Дело техники

Накопление избыточного веса приобретает глобальные масштабы, развитые страны начинают буквально «заплывать» жиром. Все новые изобретения для комфортной жизни только ускоряют этот процесс, а медики ищут собственные пути борьбы с тяжелыми формами ожирения. «МГ» неоднократно рассказывала об успехах российских бариатрических хирургов, которые с помощью радикальных методов, а также использования желудочных баллонов добиваются превосходных результатов в борьбе с этим недугом. Впрочем, до настоящего времени они в основном применяли зарубежные оперативные схемы и технологии.

Однако прежде чем подробно рассмотреть методы лечения от избыточного веса, хотелось поговорить о новейших достижениях фундаментальной медицинской науки в области выявления причин такого тяжелого недуга, как ожирение. Как выяснилось, многое зависит от генетических факторов.

Мутации, от которых полнеют

Полиморфизм генов, ведущий к нарушению функции или количественных характеристик белка, кодируемого данным геном, имеет огромное значение в предрасположенности ктой или иной болезни. В качестве примера может служить полиморфизм генов, вызывающих ожирение.

Существует несколько заболеваний, сопровождаемых синдромом ожирения. Некоторые из них ассоциированы с диабетом 2-го типа и другими эндокринопатиями. Особняком здесь стоит ожирение, вызываемое мутацией в одном гене (моногенные формы). Наиболее часто это связано с мутациями в генах, кодирующих белки сигнальной системы, ответственной за регуляцию количества энергии, запасаемой в виде жира в организме. Начинается этот сигнальный путь с белка лептина, который секретируется жировой тканью. Причем его количество пропорционально объему жировой ткани. Лептин активизирует через специфический рецептор в гипотоламусе сигнальный путь меланокортина, который снижает потребление пищи человеком. Наличие мутаций практически в любом из генов этой цепочки ведет к развитию синдрома ожирения.

Врожденный дефицит лептина - редкий синдром, связанный с мутацией соответствующего известного гена. При этом появляется форма измененного лептина, который не секретируется клетками. На сегодняшний день в мире насчитывается несколько сотен семей, в которых есть люди с ожирением, вызванным данной мутацией. Коррекция достигается инъекциями лептина.

Врожденный дефицит рецептора лептина - другой синдром, связанный с мутацией гена рецептора лептина. При этом появляется форма измененного рецептора, который не связывает лептин. Клинические проявления появляются как у гомозигот, так и у гетерозигот. На сегодняшний день в мире насчитывается несколько десятков семей, несущих данную мутацию. Коррекция пока не известна.

Мутация в гене рецептора меланокортина - наиболее часто наблюдаемая моногенная форма ожирения. Встречается в 6% случаев ожирения. Ожирение наблюдается как у гомозигот, так и у гетерозигот по мутантному аллелю. Описано около 15 различных мутаций в этом гене. Из них одна встречается в 95-99% случаев и поражает около 1,3% популяции.

При мутации в гене проопиоме-талокортина (РОМС) появляется форма измененного белка, где аминокислота аргинин заменена на глицин в определенной позиции. Встречается примерно в 1% всех случаев наследственной формы ожирения. Носители данной мутации могут быть и нормального веса, что связано с применением диеты, занятием спортом и т.д. У гомозигот, кроме синдрома ожирения, отмечаются дефицит АКТГ и волосы красного цвета.

Еще одна мутация касается гена РС-1. Функция этого белка - формировать гормоны АКТГ и меланокортин, специфически разрезая РОМС. При этом развивается клиника, подобная мутации в гене РОМС, с той лишь разницей, что еще добавляется гиперпроинсулинемия, так как РС-1 также переводит проинсулин в активный инсулин в клетках поджелудочной железы.

Ожирение у носителей всех вышеуказанных мутаций связано с перееданием. Люди просто не получают сигнала о достаточности накопления энергии в виде жира в жировых клетках. Но если мутация в самом гормоне лептина корректируется с помощью инъекций отсутствующего белка, то при наличии мутаций во всех остальных генах требуется коррекция потребления пищи всеми известными способами, в том числе и с использованием оперативных методов.

Примечательно, что сейчас обследования пациентов в генетических лабораториях стали доступны даже для россиян со скромным достатком. Они имеют решающее значение в определении показаний для хирургического вмешательства у пациентов с ожирением.

Формальным же показателем, который позволяет врачу ориентироваться нато, какое лечение предложить больному, является использование формулы индекса массы тела (ИМТ) (он определяется арифметическим делением веса в килограммах на квадрат роста в метрах). Когда ИМТ равен 40 и выше, показано хирургическое лечение. По данным ВОЗ и Национального института здоровья США, только 1% людей с индексом массы тела 40 и выше и которым удалось значительно снизить вес благодаря консервативным мероприятиям, могут удержать его. Все остальные обязательно набирают вес снова. При ИМТ 35 и наличии заболеваний, обусловленных избыточным весом (гипертоническая болезнь, болезни суставов, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ночное апноэ и т.д.), также показано хирургическое лечение.

Российская заявка

Несмотря на все более глубокие познания врачей в области причин и механизмов развития ожирения, регулировать накопление жировой ткани на молекулярном уровне пока не удается. К сожалению, единственным радикальным способом помочь больным, страдающим от избыточного веса, на современном этапе является хирургия. Сегодняшний разговор - о разработках московских хирургов профессора Вадима Феденко и кандидата медицинских наук Владимира Евдошенко из Федерального лечебно-реабилитационного центра, которые впервые в стране начали широко применятьэндохирургические методы лечения ожирения.

7 ноября 2006 г. доктора впервые в мире выполнили совершенно новую операцию, направленную на снижение веса. Учитывая очень хорошие результаты зарубежных коллег при использовании лапароскопической рукавной гастрэктомии (Sleeve Gastrectomy) и внедриву себя в клинике эту операцию, российские хирурги предложили серьезно ее модифицировать. Дело в том, что, по данным тех специалистов, которые пропагандируют это вмешательство, примерно 30% всех оперированных пациентов впоследствии страдают от изжоги.

Для того чтобы не допустить развитие этого осложнения, было решено не удалять часть желудка, а использовать его дно (предварительно разобщенное с пищеводом и сформированной желудочной трубкой) для создания специальной запирательной манжеты между пищеводом и желудком. Такое вмешательство известно как операция Nissen и выполняется как раз при наличии изжоги (желудочно-пищеводного рефлюкса).

Новая операция, сочетающая в себе признаки рукавной гастрэктомии, вертикальной гастропластики (Vertical Gastroplasty) и антирефлюксной операции (Nissen Fundoplication), получила название лапароскопической продленной вертикальной гастропластики с фундопликацией (Sleeve Gastroplasty with Fundoplication). Первая пациентка, решившаяся на эту новую операцию, выписана домой через четыре дня после вмешательства и чувствует себя прекрасно.
 
Каламбур с бородой

Применение лапароскопии в десятки раз снижает количество послеоперационных осложнений, в четверо сокращает сроки реабилитации, переводя целый ряд сложных хирургических манипуляций в разряд амбулаторных, причем все это в полной мере касается худых пациентов.

Что же до полных людей, то для них традиционная операция с разрезом живота представляется не иначе как катастрофой. Пересечение большой массы подкожной жировой клетчатки (живых клеток!) приводит к значительному увеличению общей травмы, наносимой организму в ходе операции. Плохо снабжаемая кровью жировая ткань становится питательной средой для микробов, попадающих в рану, несмотря на стерильные условия. Это очень часто приводит к нагноению, а в ряде случаев сопровождается расхождением швов. Необходимость беречь операционные швы от расхождения вынуждает больных соблюдать постельный режим в течение трех и более суток. Такое обездвиживание опасно и для здорового человека, а тем более для больного, перенесшего сложную операцию и имеющего избыточный вес: можно ожидать пневмонии, тромбозов и тромбоэмболий.

Для того чтобы убедиться в преимуществах лапароскопии для выполнения бариатрических операций, достаточно немного проследить историю этого направления в хирургии. Уже более 50 лет выполняются различные варианты таких вмешательств, однако революционный прорыв произошел лишь после того, как удалось выполнить операцию шунтирования желудка лапароскопически. Например, только в течение 2004 г. в США и Канаде выполнено более 140 тыс. бариатрических операций, причем ежегодный прирост этого вида вмешательств происходит исключительно за счет лапароскопии. Здесь нет ничего удивительного -прагматичные американцы не хотят осложнений.

Вадим Феденко и Владимир Евдошенко уверены: не надо оперировать полных людей «открытым» способом. Безусловно, иногда в ходе операции может возникнуть необходимость перехода на лапаротомию, но только по жизненным показаниям. Начинать же вмешательство всегда следует лапароскопически. Таким образом, старый немецкий каламбур «Grosse Chirurge machen grosse Schnitte» («большой хирург делает большой разрез»), являвшийся лозунгом целой хирургической эпохи, уходит в прошлое и в бариатрическом направлении.

Баллон -это актуально

Наряду с эндохирургическими бариатрическими вмешательствами продолжает оставаться актуальным введение внутрижелудочного баллона. Этот метод очень хорош для пациентов, которые еще не хотят оперироваться или которым хирургическое лечение противопоказано.

Однако баллон помогает только снизить вес, а вот удерживать его пациент вынужден самостоятельно. Внутрижелудочный баллон по рекомендации производителя должен быть удален через 6 месяцев. Интересно, что с недавнего времени Вадим Феденко и Владимир Евдошенко используют внутрижелудочный баллон отечественного производства, который зарекомендовал себя с самой хорошей стороны, имеет ряд преимуществ перед аналогами и - что особенно важно - более экономичен.

Тем не менее в этой публикации хотелось бы обратить внимание на редко встречающиеся характерные осложнения при использовании любых внутрижелудочных баллонов. Чаще всего отмечается непереносимость баллона (5-7%), проявляющаяся в виде постоянной тошноты, рвоты. Могут быть боли в области желудка. Если пациент не может выдержать это состояние, несмотря на лечение (применение противорвотных лекарств - церукал, тропендол), то желудочный баллон извлекается раньше намеченного срока.

Редко (менее 1 %) возможно развитие эрозий и изъязвлений желудка. Чаще они возникают, если пациент не принимает омепразол для подавления выработки соляной кислоты в желудке. Встречается и преждевременное разрушение стенки баллона агрессивной средой желудка. Это явление распознается по появлению синеватого или зеленоватого оттенка мочи (в воду, заполняющую баллон, добавляется специальный медицинский краситель - метиленовый синий, этот краситель выделяется с мочой и придает ей такую окраску). В этом случае чаще всего баллон выходит через кишечник естественным путем. Однако в литературе описаны случаи, когда такой пустой баллон вызывал развитие непроходимости кишечника. Эта ситуация более вероятна, если в кишечнике имеется сужение, например при наличии спаек после перенесенной операции на брюшной полости. Развитие непроходимости кишечника может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Может наблюдаться недостаточная потеря веса или полное отсутствие эффекта. Такая ситуация более вероятна, если пациент не ограничивает себя в потребляемых калориях. Иногда больные отмечают чувство переполнения желудка, изжогу. Кроме этого, возможны ос¬ложнения, связанные с проведением анестезии и гастроскопии.

Подчеркнем, что осложнения при введении внутрижелудочного баллона достаточно редки и в целом не могут повлиять на широкое применение метода в бариатрической практике.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».
НА СНИМКЕ: Вадим Феденко (справа) и Владимир Евдошенко - авторы нового оперативного пособия в бариатрической хирургии.