В основе – аспект доказательный

Эта мысль красной нитью прошла через все мероприятия Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения». Конференция состоялась в Москве в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России (НЦАГиП). В числе ее организаторов – сам центр, Российское общество акушеров-гинекологов, Российское общество по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Был рассмотрен широчайший круг вопросов: от молекулярно-генетических основ нарушений репродуктивной системы до опыта Ассоциации гинекологов-эндокринологов в обучении врачей через Интернет. В работе форума приняли участие видные российские и зарубежные ученые, практические врачи из различных регионов России, главные специалисты субъектов Российской Федерации, заведующие профильными кафедрами вузов, руководители и члены ассоциаций, представители медицинских и общественных объединений.

Ярким событием конференции стал научно-клинический симпозиум «Лечение гинекологических заболеваний с позиций доказательной медицины». В качестве его председателя выступила заведующая отделением гинекологической эндокринологии НЦАГиП, доктор медицинских наук, профессор Галина Чернуха. О большой значимости обсуждавшихся в ходе симпозиума тем говорит уже тот факт, что на нем присутствовало более 500 специалистов. Его идеи точно соответствовали общей идеологии конференции.

Зачем врачу нужны знания по доказательной медицине? На этот вопрос ответила в своем выступлении, открывшем симпозиум, руководитель службы научно-организационного обеспечения и отдела научного планирования и аудита НЦАГиП, доктор медицинских наук, профессор Наталья Долгушина.

Наталья Витальевна напомнила историю МОД, то есть медицины, основанной на доказательствах (именно так переводится английский термин evidence based medicine). Само это понятие ввели в обиход ученые из Университета Мак-Мастера (Канада) в 1990 г. В 1992 г. в Оксфорде был открыт первый Кокрановский центр и учреждено Кокрановское сотрудничество, названное так в честь шотландского ученого Арчи Кокрана (Archie Cochrane, 1909-1988), который 20 годами ранее поставил вопрос о необходимости создания единой базы систематизированных клинических исследований. Основная цель Кокрановского сотрудничества -создание, пересмотр и распространение систематических обзоров научных исследований среди практических врачей. МОД - это не какая-то особая наука, и не эпидемиология или статистика, и не форма экономического анализа, и не механизм сокращения расходов. МОД - это медицинская практика, при которой решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. Как ни странно, у такого подхода до сих пор есть противники, и они выдвигают свои аргументы. Правда, их аргументы - по большей части заблуждения и легко опровергаются. Вот одно из таких заблуждений: МОД заменяет клиническое мышление. На самом же деле МОД, напротив, требует добросовестного, точного и осмысленного использования лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

Следствиями медицины, не основанной на доказательствах, становятся полипрагмазия, нанесение вреда пациенту, юридическая незащищенность врача, экономические потери и многое другое. Экономический ущерб Н.Долгушина продемонстрировала на двух примерах, связанных с антибиотикотерапией. Так, большинство больных, перенесших абдоминальную операцию, в послеоперационном периоде получают антибиотики необоснованно, что приводит к нерациональным тратам в обычном хирургическом отделении от 215 до 311 тыс. руб. в год. В масштабах страны это выливается в неоправданные траты в размере до 50 млн руб. в год при грыжесечении и до 91 млн руб. при аппендэктомии. Второй пример связан с антибиотикотерапией в отделениях новорожденных. После проведенного специалистами НЦАГиП тщательного клинического аудита за период 2006-2009 гг. удалось снизить назначение антибиотиков в таких отделениях почти на 50%. Число инфекционных осложнений у новорожденных при этом не возросло. Нужны ли еще подтверждения непреходящей ценности медицины, основанной на доказательствах?

Заведующая кафедрой фармации Тверской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Марина Демидова изложила современные взгляды на проблему оригинальных препаратов и дженериков.

Особенность российского лекарственного рынка, констатировала Марина Александровна, состоит в том, что доля генерических препаратов у нас колоссальна - от 78 до 95%. Между тем отсутствие единой информационной базы по взаимозаменяемости лекарств и низкая платежеспособность населения чрезвычайно затрудняют возможности фармакотерапии. Российским врачам практически постоянно приходится решать следующие вопросы. Может ли использование дженериков реально обеспечить тот результат, который был доказан в крупных контролируемых исследованиях, использовавших оригинальные препараты? Насколько и всегда ли оправдана замена оригинальных препаратов дженериками? Как обеспечить необходимое качество генерических замен? И здесь необходимо помнить, что у нас в стране регистрация дженерико-вых препаратов основывается на результатах исследования их биоэквивалентности с оригиналами, то есть на установлении их фармацевтической и фармакокинети-ческое эквивалентности. Первое подразумевает, что оба препарата испытаны в одной и той же лекарственной форме. Второе – что у них сходная биодоступность (оценивается время, через которое наблюдается максимальная концентрация лекарства в крови, и время, через которое препарат выводится из организма).

Однако даже при доказанной биоэквивалентности концентрация дженерика в крови нередко отличается от оригинала как в большую, так и в меньшую сторону. Реальный эффект дженерика может быть выше на 25% или ниже на 20% (например, в комбинированных оральных контрацептивах для этинилэстрадиола в дозе 20 мкг соответствовать эффекту как 16 мкг, так и 25 мкг эстрогена). Подтверждение же терапевтической эквивалентности для регистрации дженерика не обязательно. А ведь только оно дает исчерпывающую информацию о соответствии воспроизведенного препарата оригинальному по параметрам эффективности и безопасности и, следовательно, об их взаимозаменяемости. В некоторых странах, например в США, исследования терапевтической эквивалентности проводятся: препараты, для которых она доказана, получают категорию А, для которых не доказана – категорию Б. Если же говорить о мировом рынке в целом, то, по данным ВОЗ, до 20% дженериков не подтверждают своей взаимозаменяемости с оригиналами. Для того чтобы воспользоваться экономическими преимуществами воспроизведенных препаратов, не уступающих по качеству, безопасности и эффективности брендам, необходима действенная система контроля качества и централизованная база данных об их взаимозаменяемости, – заключила М.Демидова.

*  *  *
Современная классификация и медикаментозная терапия маточных кровотечений (МК) были представлены в презентации профессора Галины Чернухи.

По данным National Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE, Великобритания), сообщила Галина Евгеньевна, встречаемость МК в общей популяции составляет 13%, а у женщин 36-40 лет эта цифра увеличивается до 24%. МК занимают второе место среди причин госпитализаций в гинекологические стационары и служат показанием для 2/3 гистер эктомий и аблаций эндометрия, хотя более трети пациенток, перенесших гистерэктомию, не имеют анатомических изменений в матке. МК снижают качество жизни женщин и приводят к экономическим последствиям, связанным с временной нетрудоспособностью и высокой стоимостью лечения.

Система классификации МК состоит из девяти категорий. Четыре связаны с органическими изменениями в мио- и эндометрии (полипы, аденомиоз, лейомиома, рак и гиперплазия эндометрия); четыре не связаны со структурными аномалиями (коагулопатии, овуляторная дисфункция, изменения эндометрия, ятрогенные факторы). Девятая категория – это факторы не классифицируемые. Механизмы возникновения МК во всех случаях имеют много общего.

Существует ряд методов оценки менструальной кровопотери. Клинический индикатор МК и ведение 90-дневного менструального дневника относятся к наиболее распространенным. Количественный алкалин-гема-тиновый и полуколичественный методы пиктограмм применяются в основном в научных целях. Для диагностики МК тщательно собирается анамнез, осуществляется физикальное исследование, проводятся лабораторные тесты. Первой линией инструментальной диагностики является УЗИ. При необходимости делают биопсию эндометрия для исключения рака эндометрия или атипической гиперплазии. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки используются в качестве диагностического исследования для уточнения характера патологии, выявленной при УЗИ.
 
Говоря о терапии МК, профессор Чернуха основывала свои выводы на систематических обзорах различных методов лечения этого заболевания. Так, применение нестероидных противовоспалительных средств, антифибринолити-ков, комбинированных оральных контрацептивов, прогестагенов по 21-дневной схеме дают желаемый результат в 30-50% случаев. Существенно выше действенность прогестагенов в непрерывном режиме (депо-инъекции и имплантаты) – 56-70%. Однако наибольшей эффективностью (74-97%) обладает применение ЛНГ-ВМС (содержащих левонор-гестрел внутриматочных систем, таких как Мирена производства «Байер Шеринг Фарма»). К важным преимуществам этого метода можно отнести то, что он не требует анестезии и расширения шейки матки, применения антибиотиков, имеет контрацептивный эффект и сравнительно низкую стоимость. Рациональная диагностика и лечение МК должны опираться на использование методических руководств, основанных на уже проанализированных экспертных данных, отметила профессор Чернуха.

*  *  *
Следующий доклад был посвящен терапии эндометриоза. С ним выступила ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦА-ГиП, доктор медицинских наук, профессор Лариса Марченко.

Лариса Андреевна напомнила определение эндометриоза: доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Для него характерна способность к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. На XI Международном конгрессе по эндометриозу, состоявшемся в сентябре текущего года во французском городе Мон-пелье, неоднократно отмечалось, что данное заболевание следует рассматривать как хроническое, требующее разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств. В мире эндометриозом страдают примерно 180 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет, то есть он поражает практически каждую 10-ю женщину репродуктивного возраста. Чем в более молодом возрасте впервые проявляется заболевание, тем тяжелее его течение. Для точной постановки диагноза эндометриоза визуальный осмотр малого таза в ходе лапароскопии является золотым стандартом диагностического теста в клинической практике. Целью терапии данной патологии является купирование боли или других симптомов, снижение пролиферативных процессов в эндометриоидных очагах, сохранение или восстановление фертильности, профилактика рецидивов, улучшение качества жизни женщины. Ключевой момент медикаментозной терапии эндометриоза – применение гестагенов, которые оказывают антипролиферативное и антиго-надотропное действие, а также подавляют овуляцию в яичниках. Так, диеногест (Визанна производства «Байер Шеринг Фарма»), кроме указанных, обладает еще рядом дополнительных эффектов: антиангиогенным, противовоспалительным, нормализует иммунные нарушения, снижает клеточную пролиферацию в очагах эндометрия. Профессор Марченко прокомментировала ряд клинических исследований, в которых изучался диеногест, и сделала следующее заключение. Препарат подходит для длительного применения в качестве терапии первой линии, стабильно облегчает боль, эффективно уменьшает объем эндометриозных поражений и частоту рецидивов, адекватен по стоимости, обеспечивает высокую приверженность женщин лечению.
|
*  *  *
«Заместительная гормональная терапия в постменопаузе: только доказанные эффекты». Презентация с таким названием была сделана ведущим научным сотрудником отделения гинекологической эндокринологии НЦАГиП, доктором медицинских наук, профессором Верой Балан.

В начале своего выступления Вера Ефимовна перечислила многие положительные свойства заместительной гормональной терапии (ЗГТ), которые доказаны в последние 15 лет. Вот лишь некоторые из них: купирование симптомов климактерического синдрома, нивелирование симптомов урогенитальной атрофии, улучшение течения сахарного диабета 2-го типа, снижение количества переломов на 40-50%, снижение частоты колоректального рака. Профессор Балан отметила, что, несмотря на большую доказательную базу положительных свойств ЗГТ, понятие «группового действия» к гормоносодержащим препаратам не применимо. Для каждого лекарственного средства должна быть своя доказательная база. Например, препарат Анжелик (1 мг эстрадиола + 2 мг дроспиренона, «Байер Шеринг Фарма») изучался в ходе многих рандомизированных клинических исследований с большим количеством участников. С высокой степенью доказательности – 1В – были подтверждены положительное влияние препарата на эндометрий, вазомоторные симптомы, минеральную плотность костной ткани, его безопасность при приеме с НПВС, способность снижать артериальное давление при гипертонической болезни как в моно-, так и в комплексной терапии. Вместе с тем отмечено и незначительное количество проходящих побочных эффектов препарата: дискомфорт в молочной железе, лейкоррея, периферические отеки.

Профессор Балан завершила свое выступление изречением английского философа Фрэнсиса Бэкона: метод научного познания – светильник, освещающий путнику дорогу в темноте. Наверное, эти слова можно применить ко всем выступлениям, прозвучавшим на симпозиуме.

Виктор МАРЕЕВ.