Кардиологический диспансер: вчера, сегодня и всегда

Четверть века назад, в ноябре 1983 г. в Томске был открыт первый в регионе Сибири и Дальнего Востока кардиологический диспансер. Высокий уровень заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) диктовал острую потребность в совершенствовании системы лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения больных с данной патологией.

За 25 лет российская система здравоохранения претерпела и качественные и организационные изменения. Появились высокотехнологичные виды медицинской помощи, позволяющие справляться с сердечными катастрофами, диагностическое оборудование и методы лабораторной диагностики, позволяющие выявлять и безошибочно дифференцировать не только патологию, но и ее предикторы.

И лишь одно остается неизменным - роль кардиологического диспансера как медицинского учреждения, которое имеет возможность вести квалифицированное наблюдение пациентов с высокой степенью риска осложнений ССЗ и тех, кто такие осложнения уже перенес. На примере работы Томского кардиологического диспансера этот тезис подтверждается со стопроцентной точностью.

Эффективность бюджетных трат

На недавнем съезде кардиологов Сибири в Красноярске ученые и врачи обсуждали, как здравоохранение регионов Сибири и страны в целом справляется с высоким уровнем ССЗ и какие меры принимаются, чтобы снизить смертность трудоспособного населения от данной патологии. Одной из проблем названо отсутствие в ряде субъектов РФ кардиодиспансеров с официально закрепленными функциями по координации помощи кардиологическим больным.

- Эта проблема проступает особенно ярко на фоне того, что центральные районные больницы, межрайонные диагностические центры и амбулатории плохо оснащены оборудованием для своевременного выявления сердечно-сосудистой патологии. А кардиологи поликлиник и стационаров не справляются с огромной нагрузкой, которая при этом еще и не соответствует оплате их труда. Есть проблемы и с усовершенствованием специалистов по отдельным профилям кардиологии, прозвучало в докладе главного внештатного кардиолога Сибирского федерального округа, директора НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, академика РАМН Ростислава Карпова.

По мнению Ростислава Карпова, государство оказалось в ситуации, когда немалые средства, направленные бюджетом на оказание дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым инфарктом, острым коронарным синдромом и жизнеугрожающими аритмиями, оказываются попросту выброшены на ветер. И всё из-за того, что после выписки из стационара больной лишен возможности получать своевременную и качественную первичную медицинскую помощь, проходить полноценное диспансерное наблюдение.

Высокозатратная хирургическая помощь при всей ее бесспорной значимости решает проблемы сравнительно небольшой части людей, страдающих ССЗ. Остальным необходима помощь на уровне поликлиник и диспансеров, причем не только лечебная, но в большей степени профилактическая.

- Бюджет России в принципе никогда не осилит программу тотального стентирования и катетерной аблации, если не заниматься профилактикой на индивидуальном и популяционном уровнях, не решать вопросы своевременного выявления ССЗ и диспансерного наблюдения данной категории пациентов, - убежден директор томского НИИ кардиологии.

Они были первыми

Примером правильной организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией может служить Томский кардиологический диспансер. Первым его руководителем была заслуженный врач РСФСР, кандидат медицинских наук Нина Плотникова. Именно по ее инициативе при поддержке генерального директора Томского научного центра Анатолия Потапова и тогда его заместителя по науке Ростислава Карпова была разработана модель кардиологического диспансера, которая послужила основой для создания аналогичных учреждений в других городах Сибири (Новосибирск, Новокузнецк, Барнаул, Красноярск).

По заданию Госкомитета по науке и технике СССР томские ученые создали также модель мобильного автоматизированного кардиологического диспансера. В самой Томской области появился плавучий консультативно-диагностический комплекс на борту теплохода. В Кемерово - на базе автобуса, в Новосибирске и Красноярске сформировали поезда «Здоровье».

В ряде регионов передвижные консультативные поликлиники работают до сих пор, обеспечивая доступность квалифицированной медицинской помощи жителям отдаленных районов.
В свое время под руководством академика Евгения Чазова была сформирована модель кардиологической службы Советского Союза, согласно которой основным организующим звеном были именно областные кардиодиспансеры. Они являлись организационно-методическими центрами и оказывали в этом плане помощь кардиологическим отделениям стационаров, кардиологам поликлиник, участковым врачам.

Сами диспансеры тесно сотрудничали с НИИ кардиологии. И в тех регионах, где такие институты есть, диспансеры создавались на их базе, чтобы не дублировать областную и муниципальную лечебную сеть. Именно по этому принципу Томский кардиологический диспансер был организован на базе НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. В настоящее время функции регионального кардиодиспансера возложены на отдел амбулаторной и профилактической кардиологии, структурное подразделение института.

Регистр точнее статистики

По мнению руководителя отдела профессора Аллы Гарганеевой, о роли кардиодиспансера в системе здравоохранения Томской области можно судить по числу посещений - 40-45 тыс. в год. Здесь проводится ежегодно 25 тыс. функциональных и лабораторных исследований. Наряду с кардиологами консультативный врачебный прием ведут кардиохирурги, невролог, ревматолог, аритмолог, липидолог.

В кардиодиспансере реализуются несколько образовательных программ для пациентов. Это не только уже привычная школа для больных АГ, но также школа для больных ИБС, призванная повысить эффективность лечения данной категории больных, уменьшить вероятность осложнений. Здесь же с 1984 г. ведется регистр острого инфаркта миокарда. Алла Гарганеева называет регистр золотым фондом НИИ кардиологии. В настоящее время это единственная реально действующая в регионе эпидемиологическая программа по сердечно-сосудистой патологии. С ее помощью изучается эпидемиология коронарных катастроф среди жителей старше 20 лет и проводится анализ состояния медицинской помощи данной категории больных.

Сейчас на базе диспансера разрабатывают амбулаторный регистр проспективного наблюдения пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, коронарную ангиопластику и тромболитическую терапию в остром периоде инфаркта миокарда. А созданная здесь же программа по изучению нестабильной стенокардии может быть обозначена как регистр нестабильной стенокардии. В ближайших перспективах отдела и разработка регистра пароксизмальных нарушений ритма сердца. По признанию томских кардиологов, данные регистра точнее медицинской статистики, поэтому именно их необходимо брать за основу при оценке распространенности той или иной патологии и формировании программ развития здравоохранения.

Особенность Томского кардиологического диспансера - высокая научно-исследовательская активность. Нельзя не отметить работы по изучению течения безболевой ишемии миокарда и влияния ее на прогноз у больных ИБС. В числе значительных достижений - завершение работы по изучению нестабильной стенокардии среди жителей Томска в возрасте 20-70 лет. В ходе исследования получены данные, позволяющие по-новому взглянуть на рекомендации, касающиеся диагностики и лечения этой патологии.

Темы для научных работ сотрудникам кардиодиспансера подсказывает сама жизнь. Поэтому все исследования имеют прикладной характер, их результаты востребованы практическим здравоохранением. В частности, планируется проведение многолетнего исследования клинико-эпидемиологических особенностей и прогностических критериев течения острых коронарных катастроф у женщин. В планах отдела также работа по совершенствованию диагностики и оптимизации тактики ведения больных с миокардитами различного генеза.

Судьба пациента: в чьих она руках?

Научные исследования, консультирование и лечение - лишь часть работы кардиодиспансера. Здесь также ведется диспансерное наблюдение за людьми трудоспособного возраста, перенесшими инфаркт миокарда. Врачи следят за состоянием их здоровья в течение 2 лет после начала заболевания, это стандарт. В настоящее время на диспансерном учете состоит более 3 тыс. больных, а в целом за время существования отдела диспансерную помощь получили более 20 тыс. человек.

Профилактика ССЗ и их осложнений - важнейшая функция диспансера. По выражению профессора Гарганеевой, чтобы лечить от сердечно-сосудистой патологии не одного пациента, а целую нацию, нужно определиться, насколько она больна. Для этого необходимы эпидемиологические исследования, которые позволяют установить истинную распространенность ССЗ и их факторов риска среди населения.

Коллектив научной группы эпидемиологии и профилактики ССЗ под руководством ведущего научного сотрудника Ирины Трубачевой занимается изучением популяционных закономерностей ССЗ у взрослого населения Томска. Получены оригинальные данные о распространенности ишемической болезни сердца и ее факторах риска.

Наряду с проведением одномоментных эпидемиологических проектов завершено длительное (19 лет) проспективное когортное исследование среди мужчин в возрасте 25-64 лет, в ходе которого были установлены высокие показатели смертности и ранний возраст формирования смертных случаев в изучаемой группе населения. Эта работа позволила оценить вклад как традиционных факторов риска, так и психосоциальных параметров в формирование долгосрочного риска смертности у мужчин.

Выделены ведущие факторы риска, формирующие интегральный риск общей смертности, смертности от ССЗ и ИБС в популяции. Вызывает интерес тот факт, что наряду с традиционными факторами риска (курение, гиперхолестеринемия, АГ) во все модели интегрального риска смертности включается такой психосоциальный параметр, как отсутствие у мужчины постоянной спутницы жизни. Для формирования риска общей смертности, кроме того, большое значение имеет уровень образования: мужчины с низким и средним образовательным уровнем имеют худший профиль риска, чем лица с высоким образовательным уровнем. А регулярное курение является наиболее важным фактором риска смертности в обследованной популяции.

Полученные результаты, по мнению томских специалистов, могут служить основой для формирования информационно-образовательных технологий по профилактике сердечно-сосудистой патологии. Кстати, информированность о ССЗ, а также о показателях своего здоровья в популяции неодинакова и зависит от возраста и социального положения. Менее информированными являются мужчины 55-64 лет, лица рабочих профессий, а также люди с низким уровнем образования. Следовательно, профилактические программы должны не «бить из пушки по воробьям», а ориентироваться на потребности конкретного населения, в том числе учитывать особенности групп «информационного риска».

Установленные томскими кардиологами закономерности имеют большое значение для формирования научно обоснованной политики профилактики ССЗ и укрепления здоровья как в отдельных субъектах РФ, так и на федеральном уровне.

- Мы считаем, очень важно использовать в практическом здравоохранении алгоритмы определения интегрального риска смертности для идентификации мужчин с высоким риском. Это позволит оказывать им адресную информационную, профилактическую и лечебную помощь, - говорит профессор Гарганеева. На уровне популяции результаты математического моделирования могут служить для оценки ожидаемого снижения смертности в популяции от сердечной патологии при правильной организации профилактической работы. При этом специалисты делают акцент на слове правильная. Профилактика «для галочки» в нашей стране уже проводилась, и результаты ее очевидны.

- Пока в зоне внимания медиков небольшая часть людей, которые уже болеют. Но есть огромная армия тех, кто еще не болен, но имеет риск развития заболевания, - считает руководитель Томского кардиодиспансера. Именно с этой аудиторией, прежде всего, необходимо работать в плане профилактики - прицельно, адресно. Профилактика ССЗ должна стать мощным орудием медиков в борьбе за сохранение жизни человека и нации.
Елена БУШ, соб. корр. «МГ».

Томск.