Хранители жизни

Сегодня представляем читателям «МГ» второй монолог одного из ведущих европейских сосудистых хирургов, президента Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, руководителя отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского, академика РАМН, лауреата Государственных премий СССР и РФ Анатолия ПОКРОВСКОГО, который он произнес накануне своего 80-летия. Первый из них (см. «МГ» № 89 от 24.11.2010) был посвящен в основном отношениям между корифеями хирургии и молодыми врачами.

Любовь и подводные камни
Если разобраться, то сосуды – главные хранители жизни, находящиеся в постоянной работе. А сосудистая хирургия – один из лучших разделов медицины. Наши операции изначально направлены не на удаление чего-то, а на восстановление – в отличие от традиционной абдоминальной или торакальной хирургии, онкохирургии, для которых характерно избавление от заболевания посредством прежде всего удаления органов или их частей. Конечно, мне могут возразить: сосудистые хирурги часто начинают свои вмешательства именно с удаления сосуда. Но все-таки если мы и удаляем, то потом замещаем. В полостной хирургии в большинстве случаев речь идет лишь о восстановительных вмешательствах, направленных на устранение последствий от возникшего в результате резекции или экстирпации дефекта.

Были времена – в самом начале развития нашего направления – когда многие врачи считали, что выделять отдельно сосудистую хирургию бессмысленно, а вмешательства на сосудах должны проводить общие хирурги. К счастью, в наше время доказывать это уже ненужно. Количество узких хирургических специализаций постоянно увеличивается, и каждая из них позволяет добиться максимальных результатов в диагностике и лечении конкретных заболеваний.

Впрочем, у сосудистой хирургии есть свои подводные камни. У нас популярна злая шутка о том, что все операции на сосудах проводятся в 3 этапа: реконструкция, повторная реконструкция (связанная с тромбозом после первой реконструкции) и ампутация (потому что первые две операции окончились неудачей)... Как можно этому возразить? Пожалуй, всей историей развития сосудистой хирургии. Когда-то в сосудистой хирургии действительно был большой процент неудач. Яркий пример – еще в конце 60-х годов прошлого века летальность после операций на аорте составляла почти 50%! Но сейчас эта цифра колеблется вокруг 2%! Сложные сосудистые вмешательства проводятся не как в те годы – только в Москве, а практически во всех российских регионах – от Мурманска и Калининграда до Владивостока.

Тем не менее подводные камни остаются. Борьба за жизнь человека продолжается, и сосудистые хирурги находятся на переднем крае этой борьбы.

От капроновых кофточек до производства

Первые мои научно-исследовательские работы, которые проводились совместно с Натальей Борисовной Добровой и ее сотрудниками – в 60-е годы прошлого века, когда сосудистая хирургия только начинала развиваться – были связаны с экспериментальным подбором различных материалов для сосудистых протезов. Тогда мы на собачках выясняли, какой тип лучше: вязаные, плетеные или тканые протезы.

Всё это были экспериментальные образцы. Самые первые протезы делались мною вручную из капроновых дамских кофточек. Но со временем оказалось, что капрон рассасывается в течение 3 лет, и на смену этому рукоделию пришли фабричные протезы.

На государственном уровне была поставлена задача добиться производства отечественных тканых протезов в СССР. Ее решил замечательный ленинградский инженер Лев Львович Плоткин на Ленинградском производственном текстильно-галантерейном объединении «Север». Станков для создания и серийного выпуска качественных протезов там не было, но с помощью председателя Совета министров СССР А.Косыгина необходимые станки были закуплены в Великобритании. Л.Плоткин создал на «Севере» маленький цех по изготовлению тканых сосудистых протезов, которыми мы пользуемся вплоть до сегодняшнего дня! Конечно, со временем они были усовершенствованы, но факт остается фактом.

У меня были пациенты, которым повторные операции проводились спустя 30 лет, что говорит только об одном: эти протезы прекрасно работают. Правда, они не универсальны, их нельзя использовать для замещения коронарных сосудов, но для крупных, в частности грудной и брюшной аорты, – вполне.

Сейчас в С.-Петербурге налажен выпуск современных сосудистых протезов «Экофлон» благодаря упорству и настойчивости его директора В.Дьякова, также наши хирурги пользуются протезами зарубежного производства, которые очень дорогие.

Однако приведенный выше пример говорит о том, что в России могут быть созданы условия для производства сосудистых протезов любого уровня.
 
В ожидании новых конструкций

Когда наше правительство и Минздравсоцразвития России начали внедрять программу высоких технологий, это стало колоссальным событием в жизни медиков и пациентов – дало
возможность обеспечить клиники сверхсовременным оборудованием, резко возросло количество высококлассных операций. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского мы сейчас имеем прекрасные возможности для работы и обеспечены буквально всем.

Правда, аппетит приходит во время еды: нам хочется всего еще более современного. С точки зрения сосудистой хирургии – это новые внутрисосудистые, эндоваскулярные методики, новые изделия, апробированные в мировой клинической практике.

Сейчас в мире бум эндоваскулярных вмешательств. Однако мало кто помнит, что самая первая успешная операция эндопро-тезирования аневризмы аорты была сделана в Советском Союзе. Ее провел в Харькове профессор Н.Володось. Но как часто бывает в нашем государстве, этим всё и ограничилось. Только через десятилетия американцы стали разрабатывать, по сути, ту же методику, но значительно более быстрыми и масштабными темпами. Ну а с начала 2000-х годов прогресс принял лавинообразный и всемирный характер.

В эндопротезировании сосудов появились десятки новых операционных методик. К сожалению, не имея клинического опыта, сложно оценить тот или иной вид новаторских вмешательств. Достаточно часто бывает, что если какое-то новое пособие себя не оправдывает, хирурги тут же отказываются от него. Предлагается другой вариант.

Возьмем, например, такую грозную патологию, как аневризма брюшной аорты. До сих пор шансы спасти человека без операции при ее разрыве составляют всего 5%. А 95% пациентов погибают, не успевая добраться до операционной. Задача хирурга в данном случае понятна: заместить участок разорвавшейся брюшной аорты протезом. Еще до недавнего времени все операции при этом проводились открытым путем: после лапаротомии часть аорты с аневризмой удаляли и вшивали протез. Открытая операция разработана давно, и у меня есть пациенты, которые десятки лет живут с такими протезами и хорошо себя чувствуют. Эти протезы сделаны из фторэтиле-новых волокон – из них делают парашюты для космических спутников. Они не рассасываются в организме больного и сохраняют удивительную прочность долгие годы. Мало того – они инертны.

Сейчас разработана эндоваскулярная методика: через бедренную артерию вводится искусственный протез внутрь аневризмы. Он изолирует аневризму, при этом протез фиксируется выше и ниже аневризмы. Но здесь хирургов ждал подвох: нижняя часть брюшной аорты у человека оказалась слабее, и в результате нижняя фиксация была ненадежной. Поэтому несколько лет назад от такого вида операции отказались. А вот в открытой хирургии этот вид вмешательства продолжает существовать и не дает осложнений. Да, протез при этом шьется вручную, но нитка не рассасывается всю жизнь!

Но и после этого научная медицинская мысль не застряла на месте: была создана специальная сложная бифуркационная конструкция, которая герметично присоединяла один протез к другому. Бифуркационные операции проводят сейчас в нескольких клиниках – в Институте хирургии им. А.В.Вишневского, Российском научном центре хирургии им. Б.В.Петровского, в Екатеринбурге, Оренбурге, других городах. Это очень дорогая методика, поэтому в целом по стране выполнено около 100 таких вмешательств. Впрочем, и у этой операции выявляются слабые места: сам по себе протез надежен, но осложнения возникают в местах его фиксации.

Так что пока идет дальнейшая разработка и усовершенствование методики, на мой взгляд, наиболее надежный способ такой операции – открытый. Есть серьезная статистика, которая говорит: после операций открытым доступом подавляющему большинству больных не грозит гибель от осложнений в отдаленные сроки.

Перед выбором

Казалось бы, медицина, хирургия стали более интересными, я бы сказал, более красивыми. Однако мы наблюдаем ситуацию в стране – и радости не прибавляется. Люди в первую очередь стали думать, как заработать больше денег, а в результате – чуть не половина выпускников медвузов вообще не идет в медицину. Конечно, энтузиасты у нас были, есть и будут всегда, однако государство должно позаботиться о будущих врачах. Стипендия клинического ординатора в 2900 руб., а аспиранта – 1500 руб. совершенно недостойна. И не всех молодых врачей могут финансировать родители. В этом отношении положительных сдвигов в нашей стране нет. Может быть, в том числе из-за этого мы видим печальную картину: сейчас в России реально работают в основном сосудистые хирурги старшего поколения.

Восстановить доверие

Сосудистым хирургам нередко приходится предлагать больным операции в период, когда те не чувствуют проявления болезни. Однако вмешательство им необходимо, оно должно исключить дальнейшее катастрофическое течение болезни.

В этом случае выбор пациента затруднителен, и здесь очень важно, что он услышит от своих друзей, соседей, других врачей. У россиян сейчас нет полного доверия к медикам, поэтому воспитание доверия к врачу в нашей стране должно быть государственной задачей. Разумеется, на подрыв этого доверия влияет поведение недобросовестных докторов, и мы должны внимательнее относиться к проблемам медицинского образования, этического воспитания молодых коллег.

Кроме того, должно быть выработано общее мнение о хирургии как о средстве не только для спасения человека от смерти, но и для облегчения его жизни, улучшения ее комфортности.

С думой об инсультах

Если бы меня спросили, что мне необходимо для профессионального счастья, я ответил бы следующее.

Надо сохранить государственную программу высоких технологий, куда должны быть включены все основные виды реконструктивных сосудистых операций.

Не устаю повторять, что огромное значение имеет широкое внедрение к поликлиническую практику ультразвуковых методов исследования сосудов. В первую очередь это касается сонных артерий, сосудов головного мозга.

Если мы добьемся массового раннего выявления поражения сонных артерий, а в тандеме с этим – увеличения хирургических вмешательств по этому поводу, то реально снизим количество инсультов и смертей. Такая диагностика нужна, потому что болезнь не проявляется у 70% больных до момента развития самого инсульта. Пациенты старше 50 лет с диагнозом ишемической болезни сердца, сосудистыми заболеваниями ног, больные, у которых врач выслушал шум на сосудах шеи, – обязательно должны направляться на дуплексное сканирование, а затем, при выявлении стеноза сонной артерии, – к сосудистому хирургу. Будут об этом помнить врачи – будет снижаться число инсультов, которых в год в России происходит около 450 тыс. В то время как оперированным пациентам можно дать гарантию, что с ними много лет ничего не случится.

В число операций по высоким технологиям необходимо включать операции на сосудах нижних конечностей, которые пока не входят в планы руководителей нашего министерства. Но это ошибка. Такие операции спасают человека от ампутации, от инвалидности, а в конечном итоге – от смерти.

Записал Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».