Не нарушить бы равновесие в мире...

Новые диагностические и профилактические технологии в наибольшей мере оказали свое влияние на такую отрасль педиатрии, как инфектология. Об этом, на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» заявил директор Московского НИИ педиатрии и детской хирургии профессор Александр Царегородцев, посвятив свое сообщение особенностям течения инфекционных заболеваний у детей на современном этапе. Отметив достижения, он остановился на нерешенных вопросах.

На театре «боевых действий»

По его мнению, на фоне успехов в борьбе с инфекционными болезнями создается впечатление, что инфекции перестали быть серьезной медицинской проблемой, что снизило к ней интерес (сокращается численность врачей-инфекционистов), да и к ситуации с инфекционными заболеваниями в целом.

Между тем, с точки зрения общих законов природы, человек, являющийся частью единой экологической системы, всегда будет находиться в динамическом равновесии с окружающими вирусами и микроорганизмами, число которых не станет меньшим, изменится только их спектр. Практически такая картина наблюдается сейчас. Значительно сократилось количество заболевших корью, краснухой, эпидемическим паротитом, однако чаще начали диагностировать цитомегаловирусную, герпетическую инфекции, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекции, различного рода вирусные лихорадки и т.д. По предварительным данным, «новых» инфекций на сегодняшний день свыше 30.

Более громко стали говорить об ассоциированных с инфекционными возбудителями заболеваниях, таких как гломерулонефрит, гастрит и т.д. Уровень знаний пока еще не позволяет достоверно объяснить некоторые наблюдаемые явления, определить, относятся ли они к разряду основных проявлений или осложнений инфекционного процесса. Имеется в виду целый спектр патологических синдромов и хронических неинфекционных заболеваний: от болезни Крона и различного рода лимфом до синдрома, ставшего в последние 2 года одной из основных причин фатальных исходов при пандемическом гриппе. По-видимому, понимание и выявление закономерностей этих инфекционных процессов позволит изменить терапевтические возможности и более эффективно предупреждать пока еще мало контролируемые заболевания.

Принцип подготовки врача-инфекциониста также должен измениться. Наряду с багажом знаний о классических инфекциях врач должен иметь представление и об одновременных патологических процессах. Растущий объем профессиональной информации требует от инфекциониста своего рода универсальной подготовки, позволяющей с должной оперативностью решать возлагаемые на него задачи.

Современными должны стать и инфекционные стационары. Возможно, по мере снижения общей заболеваемости массовыми детскими инфекциями их число уменьшится. Однако кадровый и материально-технический потенциал должен существенно возрасти. По мнению А.Царегородцева, в стационарах надо обслуживать больных всех возрастов.

– Понять и оценить характер развития инфекционных заболеваний можно лишь, наблюдая за больным во все периоды его жизни, – считает он. – На наш взгляд, специальность врача-инфекциониста должна быть единой, без деления на взрослых и детских.

Требует внимания и служба в целом. Нестабильность поступления больных в инфекционные стационары, а именно сезонность острых кишечных инфекций, острых респираторных вирусных инфекций, вирусных гепатитов привели к сокращению коечного фонда инфекционных больниц, снижению финансирования на 20-25%. В то же время с созданием специализированных лабораторий, с внедрением протоколов и стандартов лечения и диагностики резко увеличились объем и спектр лабораторных обследований больных. Соответственно резко возросла потребность в реактивах (цена на которые, кстати, в 2 раза больше, чем на медикаменты). А с последующим введением вирусологического обследования, молекулярно-генетической диагностики, затраты на реактивы возрастут еще больше. И тогда, по мнению А.Царегородцева, при существующем финансировании лечить детей будет практически нечем.

Да и, по словам профессора, сегодня этиологическая расшифровка в инфекционных стационарах из рук вон плохая, она ограничивается чаще всего серологической диагностикой, которая хороша лишь при брюшном тифе, а при других инфекционных заболеваниях мало информативна. Примитивная диагностика влечет и примитивное лечение.
– Необходимо срочное повышение уровня качества лечебно-диагностического процесса в инфекционных стационарах, в противном случае последствия могут быть непредсказуемы, – считает А.Царегородцев.

Новые и старые

Принципиально изменилось лицо современных детских инфекций, причем эти изменения произошли преимущественно в последние 10-12 лет. Анализируя спектр острых кишечных инфекций, А.Царегородцев обратил внимание на значительное сокращение числа случаев заболеваний бактериальными кишечными инфекциями, а ведь шигеллезы и сальмонеллезы до конца 90-х годов минувшего века были основной причиной возникновения инфекционных диарей у ребенка. Современная индустрия детского питания, построенная на высокотехнологичных принципах изготовления и консервации готового продукта, практически исключила человеческий фактор, сделала, по сути, невозможной бактериальную контаминацию. И в такой ситуации экологическую нишу возбудителей острых инфекционных диарей заняли вирусы. Сегодня в общей структуре кишечных инфекций они составляют почти четверть. Причем заболеваемость вирусными кишечными инфекциями, прежде всего ротавирусной, растет с каждым годом. Объясняется это не только расширением диагностических возможностей лабораторий инфекционных стационаров, но и ростом удельного веса антропонозных инфекций в структуре причин инфекционной заболеваемости, изменением демографической ситуации: увеличение числа детей быстро привело к переукомплектованности детских дошкольных учреждений и к повышению общей заболеваемости в детских коллективах.

– Если учесть биологические особенности вирусов возбудителей кишечных инфекций (высокая устойчивость во внешней среде, длительное выделение реконвалесцентами, большое число стертых и субклинических форм и пр.), то можно с уверенностью прогнозировать дальнейшее доминирование их в структуре причин инфекционной диареи, – полагает А.Царегородцев. – Сегодня наблюдается рост заболеваемости этими инфекциями у взрослых (т.е. расширяется природный ареал возбудителя), и препятствий имеющейся тенденции нет, поскольку в России нет специфической профилактики данного заболевания.

Естественно, не стоит списывать со счетов и классические инфекции: шигеллез и сальмонеллез, являющиеся основной причиной госпитализации детей.

Изменилась и клиническая картина тяжелых форм острых кишечных инфекций: специалисты сейчас практически перестали регистрировать развернутую клинику нейротоксикоза с динамично развивающейся энцефалопатией и грубыми гемодинамическими расстройствами. Чаще всего наблюдают затяжную дисфункцию кишечника и внекишечную патологию.

Всё не так безобидно, как кажется

Среди классических воздушно-капельных инфекций лидером последнего десятилетия остается ветряная оспа. Заболеваемость ею в России – одна из самых высоких в мире (без учета гриппа и ОРЗ, которые, по статистике, входят в раздел «Болезни органов дыхания»). По предварительным подсчетам, экономическое бремя этой инфекции, например, только в Республике Татарстан составляет более 80 млн руб. в год. Можно представить, какова цифра по Российской Федерации!

Ветряная оспа далеко не безобидна и представляет реальную угрозу жизни ослабленных и иммунодефицитных детей, однако целенаправленная активная профилактика болезни пока отсутствует. Кстати, в соседней Украине, в частности в Киеве, с начала этого года регистрируется массовый подъем заболеваемости на грани эпидемии.

Не менее серьезная проблема для нашей страны – коклюш. При 95-процентной привитости детей в России ежегодно коклюшем болеет более 4,5 тыс. человек, причем никакой тенденции к изменению сложившейся ситуации нет. Только в первом полугодии нынешнего года рост заболеваемости коклюшем отмечен в 50 субъектах РФ (в среднем более чем на 27%). Прирост в 3 и более раз зарегистрирован в республиках Карелия, Дагестан, Удмуртская, Пермском и Забайкальском краях, Владимирской, Челябинской областях.

По мнению А.Царегородцева, низкая заболеваемость старших возрастных групп в 70-е годы прошлого века сформировала представление чуть ли не о полной ликвидации этой инфекции в стране. А постоянные разговоры о реактогенности вакцины и развивающихся осложнениях способствовали, в конечном счете, отмене ревакцинации в 6-летнем возрасте, что, в свою очередь, привело к формированию устойчивого резервуара инфекции в виде больных. Подобная ситуация наблюдается и в ряде зарубежных стран, только там более оперативно реагируют на сложившуюся обстановку. Например, после вспышки коклюша в Калифорнии летом 2010 г., когда погибло 10 детей, вновь стали активно обсуждать эти вопросы, а уже в июле нынешнего года в штате вступил в силу закон о дополнительной вакцинации школьников 7-12-х классов. Более того, в эпидемиологически неблагополучных регионах и сообществах предполагаются дополнительные схемы вакцинации, что приведет к снижению заболеваемости. По мнению А.Царегородцева, стоит и нам пересмотреть сложившиеся позиции. Выбранное на сегодня направление по модернизации и наращиванию Национального календаря прививок – правильный и единственный вариант развития детского профилактического направления. – Анализ складывающейся ситуации показывает, что организация вакцинации против ветряной оспы и ротавирусной инфекции и ревакцинация против коклюша могут принципиально изменить эпидемиологическую ситуацию по детским инфекциям, – считает профессор, – ведь на долю этих инфекций приходится практически половина всех случаев инфекционных заболеваний у детей, если не учитывать ОРЗ и грипп.

Гибкость решения профилактических задач может сводиться, особенно на первых этапах, к различным схемам предупреждения: от профилактики заболеваний в целевых группах (к примеру, пациенты с иммунодефицитом или лица, имеющие повышенный риск заражения или развития тяжелой формы заболевания) до организации универсальной массовой вакцинации.

Относительное эпидемиологическое благополучие последних лет сформировало представление о том, что эпоха массовых инфекционных заболеваний в стране уже безвозвратно ушла и инфекционист в ближайшие годы станет всё менее и менее востребован. Но это не так, утверждает А.Царегородцев. И причин тому несколько: инфекционные болезни будут оставаться ведущей патологией ребенка, хотя структура их изменится. Расширение знаний в области возникновения и характера развития болезни у ребенка еще подтвердит более тесную связь большого числа неинфекционных заболеваний с населяющими и окружающими нас вирусами и микробами. А это потребует участия врача-инфекциониста в разработке и использовании рациональных схем диагностики и лечения. Очевидно также, что будущее инфекционной службы лежит в плоскости ее мощного лабораторного переоснащения, позволяющего ей оперативно реагировать на любую экстремальную ситуацию в стране.

Как говорится, рано хлопать в ладоши, представление еще не окончилось.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».