Московское противостояние

Заранее объявленные темы двух дискуссий научно-практической конференции с международным участием «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии», прошедшей в Московском государственном медико-стоматологическом университете, предвещали самый серьезный клинический диспут. «Антеградные и ретроградные методы желче-отведения – конкуренты или соратники?» и «Преимущества и недостатки чрескожных вмешательств» – вот дилеммы, над которыми ломали копья мастера интервенционной рентгенохирургии различных школ и самые маститые абдоминальные хирурги.

Перед главной дискуссией

Впрочем, основных событий конференции, которую открыл ректор МГМСУ профессор Олег Янушевич, надо было еще дождаться. Пока же аудитория с интересом наблюдала за первой из трех трансляций из операционных: доцент кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ Роман Израилов выполнял чрескожное желчеотведение – стентирование желчных протоков. В аудитории было много молодых врачей из городских больниц, которым предстоит в будущем сделать подобные вмешательства рутинными. Пока же в России они выполняются в редких клиниках. Например, в Москве кроме ГКБ № 68, которой руководит доктор медицинских наук Константин Тарасов и из которой велась трансляция, это Боткинская больница и клиника факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова в 1-й Градской. Последнюю представлял на конференции с докладом «Желчеотведение при высоком уровне билиарного блока» профессор Сергей Капранов. Он рассказал о показаниях и противопоказаниях к установке различных моделей стентов, способах дренирования в зависимости от вида блока, его протяженности и причины, показал методику одномоментного стентирования, при которой осуществляется пломбировка канала без оставления страховочного дренажа. За пределами столицы больших успехов в антеградных вмешательствах добились в Курском государственном медицинском университете, откуда «МГ» делала репортаж (см. № 8 от 05.02.2010), а проректор этого вуза профессор Олег Охотников сделал на конференции сообщение «Антеградные желчевыводящие вмешательства при синдроме механической желтухи».

– Очень приятно, что начали проходить такие узкоспециализированные конференции по рентгенохирургии билиарной и панкреатодуоденальной области, – сказал нам Олег Иванович. – Они ни в коем случае не выделяют это направление как самостоятельное, но показывают ее роль и место в хирургической помощи. И задача конференции – адаптировать рентгенохирургические методы в стандартные хирургические подходы, не противопоставляя, а используя их содружественно в целях получения оптимального результата. Этому был посвящен и мой доклад, задачей которого было на достаточно большом опыте чреспеченочных рентге-нохирургических вмешательств показать сложные и опасные моменты, с которыми сталкивается врач, начинающий овладевать этими методиками. С тем, чтобы они были реализованы с самого начала правильно и с минимальными осложнениями.

О новых направлениях малоинвазивных вмешательств в онкологии – гибридных рентгенохирургических и эндоскопических технологиях – сообщалось в докладе члена-корреспондента РАМН Бориса Долгушина и профессора Андрея Нечипая (Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН). О решении проблем крупных камней желчных протоков рассказывалось в докладе профессора Сергея Шаповальянца и Тимура Ардаценова (кафедра госпитальной хирургии № 2 РГМУ им. Н.И.Пирогова).

Вторая трансляция из Института хирургии им. А.В.Вишневского демонстрировала возможности ретроградных (то есть со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки) вмешательств: эндосонографию с биопсией при опухоли головки поджелудочной железы выполняла кандидат медицинских наук Елена Солодинина. Разрешающие способности этого метода намного выше, чем у компьютерной томографии, а внедрен он лишь в нескольких российских клиниках.

«Ретрограды» vs «Антеграды»

К счастью, во время дискуссии жесткой конфронтации между сторонниками антеградного и ретроградного способов не состоялось. В выступлениях подчеркивалось, что не надо противопоставлять эти методики. Они должны дополнять друг друга по показаниям, они союзники, а не антагонисты.

– Считается, что на первом этапе разрешения механической желтухи предпочтителен ретроградный метод, который широко применяется во многих клиниках, – сказала корреспонденту «МГ» профессор кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ Юлия Кулезнёва. – К сожалению, почти в трети случаев ретроградно желтуху ликвидировать по различным причинам не удается. Причины – анатомические, технические особенности, состояние после операции на желудке и т.д. В противоположность этому антеградные способы можно выполнить всегда. В ведущих западных хирургических клиниках устойчиво проводится следующая тактика: если ретроградно не удается ликвидировать желтуху в течение короткого времени, то пациента разворачивают и приступают к проведению антеградной процедуры. Идеальный вариант – когда врач владеет и ретроградным, и антеградным пособиями. Либо в клинике должны быть хотя бы два специалиста, владеющих одним из этих способов.

В конечном итоге дискуссия «ретроградов» и «антеградов» показала, что речь должна идти о равномерном развитии обоих методов. Пока в России этот клинический процесс проходит однобоко и спонтанно. Думается, что конференция – важная и очень удачная попытка направить его в правильное русло. Несомненным успехом организаторов было приглашение к участию в дискуссии по ретроградным и антеградным методам желчеотведения опытнейших абдоминальных хирургов – члена-корреспондента РАМН Валерия Кубышкина (Институт хирургии им. А.В.Вишневского), профессоров Виктора Цвиркуна (МГМСУ), Алексея Чжао (МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского), которые заняли третью позицию: не надо увлекаться малоинвазивными вмешательствами, пытаться стентировать желчные протоки – необходимо помнить о возможности радикальной операции.

Им возражали рентгенохирурги: не всегда отдаленные результаты после больших операций настолько хороши. Они сопоставимы с результатами после стентирования, но травматичность совершенно разная.

Споры будут продолжены

Героем второй трансляции из ГКБ № 68 был профессор южнокорейского госпиталя Святой Марии из города Ыйджонбу Вон Юдонг, выполнивший стентирование ректосигмоидного отдела толстой кишки по поводу опухолевого сдавления. В нашей стране мало кто занимается колоректальным стентированием: в отличие от аналогичных пособий на желчных путях оно применяется в экстренной ситуации – при кишечной непроходимости, а специального стента для этой манипуляции в запасниках больниц обычно нет.

Кроме этой трансляции, во второй части конференции были представлены малоинвазивные способы лечения осложненного течения острого деструктивного панкреатита. Здесь также были представлены доклады о чрескожных (А.Краснощеков, МГМСУ, С.Григорьев, Курский ГМУ и др.) и ретроградных (А.Будзинский, больница Центробанка РФ) вариантах ведения пациентов при данной патологии.

После этого разгорелась вторая дискуссия между хирургами и рентгенохирургами: и опять профессор Виктор Цвиркун и его коллеги отстаивали радикальную позицию.

Хотелось бы отметить два очень интересных сообщения 2-й части программы – «Мало-инвазивные вмешательства при непаразитарных кистах селезенки» и «Чрескожная эхино-коккэктомия». Их представил профессор 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Газияв Мусаев.
– Эта конференция стала одним из ярких событий медицинской жизни Москвы, – сказал член-корреспондент РАМН Борис Долгушин. – Она была посвящена малоинвазивным технологиям диагностики и лечения различных заболеваний, в частности, онкологических. Отрадно отметить, что на конференции, посвященной 40-летию кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ, практическое участие приняли иностранные специалисты. Мы стали свидетелями того, что прямо из операционных можно продемонстрировать современные малоинвазивные технологии, позволяющие решить некоторые медицинские задачи менее кровавым и более дешевым способом.

– Очень важно, – заметил заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ профессор Игорь Хатьков, – что в нашей конференции приняли участие все три московских медицинских вуза. И что сторонники различных клинических подходов сумели понять друг друга при подчеркнутом взаимоуважении.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».