Есть ли таблетка от ожирения?

В нашу «информационную эру» для всех уже очевидны глобальные масштабы избыточного веса и ожирения. Во всем мире от них страдают около 2 млрд человек! Как отметил профессор А.Аметов (см. «МГ» № 74 от 05.10.2012), в нашей стране распространенность избыточной массы тела и ожирения составляет 46,5% среди мужчин и 51,7% среди женщин, причем эта цифра неуклонно растет. Мы приближаемся к лидерам печального рейтинга, в частности – к США, где распространенность ожирения достигает аж 80%.

Однако не стоит полагать, что это беда сугубо нашего времени. Так, впервые вопросы лечебного питания много веков назад изложил Гиппократ в своей «Диетике». Этих проблем касались Ибн Сина (Авиценна), Диоклес, Гален и др. Но всё же сегодня проблема лишнеговеса стоит крайне остро. Давно кануло в Лету выражение, дескать, хорошего человека должно быть много… В повседневной жизни люди, страдающие избыточным весом, если и не подвергаются дискриминации, то уж точно менее успешны, чем их конкуренты, которые умеют держать себя в руках и не «оплывать жиром». Работодатели нынче хорошо осведомлены, что ожирение напрямую связано с некоторыми заболеваниями, как-то: сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, рак… А еще немало тучных людей имеют низкую самооценку, психологические проблемы, подвержены депрессиям.

Можно ли и каким образом противостоять такой напасти? Об этом – беседа с директором Института клинической эндокринологии академиком РАМН Галиной МЕЛЬНИЧЕНКО.

– Галина Афанасьевна, сейчас в нашей стране и во всем мире актуализировалась проблема ожирения. Действительно ли, как считают специалисты, ситуация с ним в РФ просто драматическая?

– Ожирение – не косметическая проблема, но фоновое, непрерывно прогрессирующее без лечения заболевание, являющееся в то же время фактором риска сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, атеросклероза, многих видов рака, нарушений детородной функции, синдрома сонного апноэ, внезапной смерти. Скорбный лист можно продолжить включением артрозов, формирования синдрома медленного воспаления с нарушениями функции целого ряда других органов и систем, инсульта, инфаркта. В зависимости от возраста и пола 25-50% людей в нашей стране имеют избыточную массу тела и/ или ожирение.

– Насколько опасна избыточная масса для каждого индивидуума?

– Сделаем беглый экскурс в историю. Каждый из участников Ялтинского совещания умер от сосудистой катастрофы. Но ведь дольше всех прожил У.Черчилль, имевший наибольшую массу тела и отнюдь не считавшийся приверженцем здорового образа жизни… Не надо говорить только об ожирении. Стоит говорить об ожирении и его рисках для каждого человека с учетом индивидуальных особенностей: семейная история, лабораторные данные и т.д.

– Эффективны ли меры, используемые в настоящее время для борьбы с ожирением?

– Предельно простая логика оптимального лечения ожирения – изменение образа жизни с увеличением физической активности и соблюдение режима и вида питания. Это позволяет стабилизировать или снизить массу тела примерно у 10%, а снизить и удержать – у 5%. Несложный расчет показывает, что путь от 3 кг при рождении до 113 при обращении к врачу человек проходит годков за 30, при этом усредненный прирост составляет всего-навсего 4 кг в год. Все эти годы формировался стереотип питания, пития и физической активности – от нежного «ложечку за маму, за папу»… до гамбургера и чизбургера с кока-колой в школе и коктейля с пивом в институте. А если еще чипсы и «не тормозя сникерснуть» у телевизора? А в телевизоре что показывают? Правильно, биг-мак. И как-то само собой ноги несут на кухню, с легким скрипом открывается заветная дверка (психологи грустно кивают и говорят об экстернальном паттерне регуляции аппетита). Уж что-то, а копить энергию наш организм научился генетически. Предпочтение получали те особи, полиморфные варианты генов которых обеспечивали накопление энергии и руководили поиском и добыванием пищи. При жизни же «от чизбургера до гамбургера» на «лексусе» эти же системы стали способом уменьшения численности вида, потому как давно уже не искать пищу, а прятаться от нее надо...

Если худеть с той же скоростью, что и приобретать массу тела, то, теряя 4 кг в год, наш 113-килограммовый индивидуум отнюдь не станет Наоми Кемпбелл даже через 3 года. И отсюда грустные глаза и печальный рассказ: «Я на диете сидела» (аж три дня!) и ну совсем не похудела (правильно, с точностью до микрограмма пока еще не взвешивают).

– Всегда ли меры, используемые в настоящее время для борьбы с ожирением, зиждутся на методах доказательной медицины?

– Вот уже более 20 лет, как проводится самый серьезный анализ принятых методов лечения, и никому в голову не приходит предлагать для лечения препарат, не имеющий серьезной доказательной базы (речь не идет о бесконечной рекламе волшебных средств и снадобий). Причем с обязательными клиническими исследованиями, в том числе многоцентровыми. Только уровень доказательств различен и доказательства эти, как говаривал незабвенный Митрофанушка, «прилагательные» – «потому как к месту приложены»… Доктора же порой воспринимают эти доказательства как «существительные», цитируя всё того же Митрофанушку, «сами по себе существующие»... Вся проблема в том, как спланированы исследования, каких лиц они включали, в течение какого срока проведены и т.д. Одним словом, при всем обаянии рандомизированных и даже плацебоконтро-лируемых исследований всегда важно понимать – а есть ли в них место твоему больному? Они для него предназначены? Гайдлайн – путеводитель, а в этом ли городе мы находимся? Путеводитель по этому маршруту нам нужен? Те пациенты, которых включали в исследование, и твой пациент имеют абсолютно одинаковый (или хотя бы приблизительно одинаковый) спектр проблем, сопутствующих заболеваний, осложнений?

– Так ли, что в нашей стране в арсенале врачей всего два комбинированных лекарственных средства нового поколения препаратов центрального действия для борьбы с ожирением?

– Ничего подобного! В нашей стране сейчас нет никаких комбинированных препаратов центрального действия (иными словами, комбинации двух лекарств, имеющих центральный механизм действия). Как и все страны мира, мы располагаем препаратом периферического действия: ксеникал оригинальный и его российские дженерики, и, в отличие от многих стран – отечественным препаратом сибутрамина редуксином.
 
– Тем не менее в ряде стран мира они не разрешены…

– История препаратов центрального действия для лечения ожирения вообще крайне сложна. Поскольку центральные механизмы априори включают воздействие на серотонин- и допаминерги-ческие, адрен- и норадренер-гические, эндоканнабиноидные структуры, невозможно создать суперэффективный центральный регулятор приема пищи, не обладающий побочными явлениями. Невозможно по определению. Это значит, нужно взвешивать «за» и «против». Такое взвешивание не протекает на основании только личного впечатления одного врача, но на основании опыта врачей многих стран. Ксеникал (препарат периферического действия, не центрального!) разрешен везде. Оригинальный сибутрамин (скажем так, примерно десятый препарат центрального действия, если оценивать по порядку все появившиеся во второй половине XX века) очень успешно начал свою жизнь в конце 90-х, но стартовавшее сравнительно недавно исследование SCOUT, исходно направленное на расширение показаний к приему сибутрамина, стало причиной отказа от применения этого препарата в США и странах Евросоюза.

-    Как такое могло произойти?

-    Дело в том, что в этом исследовании было предложено назначать препарат лицам с гипертонией и кардиальной патологией. Предполагалось, что, поскольку ожирение само по себе способствует кардиальной патологии, снижение массы тела станет и решением вопроса снижения рисков, например фатального инфаркта. Увы, вскоре выяснилось, что применение сибутрамина куда более длительное, чем в инструкции. У лиц более старшего возраста и с противопоказаниями оно приводит к увеличению числа нефатальных инфарктов. Честно говоря, приходится только удивляться, что ради получения столь очевидного вывода пришлось запускать крупное исследование. Менее всего эндокринологи США и Европы ожидали, что при голосовании в European Medicines Agency (Европейское агентство по оценке медицинских продуктов) с незначительным перевесом победят люди, считающие, что в соотношении риск/польза при применении сибутрамина слишком мало пользы (не столь уж велика потеря массы тела) и есть значимые риски, поэтому с препаратом надо расставаться. Потом ту же позицию заняла и Food and Drug Administration.

-    Какова реакция врачей на это?

-    Реакция врачей и пациентов в условиях возрастающего количества лиц с ожирением и исчезновения препарата из многих стран (напомним: не все страны входят в Евросоюз и не весь мир - США!) тем не менее была весьма неоднозначной. Смущал сам протокол исследования SCOUT. Кроме того, ранее из-за увеличения числа суицидов врачи расстались с другим препаратом центральногoдействия - римонабантом, а еще раньше, с нелегкой руки американцев, соединивших (вспомним схему phen-fen) фентермин с дексфенфлурамином (изолипан), исчез и этот последний аноректик. Замечу в скобках, что у американцев фентермин, у которого побочных действий больше, чем у многих других препаратов, живет как препарат для недлительного применения. Одним словом, примерно 3 года в мире оставались некоторые страны, в которых продолжалось лечение ожирения, в том числе и сибутрамином (в виде дженериковых или оригинальных препаратов, например в России, где препарат является рецептурным), по всей Европе и США набирала активность бари-атрическая хирургия. Но только спустя несколько лет (в 2012 г.) у американцев, впервые за несколько лет, зарегистрированы два новых препарата центрального действия для лечения ожирения -лоркасерин и кьюсимия.

-    Не будем обсуждать недостатки не имеющихся у нас на рынке препаратов, обсудим достоинства тех, что есть.

-    В июне 2012 г. пришли результаты исследования, которое опубликовано в Diabetes Obes Metab. Это был всего-навсего так называемый субанализ пресловутого SCOUT, и идея была очень проста - а если отдельно проанализировать исходы для похудевших и не похудевших? И вот что выяснили исследователи из Австралии: оказывается, у похудевших на сибутрамине снижаются кардиоваскулярные нежелательные исходы, в отличие от получающих препарат, но не снижающих массу тела по тем или иным причинам. Поневоле вспомнишь судьбу глюкфажа, чуть было не исчезнувшего из врачебной практики в 70-е годы и возродившегося, как феникс из пепла…
– В стране стартовала крупнейшая и амбициозная наблюдательная программа «Прима-Вера», рассчитанная на 2 года. Она посвящена исследованию безопасности применения препарата для снижения веса редуксин при терапии больных с алиментарным ожирением в клинической практике. Ваше отношение к ней?

– Старт этой программы был для меня полной неожиданностью. Скажу честно – я не ожидала столь ответственного отношения к своим обязанностям со стороны отечественного фармбизнеса. В самом деле – лекарство остается у врачей и пациентов, зачем же стараться организовывать наблюдательные программы? Вместе с тем именно старт этой программы удачно сочетает в себе научную и практическую часть. Появляется возможность сделать куда более тщательным контроль за врачебной практикой, рано выявлять не реагирующих на лечение и уж тем более тех, у кого обнаружены тахикардия или повышение АД.

Программа имеет и важнейшее международное значение: ведь если во многих странах специалисты отнюдь не согласны с изъятием сибутрамина и не считают пришедшие ему на смену препараты более безопасными, представляется разумным оценить риски/пользу при строгом динамическом наблюдении за людьми, получающими препараты по показаниям.

Поскольку организаторы программы провели регистрацию исследования на специальном международном сайте, эти результаты становятся открытыми для экспертов из других стран, могут быть опубликованы в солидных журналах с высоким импакт-фактором.

– Насколько важным представляется вам образовательный модуль этой программы?

– Обучение врачей и пациентов очень важно, без него невозможно лечение ни одного хронического заболевания. Созданные уже более 20 лет назад в Эндокринологическом научном центре школы лечения ожирения имеют структурированные программы, и этот опыт вполне применим и в таких долгосрочных проектах.

– В погоне за стройностью не подвергают пациенты свои здоровье и жизнь реальной угрозе?

– Угроза примерно такого же свойства, как если бы в погоне за нормальным давлением гипотоники получали гипотензивные, лица с диареей – слабительные, а младенцам проводили АКШ в надежде спасти от инфаркта в 80 лет. Речь не идет об off-label-использовании препарата лицами с разнообразными нарушениями пищевого поведения, речь идет о строгом пошаговом контроле реальной врачебной практики в сложившихся обстоятельствах.

– Есть ли смысл специалистам активно включаться в эту программу? Ваш прогноз по ее перспективе в России?

– Это серьезный проект, направленный на цивилизованное разрешение сложной и непрерывно нарастающей проблемы для практического здравоохранения. Ее результаты позволят врачам уверенно ссылаться при принятии решения о назначении/ отказе редуксина на крупнейшее исследование страны.

Добросовестный контроль за реальной клинической практикой, со значительным увеличением числа визитов, строгое внедрение критериев исключения – всё это вселяет надежду на успех исследования, сам факт появления которого внушает оптимизм как в отношении намерений отечественного фармбизнеса, так и в плане научных публикаций наших врачей в мировой литературе.
Беседу вел
Александр ИВАНОВ,
корр. «МГ».