В медицине не может быть высокого и низкого

Недавняя история: в крупном городе практически одна за другой погибли две женщины вследствие беременности и родов. Полетели головы главных специалистов, хотя вина в общем-то лежит на лечащих врачах, тех, кто вел роды. Именно они недосмотрели, недооценили, не приняли адекватных мер.

Причиной тому не только халатность, но и недостаток знаний. Факт печальный, настораживающий, но надо признать, не такой уж редкий. В минувшем году в стране в связи с беременностью и родами погибли 354 женщины. Причем в структуре материнской смертности почти две трети составляют управляемые состояния, из них почти 23% - кровотечения, 22% - сепсис. Хотя на сегодняшний день смерть молодых женщин от сепсиса, кровотечения -это нонсенс, считает директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России Валентина Широкова.

Прогнозировать и предупреждать

В Европе на долю кровотечений приходится не более 3-5% материнской смертности.

- Кровотечения, сепсис и анестезиологические осложнения – это наш с вами укор, - сказал президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАМН Владимир Серов на IV съезде акушеров-гинекологов России, посвященном 100-летию со дня рождения выдающегося ученого Леонида Персианинова.

Поэтому этим вопросам на съезде уделялось достаточно много внимания. Профилактика и лечение тяжелых осложнений беременности, терапия неотложных состояний в акушерстве и гинекологии, перспективы развития акушерско-гинекологической службы в стране - все эти аспекты весьма разносторонне обсуждались в ходе высокого собрания.

- Мы сочли нужным вновь обратиться к вечной проблеме кровотечений потому, что в последние годы она еще более усложнилась разнообразием и разным качеством отечественных рекомендаций по ее лечению, - сказал академик РАМН Эдуард Айламазян.
К сожалению, акушерские кровотечения были и остаются самыми драматическими моментами современного акушерства.

Среди акушерских кровотечений по частоте превалируют кровотечения в послеродовом периоде, реже встречаются кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Причем кровотечения в послеродовом периоде в последние годы, по словам Э.Айламазяна, не имеют тенденции к снижению. Внедрение новых методов борьбы с ними, которые, кстати, не всегда приемлемы в акушерских стационарах разного уровня, считает академик, не привело к уменьшению их частоты.

Э.Айламазян представил, как он выразился, проверенный временем и широко применяемый на практике алгоритм последовательных мероприятий при гипотонических кровотечениях в послеродовом периоде. По его словам, опубликованные в последнем методическом письме Минздравсоцразвития России рекомендации по неоднократному введению сокращающих матку лечебных средств должны восприниматься с осторожностью. Поскольку, как известно, эффект от окситоцина проявляется только через связанность с рецепторами, число которых значительно увеличивается к началу родового акта. При повреждении рецепторного аппарата, что наблюдается в случае гипотонического кровотечения, окситоцин теряет свою эффективность. Поэтому при отсутствии реакции матки на обычные дозы применение больших доз не дает эффекта и может представлять дополнительный риск.

При неэффективности консервативных средств крайне важно выбрать момент для радикального вмешательства. Наиболее частой ошибкой является запаздывание с операцией, что ухудшает условия ее выполнения.

Рекомендации разные бывают

По мнению Э.Айламазяна, часть современных отечественных рекомендаций, посвященных маточному гемостазу и включающих как старые методы, так и современные разработки, мало доступны практическим врачам из-за отсутствия необходимого оснащения и подготовленных специалистов. Большинство из них является трансляцией предложений, обсуждаемых на страницах международных журналов. Но следует учитывать, что многие международные рекомендации рассчитаны либо на врачей семейной практики, ведущих домашние роды, либо на слабые возможности медицины развивающихся стран с колоссальной материнской смертностью, в частности и от кровотечений. Так, например, в развивающихся странах две трети родильниц поступают в больницы с кровотечением после домашних родов, и половине из них требуется хирургическая помощь. Пережатие брюшной аорты в таких ситуациях рассматривается как шанс перевести дух. «Так следует ли рекомендовать к широкому использованию этот метод в отечественных родильных домах?» - задал риторический вопрос Э.Айламазян.

От тампонады матки при гипотонических кровотечениях практически полностью отказались в середине прошлого века в связи с неэффективностью, сложностью диагностики продолжающегося кровотечения и высоким риском инфицирования. Однако в начале 90-х годов вновь появились сообщения об использовании метода тугой тампонады матки, применении специального катетера. Сообщение авторов, как правило, включают небольшое число наблюдений, но выводы всегда оптимистичны.

По мнению Э.Айламазяна, рекомендовать новые методы лечения, рассчитанные на использование широкими массами практикующих врачей, невозможно без их одновременной проверки в работе стационаров, научно-исследовательских институтов, без проведения собственных хотя бы краткосрочных, согласованных многоцентровых испытаний их эффективности и безопасности.

Что касается эмболизации маточных сосудов, то отсутствие ангиографической аппаратуры в родильных домах, малая доступность метода даже в условиях многопрофильного стационара, необходимость достаточного времени для ее выполнения делает эту методику сегодня, к сожалению, малоприемлемой при профузном гитотоническом кровотечении, считает Э.Айламазян. По данным ряда авторов, ангиографическую эмболизацию маточных или внутриподвз-дошных артерий целесообразно использовать не для лечения профузных акушерских кровотечений, а для их профилактики, например при операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты сразу после извлечения плода.

Второй по частоте причиной кровотечений является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Алгоритм профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты состоит в первую очередь в коррекции нарушений свертывающей системы крови с ранних сроков беременности и до родоразрешения.

Анализ случаев материнской смертности от кровотечений свидетельствует, что врачи не учитывают всю драматичность ситуации, связанной с интенсивностью кровотечения, приводящей к гипоксии мозга, синдрому ДВС и необратимости в целом. При этом отмечается запоздалое и неадекватное замещение кровопотери на ранних этапах и чрезмерное увеличение ин-фузии к терминальному периоду. В 3/4 случаев родовспомогательное учреждение не готово к оказанию экстренной помощи в полном объеме при акушерских кровотечениях. Поэтому чрезвычайно важно для родильных домов, работающих, как правило, изолированно от других форм помощи, постоянное обучение всех участников лечебного процесса, в том числе обучение врачей хирургическим технологиям и т.д., а также создание общегородских центров и мобильных бригад для коррекции нарушений гемостаза.
 
- Наконец, необходимо понять, - говорит Э.Айламазян, - что единственной возможностью обеспечения полного объема помощи при тяжелых акушерских кровотечениях, тяжелых экстрагенитальных патологиях является строительство перинатальных центров в составе многопрофильных больниц. Тогда все затраты будут оправданы.

По мнению Э.Айламазяна, необходимо дать практике реальный, выполнимый алгоритм по профилактике и лечению акушерских кровотечений. Стандарты оказания помощи при акушерских кровотечениях должны обеспечить диагностику и согласованное лечение кровотечения акушерами, анестезиологами-реаниматологами, а также стать приемлемыми для исполнения врачами, находящимися в разных условиях и в разных регионах. Выбор средств быстрого и надежного гемостаза при кровотечениях должен включать только проверенные, апробированные и широко применяемые методы. Безусловно, обязательно внедрение новых технологий, но с предварительным обучением персонала (так как момент массивного кровотечения - не время для испытания новых рекомендуемых методов лечения). Ответственность за внедрение методов лечения должны нести ведущие специалисты страны, обеспечивая контроль их эффективности и безопасности. В этом случае на страницах печати реже будут встречаться предложения использовать методы, которые на международных конгрессах по проблемам материнской смертности были признаны неэффективными, такие как тампонада матки и многократное введение утеротонических средств.

Роддом: каким ему быть?

- Надо поднять практического врача до уровня современных возможностей, а не заставлять наши рекомендации опускать до уровня практического врача в колхозном родильном доме, - не согласился с некоторыми высказываниями академик В.Серов.

По его мнению, как большое достижение надо расценивать снижение материнской смертности в 2 раза за последние 10 лет, и произошло это снижение за счет улучшения медицинской помощи, в частности, потому что акушеры-гинекологи постепенно теряют свою изолированность. В Европе нет отдельных роддомов. А у нас почти половина родовспомогательных учреждений функционирует обособлено.

- В свое время, - заметил В.Серов, - один из остроумных людей сказал: «Сумасшедший дом знаю, а родильный - нет». Потому что нет таких домов, а существуют родов спомогательные учреждения, которые не могут быть изолированы от общей медицинской сети, если, конечно, мы хотим получить хорошие результаты. А сейчас строятся перинатальные центры, и тоже в ряде случаев изолированными. Это глубочайшая ошибка. Объединение перинатальных центров даже с детскими больницами, с моей точки зрения, неприемлемо. Объединять надо не с детскими больницами, а с общей медицинской сетью.

Оживленное обсуждение вызвало и выступление академика РАМН
 
Галины Савельевой в отношении гестозов и их классификации. Многие проблемы акушерства: угроза преждевременного прерывания беременности, рождение ребенка в состоянии гипоксии, задержка внутриутробного развития плода, кровотечения - связаны именно с гестозом. Частота гестозов в России около 33%. В то же время в некоторых регионах она составляет от 1 до 20%. Это, по словам Г.Савельевой, говорит о разночтении, об использовании различных классификаций, например статистической и клинической, что приводит к различной трактовке статистических показателей заболеваемости и оценке тяжести заболевания.

- Считаем, - говорит академик, - что национальная классификация в нашей стране должна быть следующей: гестоз легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия.

По мнению Г.Савельевой, это вполне сочетается с МКБ-10. Анализ случаев, когда погибали женщины от эклампсии, показал, что в 80% случаев была недооценка состояний, при этом либо вообще не был выставлен диагноз, либо он звучал просто как гестоз, отеки беременных, гестоз легкой степени, средней степени. Только в 13% случаев значился диагноз «гестоз тяжелой степени», и лишь в 6,6% была выставлена преэклампсия. Почему для нашей страны важно сохранить термин «преэклампсия»? Потому что, если ставится диагноз «преэклампсия», то экстренное родоразрешение осуществляется в 85%, а если диагноз обычного гестоза, то в 50% случаев беременность пролонгируют, что абсолютно неправильно.

- Если мы сохраним диагноз «преэклампсия», то акушер всегда примет правильную тактику, направленную на немедленное родоразрешение, - полагает и член-корреспондент РАМН Ираида Сидорова.

Помимо названных проблем, на съезде обсуждались и многие другие.

- В условиях социально-экономических преобразований особую значимость приобретают вопросыохраны репродуктивного здоровья подростков, - заметила В.Широкова. - К сожалению, возрастает гинекологическая заболеваемость девочек-подростков.

Основными мероприятиями, направленными на сохранение репродуктивной функции, В.Широкова назвала прежде всего создание службы детской и подростковой гинекологии (подчеркнув, что раннее выявление нарушений репродуктивной функции у девочек - наиболее эффективный и менее затратный путь, чем лечение уже больных) и проведение запланированной с 2012 г. диспансеризации детей и подростков, в том числе и мальчиков, с углубленным обследованием репродуктивной функции.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».