Evidence-based Medicine - медицина, основанная на доказательствах

Каждый год в мире выходит около 2 млн статей, публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов. Лавинообразное увеличение объема научной информации приводит к тому, что изучить или даже просто отследить ее становится всё труднее. При этом достоверность многих из публикаций вызывает серьезные сомнения. Зачастую исследования, основанные на хорошей идее, безнадежно испорчены плохой методологией. Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, лечение, составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации - правильно обобщенном клиническом опыте.

Следствием этой необходимости явилось появление нового направления в фундаментальной науке - доказательной медицины.

Понятие «Evidence-based Medicine» - «медицина, основанная на доказательствах» было введено в 1990 г. канадскими учеными из Университета Мак Мастера в Торонто. Доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (Sackett, 2001).

На сегодняшний день использование принципов доказательной медицины при написании научных статей является необходимым условием признания авторов мировым научным сообществом. К сожалению, многие из статей отечественных авторов не соответствуют указанным принципам либо по сути, либо по оформлению. В результате снижается рейтинг доверия к нашим ученым и их работам. Поэтому правильное, соответствующее общемировым требованиям планирование и построение научных медицинских исследований является важной составляющей укрепления авторитета наших ученых на мировой арене.

Большое внимание в доказательной медицине отводится критической оценке исследований, диагностических и скрининговых тестов, эффективности лечебных вмешательств, а также методологии клинических исследований. Объективный анализ литературы позволяет врачу определять высококачественные исследования, на основании которых можно ранжировать клинические утверждения по уровню достоверности и принимать научно обоснованное решение. Изучая медицинскую литературу, необходимо выделять уровень достоверности опубликованных данных, который определяется структурой исследования. Наиболее достоверно значимыми являются систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). За ними следуют когортные исследования; исследования типа «случай - контроль» и описание единичных случаев; мнения отдельных экспертов.

Выделяют три уровня доказанности публикуемых данных (А, В, С):

A - по крайней мере два рандомизированных исследования поддерживают рекомендации;

B - одно рандомизированное исследование и/или метаанализ нерандомизированных исследований поддерживают рекомендации;

C - консенсус мнения экспертов.

Анализируя медицинские статьи, следует определить, к какому из 4 уровней достоверности они относятся:

A. Высокая достоверность. Информация основана на заключениях систематических обзоров, полученных путем поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения методом метаанализа.

B. Умеренная достоверность. Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

C. Ограниченная достоверность. Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например без рандомизации.

D. Неопределенная достоверность - утверждение основано на мнении экспертов, при этом клинические исследования отсутствуют.

В современных условиях для развития науки ведущее значение имеет международный обмен опытом. Доказательная медицина как раздел медицины поставила своей задачей изучить и обобщить весь мировой исследовательский опыт, стандартизировать результаты для возможности их использования специалистами из разных стран.
 
К сожалению, в медицине доминирует «эффект запаздывания информации», который не позволяет своевременно внедрять в практику даже самые перспективные методы диагностики и лечения, а данные в учебниках, руководствах и справочниках устаревают еще до их публикации. Доказательная медицина помогает критически взвешивать и использовать медицинскую информацию для принятия научно обоснованных клинических решений. В таких навыках остро нуждаются врачи в условиях взрывного роста медицинской информации, появления новых лекарственных препаратов, диагностических методов и агрессивной рекламы фармацевтических компаний. Неумение проводить критическую оценку литературы повышает вероятность случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Решение проблемы заключается в привлечении групп экспертов, готовящих информационные продукты в виде рекомендаций, систематических обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины. Опыт передовых стран свидетельствует о том, что именно клинические руководства служат основным инструментом внедрения в практику достижений доказательной медицины.

Клинические рекомендации - систематически разрабатываемые утверждения, помогающие врачу принимать правильное решение в определенных клинических обстоятельствах. Составление клинических рекомендаций преследует следующие цели: сделать доказательные стандарты ясными и доступными; обучить пациентов и врачей лучшим на данный момент способам медицинской помощи; повысить экономическую эффективность медицинских услуг.

Международное содружество ученых, поставивших своей целью выявлять, систематизировать и обобщать результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, называется «Кокрановское сотрудничество». Основоположником организации является Арчи Кокрейн, который в 1972 г. предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. А в октябре 1992 г. был открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде. С помощью специальной методики (метаанализа) ученые суммируют данные, полученные в ходе разных исследований по одной проблеме. В результате удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. К настоящему моменту кокрановское общество располагает достаточно полными базами данных по беременности и перинатальному периоду, сахарному диабету, инсульту и ряду других заболеваний. Эти базы данных уже распространяются на различных электронных носителях (дискетах, компактных оптических дисках) и через Интернет (www.cochrane.org).

Также одним из способов получения достоверной информации является использование баз данных, прошедших экспертную оценку. Они включают в себя перечень клинических исследований, которые уже кто-то отобрал как заслуживающие внимания. К ним относятся: Центральный Кокрановский регистр контролируемых клинических испытаний; различные сборники, дайджесты клинических статей («Рекомендации для эндоскопических хирургов», «Доказательная кардиология» и др.).

Систематические обзоры - главный результат деятельности Кокра-новского сотрудничества - регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров). Составлением и обновлением Кокрановских обзоров занимаются международные проблемные группы. К началу 1997 г. было создано или планировалось создать в ближайшее время более 40 таких групп, охватывающих различные области медицины. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители потребительских организаций и вообще все, кто заинтересован в создании надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации различных заболеваний. Из преимуществ систематических обзоров следует выделить следующие:

* Снижают вероятность ошибки при определении и исключении статей.
* Выводы, публикуемые в них, более точные и надежные.
* Снижают затраты времени для получения достоверной информации.

Практикующие врачи получают короткий обзор, обобщающий данные многочисленных исследований.

* Результаты нескольких исследований можно сравнить для установления обобщаемости и устойчивости результатов.
* Причины гетерогенности (несовпадения результатов различных исследований) можно установить и предложить новые гипотезы об определенных подгруппах.
* Количественные систематические обзоры (метаанализы) повышают точность результата.

Лучшие систематические обзоры, особенно создаваемые в рамках Кокрановского сотрудничества, регулярно пересматриваются и обновляются для включения в них новых сведений.

Таким образом, доказательная медицина помогает выявить лучшие, клинически обоснованные, инновационные методики, оперативно внедрить их в практическую деятельность, определить единые международные требования к проведению научной работы. Особо важна ее роль в стандартизации результатов и повышении качества методологии исследований, что, в свою очередь, облегчает интеграцию специалистов из разных уголков мира, приводя к повышению качества оказываемых услуг.

Игорь ХАТЬКОВ,
доктор медицинских наук,
профессор.
Андрей АТРОЩЕНКО.
Кафедра факультетской хирургии
№ 2 Московского государственного
медико-стоматологического
университета.