Нобелевский лауреат Теодор Кохер

Высшая награда в современной медицинской науке - Нобелевская премия. В ХХ веке ее получали, как правило, самые достойные в научном содружестве физиологи, микробиологи, патологи, представители других медицинских дисциплин. Первым хирургом, удостоенным этой престижной награды, был швейцарец Теодор Кохер.

Становление хирурга

Сын состоятельного инженера, Теодор Кохер родился в Берне, столице Швейцарии, и, закончив школу, поступил на медицинский факультет Бернского университета. Учился он весьма прилежно и в 1865 г. получил врачебный диплом с отличием. Еще будучи студентом, Кохер из всех предметов отдавал предпочтение анатомии и хирургии. Став врачом, он укрепился в стремлении быть хирургом.

Чтобы набраться опыта, он решил поработать, или, как мы говорим сейчас, пройти усовершенствование, в клиниках ведущих хирургов того времени. В Берлине он работал у Б.Лангенбека, в Цюрихе - у трудившегося там Т.Бильрота, в Лондоне - у прославленного Д.Листера. Особенно важным для него было знакомство с клиникой Листера: именно здесь он «заразился» новой тогда антисептикой, обозначившей начало важнейшего этапа в хирургии, стал ее сторонником и страстным пропагандистом.

В клинике Бильрота, переехавшего тогда в Вену, Кохер овладевал методами новых операций на органах брюшной полости. Молодой врач не только ассистировал маститому хирургу во время операций, но и по его указанию производил вскрытия, изучая причины послеоперационных осложнений и выявляя связь между клиническими проявлениями некоторых заболеваний и патологоанатомическими изменениями.

Бильрот по заслугам оценил знания и умения молодого швейцарца, его уже сложившуюся хирургическую технику и, желая сделать его своим помощником, пригласил по окончании обучения остаться в Вене и стать сотрудником Венской хирургической клиники. Это было весьма лестное для молодого врача предложение, но все-таки Кохер отказался от него. Объясняя свое поведение, он написал своему другу в Швейцарию: «Мое сердце повелевает мне вернуться на родину и поделиться со своими соотечественниками теми навыками и знаниями по медицине, которые я приобрел».

В 1870 г., после 5-летнего усовершенствования в клиниках ведущих европейских хирургов, Кохер вернулся на родину. В своей alma mater - на медицинском факультете Бернского университета - он становится последовательно сначала младшим, а затем старшим ассистентом и доцентом университетской хирургической клиники; в 1872 г. он уже профессор и руководитель этой клиники. В хирургической клинике Бернского университета Кохер проработал всю жизнь, неизменно отвергая самые лестные предложения, периодически поступавшие ему из крупнейших университетов различных городов Европы.

Круг хирургических проблем, которые интересовали Кохера, был чрезвычайно широким. Верный традициям Листера, он много занимался разработкой и внедрением в хирургическую практику сначала антисептики, а затем и только что появившейся асептики. (Известно также, что компетентный со времени работы у Листера в вопросах бактериологии профессор хирургии Кохер вскоре стал еще и инициатором создания первого в Европе бактериологического института.) Так, он предложил рациональный способ стерилизации шелка, который используется и поныне. Ему принадлежит разработка строгой системы профилактики бактериального заражения ран и оригинальной методики их обработки растворами хлора. Именно Кохер обосновал и пропагандировал целесообразность полного раскрытия и последующей антисептической тампонады инфицированных ран и пр.

Впоследствии, уже став зрелым и опытным хирургом, Кохер на одном из международных конгрессов врачей представил вниманию коллег обзор своих клинических и экспериментальных работ по этой проблеме, а затем опубликовал две книги - «Об огнестрельных ранениях» (1880) и «Теория огнестрельных ранений, причиненных пулями малого калибра» (1895). Обе эти книги пользовались популярностью у врачей.

Разнообразные операции

В начале своей хирургической деятельности Кохер работал особенно много и напряженно. Современники отмечали, что порой он часами не выходил из операционной, производя самые разнообразные операции на органах грудной и брюшной полости. Правда, первоначально Кохер отдавал предпочтение травматологии, заболеваниям и повреждениям костей и суставов. Он разработал свои способы вправления вывихов плеча (1870) и вывихов бедра, операции резекции крупных суставов с так называемыми «крючковидными» разрезами. Занимался Кохер в это время и экспериментальными исследованиями. Так, изучая огнестрельные ранения, он экспериментально доказал значение законов гидравлики в механизме их образования и выдвинул (совместно с К.Брунсом и И.Регером) так называемую гидродинамическую теорию механизма этих ранений.

Крупной заслугой Кохера, несомненным вкладом в клиническую и экспериментальную хирургию была его деятельность изобретателя необходимых хирургам инструментов. Прочную славу и всеобщее признание завоевали такие предложенные Кохером хирургические инструменты, как кровоостанавливающий зажим, желобоватый зонд, желудочный жом, стеклянная дренажная трубка, ложки и щипцы. Все эти инструменты, без которых тогдашняя оперативная практика была немыслимой, активно использовались во всем мире, да и сейчас находятся на вооружении хирургов.

Диапазон хирургической активности профессора Кохера был чрезвычайно широким и постоянно расширялся. В своей клинике в Берне он плодотворно разрабатывал самые различные, но неизменно наиболее актуальные проблемы хирургии. Это относится, например, к хирургии молочной железы. Хирурги по достоинству оценили предложенный им рациональный разрез (он именуется разрезом Кохера) для удаления молочной железы по поводу рака и операцию (ее назвали операцией Кохера) при доброкачественном диффузном поражении молочной железы.

Занимаясь хирургическим лечением заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, Кохер разработал ряд полезных оперативных приемов и методов - они получили признание как способ Кохера резекции желудка (модификация операции по Бильрот-1) и метод Кохера мобилизации двенадцатиперстной кишки. Ему принадлежат также многие новации в хирургии печени и желчных путей. Это и использовавшиеся хирургами доступы Кохера к желчным путям и к печени и желчным путям; это и применявшийся в ряде случаев способ Кохера обнажения ретродуоденального пространства; это и практиковавшаяся многими операция Кохера при камнях, ущемленных в большом сосочке двенадцатиперстной кишки; это и пользовавшаяся известностью операция Кохера - Томсона при высокой обтурации желчных протоков. Швейцарского хирурга недаром считают одним из основоположников современной асептической брюшной хирургии.

Кохер был авторитетным, разносторонним хирургом, одинаково успешно оперировавшим при заболеваниях и поражениях самых различных органов. Кроме операций в брюшной полости, он занимался еще и хирургией сердца (способ перикардиотомии), оперативной гинекологией (операция вентрофиксации матки при ее опущении), хирургией пищевода (лечение дивертикулов пищевода) и почек (нефропексия при опущении почки), а также челюстно-лицевой хирургией (способ резекции нижней челюсти и языка).

Профессор Кохер проявил себя как отличный знаток топографической анатомии и оперативной хирургии. Зародившийся еще в студенческие времена интерес к анатомии обусловил ряд практически важных работ Кохера. Так, он предложил свой доступ к селезенке, разработал операцию при опухоли толстой кишки, свой доступ при раке анального отдела прямой кишки, операцию при паховой грыже. Ему принадлежат свой разрез и две операции (Кохера и Шеде - Кохера) при варикозном расширении вен. Намечая заняться еще и нейрохирургическими операциями, он предложил схему краниоцеребральной топографии (схема Кохера) и определил точку на своде черепа как топографо-анатомический ориентир при пункции переднего рога бокового желудочка головного мозга (точка Кохера).

В Берне Кохер создал собственную научную хирургическую школу, которая пользовалась большим авторитетом. Сюда часто приезжали хирурги из разных стран мира, в том числе из России: известно, например, что здесь совершенствовали свое мастерство А.Д.Павловский, В.А.Оппель и другие будущие отечественные профессора хирургии, которых Кохер всегда охотно принимал в свою клинику.

Достойная награда

Самое большое достижение Кохера - его работы, посвященные заболеваниям щитовидной железы. В годы, когда он занялся этой проблемой, эндокринология только начала развиваться. В частности, далеко не всё было известно о роли в организме щитовидной железы: более того, считалось, что у взрослых она не выполняет какой-либо важной биологической функции. Поэтому-то хирурги, лечившие зоб (базедову болезнь, по современной терминологии - тиреотоксикоз), увеличенную щитовидную железу, вызывавшую, по их мнению, это заболевание, просто удаляли целиком, не обращая при этом внимания на расположенные около нее паращитовидные железы.
 
Это потом уже выяснилось, что щитовидная железа вырабатывает очень важные гормоны: если их много, возникает гипертиреоз, при недостатке - гипотиреоз (микседема, у детей - кретинизм). Было установлено, что паращитовидные железы играют важную роль в регуляции обмена кальция в костях и других тканях тела. Наблюдения показали также, что значительно увеличенная щитовидная железа сдавливает нервы, иннервирующие голосовые связки, трахею и другие окружающие ткани. Увеличение щитовидной железы и возникновение зоба происходит в тех случаях, когда в пищевом рационе понижено содержание йода.

Неудивительно, что Кохер с энтузиазмом взялся за лечение больных, страдавших зобом: это заболевание было тогда эндемичным для ряда районов Швейцарии. Первоначально при операциях по поводу зоба он пунктуально следовал использовавшемуся другими врачами традиционному хирургическому методу - удалял увеличенную щитовидную железу целиком. Однако вскоре он обнаружил, что у таких пациентов после операции развивалось состояние, сходное с кретинизмом (микседемой), - отставание в физическом и умственном развитии, дистрофия костей и мягких тканей, снижение уровня обмена. «Как правило, - отмечал Кохер, - больные начинают жаловаться на утомляемость, слабость и сонливость, замедление мышления и речи, двигательную заторможенность, отечность лица, рук и ног... Если мы хотим как-то обозначить такое состояние, то мы не можем не признать его близость к кретинизму».

Наблюдения швейцарского хирурга были чрезвычайно важны. Кохер не только установил функции щитовидной железы, но и выявил причины кретинизма и микседемы. В дальнейшем он обнаружил, что если у больных, оперированных по поводу зоба, щитовидная железа удалялась не полностью, то гипотиреоз не развивался. Кроме того, он указал на необходимость сохранять паращитовидные железы, а также бережно относиться к нервам, идущим к голосовым связкам.

После детальных анатомо-гистологических, физиологических и клинических исследований, в том числе не имевших непосредственного отношения к хирургической практике исследований биохимических изменений при гипертирео-зе и гипотиреозе, Кохер опубликовал целый ряд работ, в которых шла речь о различных формах гиперти-реоза, сущности базедовой болезни, зобном кретинизме, кахексии, об этиологии зоба, общем влиянии заболеваний щитовидной железы на различные функции организма и пр. Всё это позволило ему обоснованно, со строго научных позиций подойти к вопросу об оперативном лечении зоба.

Основываясь на данных, полученных в результате детального и весьма тонкого (по тем временам) изучения физиологии и патологии щитовидной железы, Кохер впервые в истории хирургии разработал целостный метод оперативного лечения заболеваний этого важного органа. Он предложил применять строго индивидуализируемые способы операции (резекцию, энуклеацию, экстирпацию и пр.), детально разработал технические детали оперативного вмешательства. Предусматривалось широкое использование местной анестезии, особый так называемый «воротникообразный» разрез, приемы гемостаза, способы защиты возвратного нерва от возможного повреждения, другие детали. Впоследствии другие известные хирурги (И.Микулич, А.Мартынов и др. модифицировали отдельные моменты операции Кохера).

Свою первую операцию на щитовидной железе Кохер выполнил в 1872 г., вскоре после того, как стал профессором Бернского университета. Производил он такие операции (тиреоидэктомии) и в последующем. Подсчитано, что за многие годы сам он проделал более 5 тыс. подобных операций. Общая летальность при этом составила лишь около 0,5% (до того она составляла 38%). Эти чрезвычайно показательные результаты способствовали широкому распространению предложенного швейцарским хирургом оперативного лечения болезней щитовидной железы во всем мире.

За работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы Кохеру - первому из хирургов - в 1909 г. была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Эту премию Кохер передал своему родному Бернскому университету на создание научного института биологии.

Научная и практическая деятельность профессора Кохера получила всеобщее признание. Лауреат Нобелевской премии был избран почетным членом многих университетов и научных медицинских обществ, в том числе Русского хирургического общества Н.И.Пирогова. В 1905 г. хирурги из разных стран мира, собравшиеся в Брюсселе на I Международный хирургический конгресс, избрали Теодора Кохера своим президентом, что стало признанием его мировой славы.

Активную деятельность в клинике профессор Кохер продолжал до последнего года жизни: он скончался в Берне в 1917 г.

Марк МИРСКИЙ, профессор.