Альтернатива эвтаназии

При контактах сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова с американскими коллегами обсуждались и вопросы эвтаназии в России и США. В американском обществе существует уважение к человеку, к каждой отдельной личности.

В США проблема эвтаназии не навязывается населению даже в части ее обсуждения. В общественном сознании тактично поддерживается идея бороться за жизнь при любых обстоятельствах, создавая для тяжелого больного с прогрессирующим неблагополучным исходом приемлемое качество жизни.

Японская интуиция нам не подходит

Так, еще в 1995 г. в США были опубликованы данные социологического опроса больных с тяжелыми бесперспективными для выздоровления заболеваниями, согласно которому лишь 9% опрошенных высказали желание помочь им умереть, что было обусловлено ими в основном болью и слабой социальной поддержкой, но еще больше - глубиной депрессии опрашиваемых. По прошествии двух недель индивидуальных занятий с психотерапевтом 2/3 этих пациентов категорически отказались от желания смерти! Эвтаназия в США законодательно запрещена.

В «МГ» № 52 от 18.07.07 в заметке «Отдать последний долг» приведен еще более трогательный пример нравственного отношения американских медиков к смерти своих пациентов. Профессор Оклендского университета США Брюс Арролл имеет правило посещать похороны пациентов, длительно наблюдавшихся им, тем самым отдавая дань не только общечеловеческого, но и профессионального уважения покойному.

Диссонансом этому является публикация в «МГ» № 40 от 01.06.07 научного сотрудника Института Дальнего Востока РАН Н.Тебина, который представил обсуждаемый в Японии проект «Инструкции применения эвтаназии». В Японии есть свои особые национальные традиции по отношению к жизни и смерти. Но инструкция по эвтаназии как «право человека на достойную смерть» - попытка весьма сомнительная.

И все-таки обсуждение проблемы эвтаназии, именно обсуждение, а не призыв и не агитацию, следует продолжать. Например, в перспективе представляется в определенной мере реальным признание введения эвтаназии по каким-то исключительным, строго ограниченным показаниям, не ориентированным на просьбы больного или родственников, а только в тех случаях, когда диагностируется наступление необратимой декортикации человека. Это может быть следствием интоксикации, либо тяжелой черепно-мозговой травмы, либо безуспешной реанимации больного в состоянии клинической смерти с развитием стойкого вегетативного состояния, при котором корковые функции безвозвратно утрачены. Такое состояние может длиться годами. Возможности введения эвтаназии даже при таких условиях, безусловно, надо обсуждать не только среди медиков и юристов, но и в обществе. Но в целом говорить об эвтаназии было бы ошибочным без цивилизованного развития в стране ее очевидной альтернативы - паллиативной помощи.

Еще раз вернемся к 1995 г. - своеобразному знаковому периоду обсуждения проблем эвтаназии и формирования ее альтернативы -паллиативной помощи. Именно в этот год в России создан фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который возглавил один из основоположников теории и практики паллиативной медицины в России профессор Г.Новиков, ныне являющийся также президентом движения «Медицина за качество жизни». «Паллиативная медицина - это помощь человеку, знающему, что он тяжело болен, и страдающему от мучительных болей. Есть немало средств и методов, позволяющих не только снять их, но и повысить качество жизни больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний... Надо не тратить время и силы на споры вокруг эвтаназии, а добиваться, чтобы человек мог получить по социальным гарантиям, записанным в Конституции, положенную ему медицинскую помощь. Нужны не врачи-киллеры, а врачи паллиативной медицины, спасающие пациентов от страданий», -считает Г.Новиков.

«О чем тут говорить? Это умирающий больной»

К сожалению, сегодня не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях профессионально эти вопросы обсуждаются крайне редко. В образовательных медицинских организациях как на до, так и на последипломном уровне не представлены организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи.

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в рамках научного исследования по оптимизации социально-медицинских и организационных основ паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний проведен опрос организаторов здравоохранения, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным. К чести опрашиваемых, в 96% случаев отношение к эвтаназии было отрицательным.

Среди других вопросов анкета предполагала дать свое понимание паллиативной помощи. Ответы респондентов оценивались экспертами в сравнении с понятиями эвтаназии и паллиативной помощи, принятыми ВОЗ и в научной отечественной литературе. Оказалось, что почти 90% опрашиваемых имеют достаточно четкое понимание сути эвтаназии. Определение же сути паллиативной помощи вызвало существенные затруднения у 1/4 опрашиваемых, а еще у 1/3 - понимание паллиативной помощи было упрощено и сводилось только к снятию боли у пациента.

При обсуждении результатов анкетирования в группах опрашиваемых было выявлено, что для медицинского работника эвтаназия в части процедуры выполнения (естественно, если будет создана правовая основа) в общем плане понятна, хотя, как уже указывалось, большинство введение ее не поддерживает.

Паллиативная же помощь, являясь многокомпонентной системой (в плане важности не только медицинской составляющей, но и психологической, социальной, гигиенической, бытового обеспечения, контактов с родственниками, коллегами по работе, священнослужителями, юристами в части существующих правовых норм завещаний и т.д.), медицинским сословием, к сожалению, воспринимается пассивно-упрощенно. Примерно так: «О чем тут говорить? Ведь это умирающий больной!»

В реальной российской действительности, когда во многих субъектах РФ до сих пор отсутствуют хосписы, худо-бедно, но оказывать такую помощь вынуждены врачи общей практики, участковые терапевты, онкологи и другие специалисты, которые, к сожалению, нередко не имеют подготовки по паллиативной помощи, направленной на обеспечение умирающему больному медико-социальных и психологических пособий для поддержания адекватного диагнозу качества жизни на ее конечном этапе. Это свидетельствует о необходимости введения преподавания основ паллиативной помощи как в вузах, так и на последипломном этапе для организаторов здравоохранения и врачей всех специальностей.

Справедливости ради необходимо отметить, что средние медицинские учебные заведения по вопросам организации паллиативной помощи уделяют значительно больше внимания, чем медицинские вузы.

За качество жизни надо бороться

Философия и этика паллиативной медицины отвергает эвтаназию. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в «Декларации об эвтаназии» (1987) заявила: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична...»

Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном докладе (1989) отметил: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии».

Следует понимать, что рано или поздно данная ситуация коснется в той или иной степени практически каждого человека. При этом содержание медицинской помощи в широком смысле этого слова заключается в том, чтобы врачи, медицинские сестры, психотерапевты и другой персонал, замещали бы убывающие физические и душевные силы больного, смягчив медицинскими, психологическими, гигиеническими и другими средствами процесс «выключения личности» из привычных связей и отношений с окружающим миром.

Концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются. Паллиативная помощь - это всеобщая активная забота об умирающем больном и его семье, когда радикальное лечение оказывается неэффективным. В этой сложной ситуации борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится не поощрение пациентов «убивать себя» и ускорять наступление смерти, а достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.

Помимо снятия и предупреждения боли, понятие «качество жизни» терминального больного включает сохранение и продление, насколько это возможно, деятельности органов и систем, испытывающих затруднения вследствие общего угнетения организма. Это - потеря аппетита, сухость во рту, проявления стоматита, проблемы функционирования кишечника, мочеполовой системы и другие, требующие лечебного воздействия.

Паллиативная помощь предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мер социальной и психологической поддержки: патронажная служба на дому, выездные бригады, специализированные и хосписные отделения в многопрофильных больницах, больницы и отделения сестринского ухода, отделения милосердия учреждений социальной защиты населения, центры паллиативной помощи, кабинеты противоболевой терапии и, наконец, наиболее оптимальный вариант - хосписы. Идея хосписов предполагает создание своего рода цивилизованной модели умирания, модели гуманной естественной смерти терминальных больных.

Помимо лечения и ухода, паллиативная помощь предполагает также психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку больного и его родственников. В этом заключается не только профессиональная, но и гуманная миссия паллиативной помощи населению.

Их выписывают под любым предлогом

К сожалению, в развитии паллиативной помощи Россия существенно отстает от цивилизованных стран мира. В развитых странах смерть больных в 80% случаев наступает в госпитальных стенах - в хосписах или больницах разного профиля и мощности. По данным последних лет, в России доля умерших в стационарных медицинских учреждениях от общего числа умерших не достигает и 20%. То есть, по сравнению с западными странами и США те же 80%, но только наоборот - вне стен больницы.

По старой советской традиции главные врачи «борются» за снижение показателя больничной летальности. Но общий показатель больничной летальности ни о чем не говорит! Без более глубокого анализа летальности по профилям отделений, нозологическому, возрастному, половому составу больных, виду и уровню диагностических, лечебных, хирургических и других возможностей стационарных отделений - общий показатель летальности в больнице неинформативен. И будет ошибочно утверждать, что 1% летальности в больнице - это хорошо, а 10% - плохо.

Практика показывает нашу, российскую, к глубокому сожалению, безнравственную позицию - под любым предлогом выписывать умирающего больного с хроническим прогрессирующим заболеванием домой под «наблюдение» участкового терапевта (врача общей практики). Мы знаем реальные возможности подобного «наблюдения». Ну а если такого больного не удастся выписать «под амбулаторное наблюдение», то в стационаре нередко ему находят место где-нибудь за ширмой, потому что, как правило, в многопрофильных больницах нет условий для изоляции умирающих от остальных больных. Надо честно признать, что истинно паллиативную помощь с участием психологов и социальных работников наши традиционные стационары оказывать не имеют возможности.

По данным Минздравсоцразвития России, в стране имеется немногим более 50 хосписов, преимущественно в С.-Петербурге (где было положено начало хосписной помощи) и в Москве. Во многих субъектах Федерации до сих пор вопросы организации госпитальной и амбулаторной паллиативной помощи не решаются ни на региональном, ни на муниципальном уровнях.

Национальные проекты поднимают здравоохранение и социальную сферу. Представляются весьма актуальными формирование и реализация общероссийской медико-этической и социально-нравственной составляющей наших реформ здравоохранения через Федеральную программу развития паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний на конечной стадии их жизни. Этой важной проблеме должное внимание было уделено на II Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни», состоявшемся в Москве в июне 2007 г.

Итак, юридические, социальные, медицинские, этические и другие аспекты эвтаназии будут решаться в мировом и медицинском сообществе еще долгие годы. В настоящее же время (может быть, на долгое будущее, а в каких-то случаях и навсегда) реальной альтернативой эвтаназии является и будет являться паллиативная помощь умирающим больным. Убежденный сторонник «комфортного поддерживающего ухода за умирающими» профессор А.Зильбер, подчеркивает, что «...когда-нибудь каждый живущий на Земле человек становится умирающим больным. Различие между статусом умирающих людей состоит главным образом в продолжительности ... в качестве умирания...» Другими словами - на современном этапе - в качестве паллиативной помощи.

Владимир КУЧЕРЕНКО,
заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с   курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова,
член-корреспондент РАМН.
Алла ХЕТАГУРОВА,
профессор кафедры, доктор медицинских наук.
Наталья ЭККЕРТ,
доцент кафедры, кандидат медицинских наук.