Не жалея сил

Ежедневно в Межрегиональный центр восстановительной медицины и реабилитации поступают дети с разными формами детского церебрального паралича (ДЦП). Представьте: ребенок 3-5 лет не держит голову, не сидит, не ходит, не говорит, не понимает слов, не обслуживает себя, у него отсутствуют любые социальные и человеческие функции - их еще предстоит создать. Это задача абилитационного направления реабилитационной медицины, то есть наша работа. Приходится констатировать, что в стране с ней справляются плохо. Армии детей с ДЦП курсируют из города в город в поисках удачи. Бывает, что их ловят в свои сети разные шарлатаны. Расходы родителей огромны, результаты - ничтожны. Затраты государства тоже немалые. На уход за таким ребенком отвлекается как минимум один человек - мать, как правило, не работает.

Между тем опыт нашего центра по восстановлению 7 тыс. больных ДЦП, с угрозой развития ДЦП и последствиями ДЦП в возрастном интервале от 2 месяцев до 24 лет дает нам основания утверждать, что, опираясь на принципы семейной реабилитации, можно добиваться значительного эффекта.

ДЦП в прямом смысле означает, что у ребенка мозговой паралич с соответствующим нарушением двигательных и других функций головного мозга. Различают 5 основных форм заболевания, которые могут сочетаться друг с другом как сопутствующие основным формам болезни:

- спастическая диплегия (болезнь Литтля);
- двойная гемиплегия - наиболее тяжелая форма заболевания с поражением рук и ног, причем руки поражены сильнее, плюс системная мышечная ригидность;
- гиперкинетическая форма, характеризующаяся наличием непроизвольных насильственных движений, тонус мышц переменный, часты нарушения речи;
- гемиплегия, или гемипарез -поражения одной половины тела, задержка общего развития;
- мозжечковые нарушения - характеризуются тем, что на фоне низкого мышечного тонуса и общей вялости имеются высокие сухожильные рефлексы и недоразвитие рефлексов, определяющих положение тела, часты речевые расстройства.
Специалистами Межрегионального центра восстановительной медицины и реабилитации разработан четкий алгоритм ведения таких больных. Коротко его можно представить в следующем виде:

* Современная комплексная клиническая и реабилитационная диагностика.
* Назначение адекватной высокоэффективной индивидуальной программы реабилитации (ИПР).
* Выполнение реабилитационных мероприятий с больным ребенком на дому, в семье специально обученными членами семьи до конечного положительного результата.
* Этапный и текущий контроль реабилитационного процесса экспертными и инструментальными методами и малогабаритными техническими средствами реабилитационного мониторинга. Диспансерное наблюдение.
* Оснащение семей функциональными немедикаментозными методиками и малогабаритными техническими средствами многоразового пользования.
* Обеспечение всех реабилитационных мероприятий методической литературой, средствами аудио- и видеообучения и контроля.
* Дневной стационар для приезжих и обучение родственников по составленным и отработанным программам I или II (в зависимости от стадии или этапа обучения).

Итак, на первом этапе должна быть современного уровня тщательная диагностика. Наши исследования показали, что диагноз ДЦП весьма условен, неточен (часто за ним скрываются различные сходные по клиническим проявлениям состояния), и что в 80-90% случаев болезнь излечивается вплоть до полного восстановления ребенка. Очень многое, в том числе клинический и реабилитационный прогнозы, определяются точностью диагностики, при этом в качестве диагностических средств используются все общепринятые методы исследования: общеклинические анализы, рентгенография (знание в качестве наиболее частой причины перинатальной травматической патологии требует, прежде всего, самого тщательного рентгеновского обследования черепа и шейного отдела позвоночника), УЗИ, КТ, МРТ, ЭЭГ. Очень результативным для диагностики является сочетание рентгеновских методов, ультразвуковых и метода диагностики микродвижений с помощью прибора «Микромоторика», который дополняет морфологические данные возможностью получать более детальные сведения о функциональном состоянии исследуемых органов и структур.

Важность этого этапа определяется тем, что точная диагностика выявляет 3 группы больных.

Первая - самая многочисленная группа: 80% детей с неистинным приобретенным ДЦП и сохраненным реабилитационным ресурсом. Это псевдо-ДЦП, или лекарств, работа во вредных производственных условиях); вторичный приобретенный ДЦП-синдром, клинические проявления которого могут соответствовать любой форме ДЦП истинного, кроме одного - головной мозг у таких детей на момент рождения был биологически и интеллектуально полноценным. И только в результате действия, прежде всего родовых травм, появились нарушения в различных отделах головного мозга, приводящие к последующей парализации отдельных его функций. Проблема перинатального травматизма многогранна, не раз поднималась в печати, в том числе в «Медицинской газете». Наше мнение по этому вопросу таково: факт родовой травмы требует скорейшего принятия адекватных мер, но никак не сокрытия.

Вторая группа - 10% детей с приобретенным истинным ДЦП и сниженным реабилитационным ресурсом. Сниженный - это еще не потерянный. Такие дети должны восстанавливаться хотя бы до уровня самостоятельного бытового обслуживания. А для этого надо приложить максимум усилий семье и обществу, потому что иначе частная проблема быстро перерастает в социальную.

Третья группа - около 10% детей имеют истинный врожденный ДЦП и отсутствие реабилитационных надежд.

Основываясь на огромной практике восстановления детей с предварительным диагнозом ДЦП (7 тыс. больных), можно сказать, что существует всего 6 причин этого заболевания:

- наследственные генетические факторы, то есть все нарушения в генетическом аппарате родителей могут проявиться в виде ДЦП у ребенка;
- ишемия и/или гипоксия, испытываемые мозгом плода, могут возникнуть во время беременности или в родах в результате различных сосудистых нарушений;
- инфекционный фактор: такие заболевания, как менингит, менингоэнцефалит, арахноидит в первые дни и месяцы после рождения ребенка могут привести к тяжелому поражению головного мозга;
- действие токсических факторов, ядовитых препаратов на организм плода или ребенка на ранних стадиях развития (прием женщиной сильнодействующих лекарств, работа во вредных производственных условиях);
- физический фактор: облучение (рентгеновское, радиационное), действие высокочастотных полей и т.д.;
- механический травматический фактор, чаще всего это перинатальные травмы шейного отдела позвоночника или травмы черепа, но может быть и вторично развивающаяся микрокрания - маленький череп, вызывающий микроцефалию, а причиной микрокрании может стать неправильное неумеренное назначение беременным женщинам и младенцам препаратов кальция и витамина D

С установлением диагноза выстраиваются лечебная программа и реабилитационный прогноз, определяемые формой заболевания, этиопатогенезом и индивидуальностью каждого пациента. Наш опыт показывает, что реабилитационный потенциал детей чрезвычайно высок. Своевременная реабилитация детей до 5 лет дает успех в 90% случаев. В возрасте 5-10 лет эффективность ее снижается вследствие развития необратимых медико-биологических последствий, тем не менее в этом возрасте восстановление возможно, пусть и за более значительный промежуток времени. В старших возрастных группах интервал еще более удлиняется, но не исключает восстановления при проведении адекватной реабилитации.

Нами создана технология семейной реабилитации детей с ДЦП, основными составляющими которой являются:

- раннее начало - с момента появления угрозы ДЦП или его первых проявлений;
- непрерывность лечения с постепенной трансформацией в реабилитацию;
- нарастающее по объему и сложности комплексное лечение и многоэтапный характер лечебных процедур. Это означает, что каждый временной этап реабилитации предусматривает сочетание нескольких направлений в лечении (этиопатогенетическая терапия, метаболическая и ортопедическая коррекция, функциональная и педагогическая реабилитация) с преобладанием того или иного компонента по показаниям, длительностью каждого этапа 2-3 месяца и контролем со стороны специалистов за ходом восстановительного процесса;
- получение максимального положительного конечного результата в пределах реабилитационного прогноза ребенка.

Реабилитация детей с ДЦП должна проводиться постоянно на протяжении нескольких лет. Медицинский аспект тесно переплетается с социально-бытовым и психолого-педагогическим. Медицинские средства назначаются врачом в зависимости от первопричины и формы проявления заболевания - в этом проявляется принцип индивидуальности программ реабилитации. Задача родителей (родственников) - обучиться всем необходимым приемам ухода за детьми, домашним методам реабилитации, используя для этого рекомендованные приспособления и аппараты.

Здесь особенно хочется подчеркнуть важность применения на практике принципов семейной реабилитации. Семья - самые близкие ребенку и самые заинтересованные в его восстановлении люди. Роль родителей и родственников больного ребенка в осуществлении этого лечения огромна и ничем не заменима. Дети - очень «благодарные» пациенты, их маленькие, но очень пластичные организмы словно ждут любой помощи и заботы и лучше или хуже, но всегда на них откликаются.

Однако чтобы добиться желаемых результатов, необходим целостный подход - правильное сочетание специального лечения, воспитания и обучения. Основным методом лечения является лечебная гимнастика, в основе которой лежит обучение движениям, целенаправленным действиям и жизненно необходимым навыкам.

Разработаны специальные комплексы ЛФК и массажа для больных с различными формами заболевания. При занятиях лечебной гимнастикой обязателен целый ряд условий, которым родители или члены семьи обучаются в процессе их подготовки к самостоятельному проведению лечебных процедур. Специалисты учреждений восстановительной и реабилитационной медицины амбулаторно-семейно-домашнего направления помогут превратить дома и семьи с больным ребенком в «микроцентры реабилитации» с соответствующим техническим оснащением и методическим обеспечением.

Больные ДЦП дети без адекватного лечения чаще всего становятся инвалидами. В процессе собственных наблюдений мы вывели формулу инвалидизации как процесса: таблеточная медицина + ежегодные подлечивания по 1-1,5 месяца + 11 месяцев «мертвого сезона». К 10-летнему возрасту эта формула делает детей инвалидами с необратимыми медико-биологическими последствиями. Многие взрослые инвалиды - это недолеченные дети.

Наши наблюдения показывают, что главным инвалидизирующим фактором для детского и взрослого населения является «таблеточная медицина», технология лекарственного лечения любых заболеваний и травм. Она пронизала все составляющие здравоохранения: подготовку врачей в вузах; лечебный процесс во всех клиниках и больницах; материальное обеспечение учреждений здравоохранения; приказы и распоряжения Минздравсоцразвития России; научные конференции, медицинские издания и многое другое. В результате часто наблюдается полипрагмазия, применение лекарственных средств без показаний, без инструментально-диагностических обоснований, с излишней длительностью, что наносит только вред.

Еще одним инвалидизирующим фактором мы считаем недолеченность основных массовых заболеваний и травм. Дело в том, что после любого перенесенного острого заболевания/травмы или обострения хронической болезни организм больного постепенно переходит на другой - восстановительный - этап. Этот этап наступает объективно в силу внутренних биологических причин, и его нельзя не замечать и игнорировать.

Третий фактор - это ежегодный «мертвый сезон» длительностью 11 месяцев в году в течение 10-15 лет жизни (а значит, роста и развития) ребенка. Если от одного курса стационарного лечения до другого нет никакого лечения и восстановления, то будет идти только потеря функциональных резервов больного - опять же в силу действия внутренних биологических законов, и будет усиливаться инвалидизация. Чтобы этого не происходило, должна быть неформальная заинтересованность в больном, в его биологической и социальной перспективе.

Методика и технологии семейной реабилитации позволяют не допускать действий перечисленных факторов инвалидизации -убирая «мертвые» сезоны, используя немедикаментозные функциональные средства в лечении (долечивании) и восстановлении.

Наши исследования позволили выявить целый ряд мероприятий и воздействий, вредных для больных любой формой ДЦП, не оправдавших своего назначения или просто противопоказанных при ДЦП. Это: массаж (ручной, механический) области шейного отдела позвоночника; общий массаж тела; мануальная терапия; прививки; обкалывания (церебро-лизином и т.п.); лечение стволовыми клетками (фетальная терапия); прием таких средств, как кавинтон, пирацетам (ноотропил), инстенон, церебролизин, глиатилин, препараты кальция; гормональные средства; назначение электропроцедур, теплопроцедур на весь позвоночник и особенно на область шейного отдела позвоночника.

Перечислены общие противопоказания для больных ДЦП, часть из них может меняться в зависимости от состояния ребенка. Некоторые действуют на определенных этапах. Процесс лечения сложен, должен координироваться врачом-специалистом и вестись под его наблюдением. Контроль, в том числе объективный инструментальный, за состоянием и ходом процесса восстановления осуществляется при каждом посещении. В соответствии с получаемыми данными проводится коррекция назначений на каждый последующий этап реабилитации вплоть до оптимальных результатов в пределах реабилитационного потенциала больного.

Чем можно измерить и оценить реабилитационный эффект, когда тот же ребенок 3-5 лет, о котором говорилось в начале статьи, через 1-1,5 года становится другим: начинает ходить, бегать, говорить, обучаться, рассказывать стихи, петь песни, вливается в коллектив детского сада, а позже идет в обычную общеобразовательную школу? Теперь ему открываются все жизненные перспективы. А семья забывает три страшные буквы - ДЦП. Забывает и врачей. И это нормально. Только такой ход событий должен быть массовым и нормальным в цивилизованном обществе.

Анатолий ЕФИМОВ,
генеральный директор
Межрегионального центра
восстановительной медицины и
реабилитации,
доктор медицинских наук,
профессор.
Нижний Новгород.