Среди плюсов и минусов

Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.

Между заработком и служением?

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач – это поставщик медицинских услуг, пациент – потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.

В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение – относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач – две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Страхование или бюджет?

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель – в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам. 

Больше пролечить или больше сохранить здоровыми?

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг – это «короткие» деньги, а оплата профилактических – «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.
 
Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

Качество – всем или избранным?

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам – высококачественное обслуживание, малоимущим – всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.

Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Творческий подход или жесткие стандарты?

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.

Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Недоверие – благо или зло?

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей – лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории – самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

Руководители – профессионалы или финансисты?

Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги – важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но – как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Гипердиагностика, полипрагмазия и…

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных  желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.

Свободный выбор врача

Декларируемый свободный выбор врача – это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы  грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал – плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.

Положительно, отрицательно...

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения – более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.
 
Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.

Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.

Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера – 70%, медицинских сестер – 50%, санитарок – 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.

Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.