а молодые дипломированные специалисты стремятся работать вне государственной системы здравоохранения или ищут возможности работы за границей. Острая нехватка ключевого медперсонала наблюдается в сельских районах и в секторе первичной медицинской помощи, где имеется высокая текучесть кадров. Из-за низкой заработной платы и низкого статуса, а также из-за ограниченных возможностей профессионального роста значительно упало число медсестер.



В организации амбулаторной медицинской помощи также произошли перемены. Традиционно первичная медицинская помощь предоставлялась в рамках интегрированной системы участковыми терапевтами и педиатрами государственных поликлиник и амбулаторий. В 2000 г. начался переход к новой модели первичной помощи, который базируется на принципах семейной медицины. Семейные врачи (врачи общей практики) составляют треть (32,9%) всех врачей первичной помощи. Они работают в поликлиниках семейной медицины или в соответствующих отделах поликлиники. Подавляющее большинство учреждений семейной медицины и общей практики расположено в сельской местности (70%).



Система больничной помощи – это прежняя иерархическая система, состоящая из трех уровней. Первый, самый низкий уровень – сельские больницы, предоставляющие основные услуги больничной помощи. Второй уровень является основой всей системы. Стационарная помощь оказывается в центральных районных и муниципальных многопрофильных больницах, а также в детских больницах, специализированных клиниках (диспансерах) и специализированных больницах, которые расположены и управляются на этом организационном уровне. Третий уровень – это уровень региональной и межрегиональной специализации, обеспечивается региональными больницами, диагностическими центрами и специализированными клиниками, специализированными клиническими и диагностическими центрами национальных научно-исследовательских институтов Министерства здравоохранения и Национальной академии медицинских наук. Они предназначены для оказания высокоспециализированной медицинской помощи пациентам с наиболее серьезными и сложными состояниями. В 2008 г. в Украине было 440 тыс. больничных коек, из которых 92,3% были в системе здравоохранения. Общее число больничных коек в 2008 г. составило 9,5 на 1 тыс. населения.



Реформы назрели



Население Украины не удовлетворено состоянием здравоохранения, и необходимость его реформ признается всеми.



Некоторые преобразования в здравоохранении Украины были проведены, однако большинство из них ориентировались не на удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи, а на решение собственных проблем здравоохранения. Часто некоторые медицинские услуги делались платными для того, чтобы мобилизовать дополнительные ресурсы: так, были разрешены благотворительные платежи и пожертвования. Как уже отмечалось, появились «больничные кассы» и компании добровольного медицинского страхования. Численность больничных коек была сокращена на одну треть.



Одновременно с этим был заложен юридический базис и приняты меры, направленные на институциональные реформы сектора здравоохранения (начиная с преобразования первичной помощи в систему семейной медицины / общей врачебной практики - вместо существующей ориентированной на стационарную помощь системы медицинского обслуживания). Ряд решений были также направлены на установление определенных гарантий качества медобслуживания (лицензирование медицинской практики, аккредитация медицинских учреждений, стандартизация клинической практики).



Однако, как указывают специалисты, трудно назвать мероприятия, предпринятые в украинском здравоохранении, реформами, поскольку они были притчей во языцех из-за медленного их проведения и непоследовательности.



По мнению специалистов, досконально изучивших состояние здравоохранения Украины, главными причинами этого являются:



. отсутствие четко сформулированных целей реформ (как в качественном, так и в количественном отношении);

. отсутствие ясной стратегии проведения, постоянные пересмотры и медленное проведение реформ;

. отсутствие внятной политики по обеспечению выполнения принятых решений и игнорирование с научной точки зрения доказуемого или оцененного опыта, подходов, форм и методов реформ;

. влияние различных лоббистских групп на принятие решений.



Анализируя причины отсутствия успехов в проведении реформ здравоохранения, правительство пришло к выводу, что для обеспечения равноправного доступа к медицинской помощи, повышения эффективности системы здравоохранения и улучшения ее воздействия на здоровье населения необходимо преобразовать все учреждения системы финансирования, то есть полностью заменить советскую модель Семашко моделью, которая соответствует новым социальным условиям.



Приняв в 2007 г. государственный план развития здравоохранения, правительство попыталось провести системную реформу и двигаться к модели здравоохранения, которая ориентирована на удовлетворение потребностей населения в доступной медицинской помощи приемлемого качества. Однако политическая неустойчивость в стране из-за смены правительства и постоянный парламентский кризис препятствовали принятию законодательных актов, необходимых для осуществления предлагаемых реформ здравоохранения.



Тем не менее попытки пересмотреть установленный курс развития системы здравоохранения были возобновлены. Последовательно, хотя и очень медленно, осуществляется стратегическое направление государственного плана по формированию системы контроля качества и управления медицинским обслуживанием. Были разработаны, утверждены и будут внедрены стандартизированный метод развития клинического управления, медицинские и клинические протоколы на основе принципов доказательной медицины и программа стандартизации медицинских услуг, а также механизмы контроля качества и управления медицинскими службами. Минздравом подготовлен приказ по улучшению системы медицинского обслуживания населения Украины во время кризиса, который был одобрен парламентом. Цель состоит в том, чтобы минимизировать последствия ограничения доступа к медицинской помощи в период кризиса, прежде всего для самых бедных слоев населения, и создать условия для повышения эффективности системы здравоохранения в пределах резко ограниченного бюджета. Ведущая роль в этом приказе отведена мерам по повышению структурной эффективности здравоохранения, в особенности интенсификации реформ первичной и вторичной помощи.



Однако на пути реформ остаются серьезные внутренние барьеры: из всех причастных к здравоохранению сторон большинство заинтересованы в сохранении статус-кво, а не в проведении реформ. Для фактического проведения реформы здравоохранения требуется сильная политическая воля. Комитет по экономическим реформам в июне 2010 г. возложил большие надежды на программу экономических реформ в период 2010-2014 гг., что обещает конкретное финансирование реформ здравоохранения.


Александр ЛАЗАРЕНКО, кандидат медицинских наук.