Тотальная онконастороженность

Нацпроект «Здравоохранение», к реализации которого с энтузиазмом приступила наша страна, предусматривает восемь направлений развития здравоохранения. Бесспорно, главное среди этих направлений - онкология, как по масштабности поставленных задач, так и по объёму финансовых вложений - около 1 триллиона рублей из 1,36 триллионов, отпущенных на весь нацпроект.

На днях в Аналитическом центре при Правительстве РФ прошёл форум «Здравоохранение России: организационно-экономические особенности и тенденции, стратегические и тактические задачи дальнейшего развития».            В ходе дискуссии было заявлено, что экспертное сообщество намерено   спрогнозировать результаты нацпроектов, «направленных на развитие человеческого капитала». То есть, и проекта «Здравоохранение» тоже. Поимённый состав данного «экспертного сообщества» не был озвучен, но можно не сомневаться, что в этом списке будут имена уважаемых учёных-медиков, чиновников и политиков.  

В свою очередь «Медицинская газета» решила пригласить на роль эксперта не теоретика, а самого что ни на есть практика здравоохранения - главного онколога Красноярского края, главного врача Краевого онкологического диспансера Андрея Модестова. На протяжении пяти лет, с 2013 по 2018 годы, в этом регионе занимались тем, чем в предстоящую пятилетку будет заниматься вся Россия - доведением онкологической службы до состояния максимальной работоспособности и эффективности. И кому же, как не красноярским онкологам, можно адресовать вопросы о реалистичности целей, заявленных нацпроектом «Здравоохранение»?      

- Андрей Арсеньевич, давайте сохраним интригу и на главный вопрос - являются ли цели нацпроекта реальными или иллюзорными - ответим в конце нашей беседы. А начнём с того, чем нацпроект поможет конкретно вашему региону? 

- Самое ценное в проекте - это, конечно, серьёзное финансирование. Первый мощный денежный поток - у нас такого никогда прежде не было - на противоопухолевую лекарственную терапию. Мы получили возможность перейти на работу по клиническим протоколам, которые составлены Ассоциацией онкологов России и утверждены федеральным Минздравом.

Второй финансовый поток - на медицинское оборудование, включая «тяжёлую технику», для региональных онкологических диспансеров и центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОПов). Территория Красноярского края огромная, нам нужно не меньше 20 таких Центров.

Кстати, сама по себе идея организовать работу центров амбулаторной онкологической помощи мне очень нравится. Причём, я считаю очень мудрым предложение федерального центра расположить ЦАОПы на базе крупных поликлиник и стационаров, оснащённых КТ или МРТ, чтобы это оборудование использовалось максимально эффективно. Мы, например, решили объединить два в одном: часть ЦАОПов разместить там же, где работают региональные сосудистые центры (РСЦ). Здесь уже есть вся необходима техника, не надо будет покупать дорогостоящие дублирующие системы, искать помещения, где их размещать. Кроме того, в стационарах, на базе которых открыты РСЦ, как правило, есть все те же специалисты, которые нужны и для работы ЦАОПов.

Наконец, ещё одна безусловная ценность нацпроекта - провозглашение принципа тотальной онкологической настороженности. Мы, онкологи, много лет говорили об этом, но не всегда и не всеми были услышаны, теперь же тотальная онконастороженность на устах министров здравоохранения регионов, директоров фондов ОМС, страховщиков. Идея овладела массами. И по всей стране сейчас разрабатываются конкретные мероприятия, чтобы эта идея реализовалась.

- Вы уже чётко представляете задачи ЦАОпов? И есть ли опасения, что амбулаторные онкоцентры заберут у региональных онкодиспансеров и существенную часть работы, и оплату за неё?

- Пока нет чётких методических рекомендаций по функциям ЦАОпов, министерство здравоохранения РФ обещало представить их в первом квартале 2019 года. Но мы сами для себя разработали такие рекомендации, так как первые два ЦАОПа в Красноярском крае уже открыты. 

Мы не боимся, что эти центры «отберут» о регионального онкодиспансера нагрузку, потому что они работают в отдалённых районах Красноярского края, и жителям этих районов как раз удобнее пройти всю онкодиагностику - от первичной до дифференциальной - по месту жительства. Это, во-первых.

Во-вторых, мы как раз заинтересованы в увеличении объёмов диагностики          в ЦАОПах: нам нужно готовиться к тому, что заболеваемость будет только расти. Это общемировая тенденция, связанная, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни людей. К тому же в результате той самой тотальной онконастороженности, о которой уже сказано, врачи научатся выявлять из общего потока больше пациентов не только с опухолевыми, но и с предраковыми заболеваниями. Так что работы хватит всем.  

На данном этапе, как мне кажется, задачи ЦАОПов сложно стандартизировать по той простой причине, что возможности первичного онкоцентра будут напрямую зависеть от того, на базе какого медицинского учреждения он организован. Если на базе стационара, где есть морфологическая диагностика, - это один уровень возможностей и обязанностей. А если Центр на базе поликлиники, его возможности и обязанности будут скромнее: заподозрить опухоль и максимально быстро направить больного в онкодиспансер. Хотя задача-максимум, как мне кажется - обеспечить настолько высокий уровень компетенции всех ЦАОПов, чтобы мы минимально перепроверяли результаты выполненной там диагностики, и процент расхождений диагнозов тоже стремился к минимуму.  

- Кроме диагностики какие ещё функции, по-вашему, можно безболезненно передать амбулаторным онкоцентрам?

- Проведение химиотерапии в условиях дневного стационара. И это не только моё мнение, данная функция ЦАОПов изначально заложена в схему национального проекта, с чем я абсолютно согласен. Данное решение позволит разгрузить региональные онкоцентры и приблизить помощь к пациентам, проживающим в удалённых районах.

Мы уже разработали для своих ЦАОПов методические рекомендации по терапии противоопухолевыми препаратами и перечни таких препаратов.

Причём, не только в краевом центре, но и в районах уже начали применять  новые протоколы лечения пациентов с опухолями шести локализаций, которые дают самую высокую заболеваемость и вносят самый значительный вклад в онкологическую смертность населения. Это наш региональный подход - наметили максимально активную стратегию в отношении шести мишеней: рак трахеи, бронхов, лёгкого; колоректальный рак; меланома; рак молочной железы; рак предстательной железы; рак почки.

Думаю, что не открою большого секрета, если скажу: до сих пор мы были ограничены предельным бюджетом. Под словом «мы» я имею в виду онкослужбу не только Красноярского края, но и других российских регионов. Да, мы достаточно хорошо лечили, но в рамках того предельного бюджета, который у нас был. То есть назначали пациентам все возможные, зарегистрированные в России противоопухолевые лекарственные препараты, однако далеко не каждому, кто в этом нуждался.

Теперь всё изменилось. С сентября прошлого года, как только нам стали выделять дополнительные деньги на химиотерапию в рамках Нацпроекта «Здравоохранение», мы приобрели не просто весь арсенал препаратов для всех линий терапии, но и в таком объёме, который нам реально необходим.

- Хорошие, эффективные препараты или самые простенькие и дешёвые, но много?

- Самые лучшие, включая препараты для классической, таргетной, онкоиммунологической и поддерживающей терапии. Причём, провели закупки не только с учётом вновь выявленных в этом году больных, но и с

учётом возможности назначать разные линии терапии одному пациенту. К примеру, по раку лёгкого сегодня есть возможность выбирать уже не из трёх, а из пяти линий терапии такую, которая даст результат.

Возвращаясь к теме амбулаторной химиотерапии, хочу обратить внимание на то, что каждому субъекту РФ под деньги нацпроекта дали очень высокий план госпитализаций, в том числе, в дневные стационары. У нас, например, объём госпитализаций по онкологии увеличен на 50%, в основном именно за счёт ЦАОПов. И здесь возникает опасность, что пациентов будут «загонять» в дневные стационары только с целью выполнить план по объёму госпитализаций. Главным онкологам необходимо это предусмотреть. Чтобы хороший проект не обернулся профанацией, мы выделили 14 категорий льготников, которые останутся на региональной льготе, будут получать    свои таблетированные препараты в аптеке и принимать их дома, а не госпитализироваться без необходимости в дневной стационар.

- Последние пять лет онкослужба была приоритетом в Красноярском крае. Чего только вы не делали: новый корпус диспансера построили, онкоскрининг проводили, хирургическую активность диспансера увеличивали, информационно-просветительские и профилактические программы реализовали во всём их многообразии. Каков результат усилий? Удалось ли региону за эти годы достичь снижения основных показателей? Исходя из вашего ответа можно будет сделать вывод о том, насколько в принципе реалистичны цели нацпроекта «Здравоохранение» в разделе «онкология», не окажутся ли время и деньги заведомо потрачены впустую?     

- Только один показатель, с которым пока не удаётся справиться – смертность, при всех усилиях он не даст снижения за пять лет. Я знакомился с работой онкологических центров и национальной стратегией по онкологии в Японии. Там смертность от злокачественных заболеваний выше, чем в России в 1,7 раза, и японцы этого показателя не боятся. Они объясняют его тем, что рано выявляют рак, хорошо лечат, и человек многие годы, нередко до глубокой старости живёт с этим хроническим заболеванием. То есть просто контингенты накапливаются. Высокая онкозаболеваемость напрямую коррелирует с высокой смертностью вовсе не потому, что японские онкологи плохо лечат больных. Одним словом, оценивать работу онкологической службы только по показателю смертности нельзя, это не совсем объективный, «грубый», не стандартизированный показатель.

Зато все остальные показатели реальные, работающие и вполне достижимые.

К примеру, показатель выявляемости на ранних стадиях нам удалось за пять лет поднять на 15 пунктов - до 55,7%. Это прорыв. Показатель запущенности за это же время снизился до 18,2%. Показатель одногодичной летальности снизился на 15 пунктов и стал 21,7%. Средняя продолжительность жизни с онкологическими диагнозами в Красноярском крае у мужчин на 7 месяцев больше, чем в среднем по РФ, а у женщин - на 2 года больше.      

Моё мнение по поводу нацпроекта таково: со столь солидными инвестициями в онкослужбу Россия добьётся неплохих результатов. Думаю, что ни в одной стране нет таких подходов к организации оказания онкологической помощи, какие применены сейчас в нашей. Мы первые в мире не по объёму вложенных денег, а именно по применённым организационным технологиям.  

- Так что же важнее всего иметь в арсенале, чтобы получить ожидаемый результат: деньги, кадровый ресурс или организационные технологии?

- Разумеется, деньги нужны всем и всегда, но их лучше не распылять, а определить главные, стратегически значимые точки и именно туда вложиться. К примеру, приобретение автоматизированных станций позволило нам сократить постановку диагноза гистологическим методом до 4-х рабочих дней. Купили оборудование, прошли сертификацию и развернули на своей лабораторной базе генетическое типирование опухолей и диагностику наследственных раков, теперь не отправляем пациентов в другие города.

И всё-таки деньги не главное! Мы без денег перестроили работу поликлиники и диагностической службы, тем самым повысили доступность данного раздела онкопомощи. Поликлиника онкодиспансера перешла на удлинённый режим приёма пациентов - до 20 часов, в том числе и по субботам. Расписание работы специалистов диспансера теперь можно увидеть не только на сайте самого учреждения, но и на сайте регионального Минздрава. Более того, пациент имеет возможность при записи на приём выбрать конкретного врача. Наконец, чрезвычайно важно строго руководствоваться Приказом Минздрава России, который регламентирует сроки приёма пациентов с впервые выявленной онкопатологией: в течение 5 рабочих дней человек по направлению от любого врача должен попасть к онкологу, затем в течение 15 проводится верификация диагноза и не позднее 15 дней должно начаться лечение в стационаре.

В итоге всех этих преобразований мы сократили очередность на консультации и обследование и, как следствие, получили раннее начало лечения и более высокие его результаты. Так что с помощью организационных технологий можно очень многого добиться.    

Елена БУШ, обозреватель «МГ».