Большая хирургия: жизнь в цейтноте

 Чтобы «не выгореть» на работе, надо всё время что-то преодолевать

С одним из ведущих российских онкохирургов, доктором медицинских наук Игорем Хатьковым мы знакомы пять лет. К моменту нашей первой встречи он возглавлял кафедру факультетской хирургии в МГМСУ им.А.И.Евдокимова, уже два года руководил Московским клиническим научно-практическим центром им. А.С.Логинова, много оперировал, и при этом старался выкраивать время на занятия спортом: в его машине всегда лежали сумка с хоккейной амуницией, коньки и клюшка.

За прошедшую пятилетку И. Хатьков стал членом-корреспондентом РАН, главным онкологом Москвы, международным экспертом и приглашённым хирургом, который регулярно читает лекции, проводит мастер-классы за рубежом и в регионах России. Возглавляемый им МКНЦ имени А.С.Логинова к сегодняшнему дню заметно расширил спектр профилей, существенно нарастив объёмы диагностической, терапевтической и хирургической деятельности. Иными словами, в дополнение к прежнему немалому списку дел, обязанностей и интересов у профессора Хатькова появились новые. Прежним осталось лишь количество часов в сутках и дней в году.  

В этом интервью «Медицинской газете» мы попросили Игоря Хатькова не только подвести итоги минувшего года и поделиться планами на год наступивший, но также рассказать о том, что обычно остаётся «за кадром». Как, находясь в постоянном цейтноте, успеть сделать всё, что ты должен, и при этом оставаться в хорошей профессиональной, эмоциональной и физической форме? Можно ли быть одинаково эффективным практикующим хирургом, учёным, преподавателем и менеджером, или попытка выиграть одновременно все партии обречена на неудачу?

 Согласно логике   

 - Игорь Евгеньевич, как многим вновь назначенным руководителям клиник, вам не удалось-таки избежать участи разрушителя. В прошедшем году на территории Московского клинического научного центра были снесены два самых старых корпуса. История, как теперь водится, сопровождалась активными протестами «общественности», которая невесть почему ринулась защищать «памятники советской больничной архитектуры». Но вам удалось-таки отстоять свой замысел. Каким образом? И главное: нет сожалений, что затеяли эту строительную эпопею? 

- Начав ремонтные работы, мы столкнулись с объективными трудностями. Внешне ещё весьма импозантные, корпуса 1950-х годов постройки были настолько состарившимися, тесными и неудобными внутри, что пришлось закрыть вопрос о реконструкции. И коллектив нашего Центра очень благодарен мэру Москвы Сергея Семёновича Собянина и столичному Департаменту здравоохранения за принятое решение о сносе старых корпусов и строительстве современного здания.

Действительно, у определённой части жителей данного района Москвы это вызвало недовольство. Люди не могли понять, что нас не устраивает. Однако при всём уважении к архитекторам и строителям «больницы старых большевиков», мы не имели возможности адаптировать её к требованиям медицины высоких технологий. О том, чтобы создать там операционные с полным набором современного оборудования - эндоскопическими стойками, навигационными системами, хирургическими лазерами, операционными микроскопами, роботической платформой и подключить к ним 4К, 3D и HD технологии визуализации - не могло быть и речи. Условия пребывания пациентов в отделениях тоже были на уровне середины прошлого века, и изменить их в заданных планировочных рамках не представлялось возможным.

В разработке проекта нового лечебно-хирургического корпуса участвовали  российские и немецкие специалисты, имеющие опыт возведения медицинских объектов высокого класса. Отличительная черта будущего  корпуса - максимально продуманная логистика и эргономичность. Здесь запланировано двадцать просторных операционных, предусмотрены комфортные условия для пациентов. Проект готов, строительство уже начинается.

Что касается сожалений, они есть, но связаны не с хлопотами вокруг стройки, а с тем, что в целом из-за масштабного ремонта и реконструкции, которые идут в МКНЦ уже второй год, сотрудникам сейчас приходится нелегко. Поскольку нам не хватает операционных, рабочий день в оперблоке  длится с восьми часов утра до позднего вечера, иногда - до полуночи.

- Когда операционных станет больше, режим работы хирургической службы МКНЦ будет таким, как сегодня в некоторых «ведущих» клиниках, где в четыре часа дня жизнь замирает?  

- Большинство наших операционных всегда будут планово работать в две смены. Я не считаю, что это что-то из ряда вон выходящее. Дорогостоящее оборудование должно быть загружено по максимуму, в этом случае можно говорить не только о клиническом, но и об экономическом эффекте хирургического лечения. Например, если речь идёт о роботизированной хирургической платформе. Подсчитано: когда с её помощью выполняется пятьдесят операций в год - экономической эффективности нет, а когда пятьсот операций в год - достигается максимальный экономический результат. 

- Тот факт, что Центру стало тесно в прежних стенах, не удивителен. За семь лет вы собрали здесь мощный коллектив специалистов, а главное - в клинике появились новые направления работы, которых раньше не было. По какому принципу определяете: вот это нам интересно, а без этого подразделения можно обойтись?   

- По принципу комплексного подхода к оказанию помощи того или иного профиля. Раньше это был Институт гастроэнтерологии - монопрофильное учреждение, в большей степени терапевтическое. Мы дополнили терапию хирургией, в основном абдоминальной и онкологической. Третьим звеном стала реабилитация, что логично с точки зрения медицины и отвечает потребностям пациентов.

Затем в Центр начали приходить яркие специалисты, и уже под них открывались новые отделения, а не наоборот. Например, очень мощно заработало вновь созданное отделение ортопедии, хотя такого направления  здесь никогда прежде не было. Отделение ревматологии сразу стало подразделением экспертного уровня в городе. Пульмонология и торакальная хирургия - также новые для этой клиники профили, и, как теперь оказалось, весьма востребованные. Отделение опухолей головы и шеи мы изначально даже не планировали открывать, но пришли супер-специалисты, которые делают потрясающие операции. Абдоминальная хирургия дополнилась бариатрической, и тоже исключительно потому, что появились лидеры.  

Одним словом, новые отделения открывали под конкретных специалистов, а не просто «чтобы было». При этом мы изначально хотели создать полный комплекс подразделений для оказания всего объёма медицинских услуг от диагностики и специализированного лечения до реабилитации при тех заболеваниях, которые для Центра являются профильными. Соответственно,  появление новых направлений и их функциональная структуризация определённым образом диктуются отчасти и этой логикой тоже. Объединив  в плане принятия решений ортопедию с ревматологией, гастроэнтерологию         с хирургий, эндокринологию с отделением метаболической хирургии и лечением эндокринных опухолей, пульмонологию с отделением торакальной хирургии, мы как раз обеспечиваем преемственность, комплексность и комфортность оказания помощи пациентам.      

Я не вижу среди новых направлений работы МКНЦ такие, в отношении которых мы бы ошиблись. Более того, пока не было возможности, но имеется  желание ещё дальше продвигаться. В частности, есть задумки по поводу сосудистой хирургии. Без трансплантационных технологий мы тоже не обойдёмся.

- Последнее будет самым сложным, наверное? Не в смысле собственно внедрения технологий пересадки, а в плане обеспечения клиники донорскими органами.

- Согласен. И, тем не менее, мы на это нацелены. Напомню, что академик Анатолий Логинов, который создал Центральный НИИ гастроэнтерологии, - уникальная личность в советском здравоохранении. Он был гепатологом и при этом автором первого отечественного атласа лапароскопических картин и микрофотографий пунктатов печени. Будучи терапевтом, академик Логинов освоил технологию выполнения диагностической лапароскопии и потом обучал этому хирургов в своём институте. Хирургическая гепатология была и остаётся одним из главных приоритетов МКНЦ, опыт накоплен гигантский, и не дополнить его трансплантационными технологиями было бы нелогично.

Да, есть сложности с донорскими базами и донорскими органами, но, думаю, постепенно этот ресурс в нашей стране тоже будет нарастать.

  Вне границ времени и пространства

- Ещё недавно большим событием для отечественного здравоохранения  считался каждый приезд в Россию именитых зарубежных специалистов. Сегодня ситуация изменилась: теперь уже российские хирурги проводят мастер-классы за границей. Ваши лекции и показательные операции в Германии и Иордании вызвали огромный интерес у профессионалов при том, что Германия никогда не считалась страной, уступающей России по уровню медицины. Чем вы так удивили иностранных коллег? Выполняете те же операции, что и они, но каким-то своим, особым хирургическим почерком?

- Дело не в почерке, а в объёме выполненных операций. Речь идёт о  малоинвазиной хирургии в онкологии, в частности, об эндоскопическом хирургическом лечении опухолей поджелудочной железы - лапароскопической панкреато-дуоденальной резекции (ЛПДР). Опыт нашего Центра - более 300 таких операций - один из самых больших в мире и самый большой в Европе. У нас эта технология стандартизирована. Мы имеем результаты, подтверждающие, что данный подход целесообразен в отношении пациентов с опухолями поджелудочной железы, то есть он и научно, и клинически нами обоснован. Вот почему в последние годы нас стали активно приглашать за рубеж с лекциями и обучающими операциями,           в том числе в режиме «живой хирургии», с интернет-трансляцией из операционной в разные клиники и даже разные страны.

В этом направлении у нас наработаны хорошие связи с Италией, к нам уже неоднократно приезжали оттуда учиться. Из Голландии приезжали. Один из первых сеансов международных видеотрансляций «живой хирургии» был организован с Египтом.

Вообще МКНЦ активно встраивается в международное научно-медицинское и, в частности, хирургическое пространство. Мне кажется, это не только необходимость, но и неизбежность, так как в 21 веке достижения медицинской науки и клинической медицины не могут быть замкнуты в границах одной страны.           

- Если у хирургов МКНЦ опыт лапароскопических панкреато-дуоденальных резекций - более 300 операций, а опыт итальянских или немецких клиник - всего 5-10 операций, это говорит о том, что у нас в стране выше заболеваемость раком поджелудочной железы? Или просто подходы к лечению разные?

- Второе. Уровень заболеваемости примерно одинаковый. Но в Европе  традиционно оперируют таких пациентов открытым доступом, а мы ушли в сторону щадящей хирургии. Однако теперь зарубежные специалисты тоже заметили достоинства малоинвазивного подхода и стремятся применять его активнее.

Но ещё более радует тот факт, что интерес к малоинвазивным операциям при злокачественных новообразованиях желудка и поджелудочной железы стали проявлять российские онкологи. Нас начали приглашать в регионы, и к нам в Центр много российских хирургов приезжает посмотреть и поучиться. В 2019 году я сам выезжал читать лекции и оперировать в Иркутск, Грозный, Ханты-Мансийск, Красноярск.

 - Вот вы отстояли больше пяти часов у операционного стола на мастер-классе, вышли из операционной с мокрой спиной, уставший до невозможности. И что, ваши зарубежные и российские коллеги посмотрели на всё это с энтузиазмом? Или сказали честно: «Нет-нет, нам это не надо»?

 - Поскольку я вышел из операционной радостным оттого, что всё получилось, мои коллеги тоже заразились этой радостью. Разумеется, они поняли, что это непросто. Технология лапароскопической панкреато-дуоденальной резекции при раке поджелудочной железы трудна в освоении. Поэтому её проблематично применять в тех клиниках, где вообще не очень много операций выполняется на этом органе, то есть невозможно наработать солидный опыт ЛПДР.

 Если говорить в частности, про Иорданию, я не думаю, что там станут развивать лапароскопическую онкохирургию поджелудочной железы, поскольку в той клинике, куда меня приглашали, нет большого потока таких пациентов. Но сама по себе данная операция настолько сложная и требующая от врача самых разнообразных технических навыков, что любому хирургу  полезно её посмотреть. Хотя бы просто затем, чтобы он увидел возможности, которых позволяет достичь лапароскопическая техника, и это расширило бы его представления о горизонтах эндохирургии.

 Вообще, когда ты присутствуешь на любых операциях повышенной степени сложности, то осознаёшь степень допустимости и запас прочности, что для хирурга очень важно: он получает представление о том, как можно справляться с разного рода неожиданными ситуациями, которые могут возникнуть в любом разделе и любом варианте хирургии - и в открытой, и в эндоскопической. Поэтому чаще после мастер-классов мы всё-таки слышим одобрительные отзывы и видим энтузиазм в глазах коллег.

 Так бывает даже в онкологических центрах, хотя внедрение малоинвазивных технологий в онкохирургии особенно сложно и ответственно, так как здесь краеугольным камнем является правильность выполнения операции. Операции в онкологии исходно технически более сложные, и просто так взять какие-то новые инструменты и начать с их помощью оперировать там не так просто, как в других разделах хирургии. В то же время, когда ты, присутствуя на показательной операции у себя в онкоцентре, видишь, что такое возможно в спокойном варианте и с хорошими результатами, пусть иногда это делается чуть дольше, чем открытым доступом, а часто не дольше, а столько же и даже быстрее, то появляется естественное желание - научиться делать так же.  

 Поездив по российским регионам и познакомившись с коллегами, я увидел, как много у нас в стране талантливых хирургов и правильно выстроенных  хирургических служб. Там работают грамотные профессионалы, они оперируют стандартно, по международным протоколам. Возможно, в силу высокой загруженности они не слишком интересовались новыми технологиями, однако сейчас начинают проявлять интерес к малоинвазивной хирургии, в том числе, в онкологии. В частности, в Красноярске раньше не делали операций на поджелудочной железе лапароскопически, а теперь, я думаю, начнут этим заниматься.

 - По-вашему, все хирургические стационары должны непременно практиковать лапароскопическую хирургию, или в этом нет необходимости?

 - Есть малоивазивные операции, которые должны выполняться повсеместно. К примеру, в хирургии желчного пузыря, в колоректальной хирургии. За рубежом не только при неопухолевых заболеваниях, но и при раке толстой  кишки 1-2 стадий лапароскопические операции возведены в ранг стандартов и включены в национальные и европейские клинические рекомендации. 

Дальше, хирургия желудка: здесь всё зависит от нюансов. В каких-то случаях больше показаний для дистальных резекций, а где-то шире показания для гастрэктомий. Разумеется, эти нюансы проще обойти, к примеру, в Корее, где 70% случаев заболеваний раком желудка выявляется на 1-й стадии и, естественно, операцию при небольшой опухоли легче выполнять малоинвазивным способом. Проблематичнее обходить эти нюансы у нас в стране. В Москве, например, рак желудка 1-й стадии составляет всего18%, и то это прогресс: четыре года назад было вообще 12%. Сейчас все российские регионы работают над тем, чтобы повысить показатель ранней онковыявляемости, но пока реальность такова...   

И, наконец, хирургия поджелудочной железы: ею вообще не надо заниматься повсеместно, ни открытой, ни лапароскопической. Считается, что для наработки успешного опыта в клинике должны выполнять в год не меньше 30-40 операций на поджелудочной железе, в противном случае просто невозможно создать систему оказания адекватной хирургической помощи данной категории пациентов. Если же в клинике уже есть сложившаяся система хирургии гепатопанкреатобиллиарной зоны, то, конечно, там целесообразно внедрять малоинвазивные технологии.

Почему это следует делать? Потому что лапароскопический доступ  абсолютно точно не ухудшает отдалённых результатов операции. Данное утверждение долгое время дебатировалось, но сейчас оно доказано. В онкологии малотравматичная хирургия поджелудочной железы повышает комфортность послеоперационного периода для пациента и позволяет в более ранние сроки начинать использовать комбинированные методы лечения.  

Кстати, коль скоро мы коснулись темы онкохирургии, хотел бы высказать свою точку зрения на то, кто и где может и должен заниматься лечением онкологических больных. Сегодня данный вопрос дискутируется, в разных субъектах РФ к его решению подходят по-разному. Я считаю, что это удел специализированных онкологических центров. В Москве сейчас реализуется программа централизации оказания онкологической помощи, что является важным и правильным. Мы давно говорили об этом, и, наконец, в 2019 году разработанная концепция закреплена соответствующим Приказом ДЗМ. Центры амбулаторной онкологической помощи функционально присоединены к онкологическим диспансерам, а вся стационарная онкопомощь централизуется в шести лечебных учреждениях города. Такое решение способствует концентрации в этих клиниках интеллектуальных и материальных ресурсов, а в итоге - повышению качества лечения онкологических больных.    

Хочешь научиться? Учись

- В настоящее время продолжается ещё одна мощная дискуссия - о качестве вузовской и постдипломной подготовки хирургов. Эксперты высказывают разные мнения о содержании образовательных стандартов и программ, о сроках обучения будущих специалистов. Как заведующий хирургической кафедрой, что вы можете сказать по этому поводу?

- От стандартов и программ обучения врачей, бесспорно, зависит многое. Но не меньшее значение имеет профессорско-преподавательский состав кафедр хирургии и вуза в целом.

Когда в 2006 году меня пригласили заведовать кафедрой, первое, о чём я попросил ректора МГМСУ академика Николая Дмитриевича Ющука и в чём получил его поддержку - это возможность собрать команду преподавателей из числа единомышленников, которым действительно интересно не только самим развивать новые хирургические направления, но и преподавать. И коль скоро одной из клинических баз кафедры является Московский клинический научный центр, это позволяет студентам и ординаторам познакомиться с серьёзной специализированной хирургией, ежедневно видеть разноплановые сложные операции в хорошем исполнении, многому научиться. По завершении строительства нового корпуса мы надеемся организовать работу кафедры таким образом, чтобы её преподавателями становились активно практикующие хирурги МКНЦ. Такую возможность мы уже обсуждали с Президентом МГМСУ Н.Д.Ющуком и ректором университета О.О. Янущевичем.  

Приятно, что в этом году у нас на кафедре и в Центре много ординаторов, приехавших из других городов, и среди них отличники, призёры всероссийских студенческих олимпиад по хирургии. В общем, в нашу специальность пришли мотивированные молодые люди, что очень радует. Но и наши ребята, студенты МГМСУ, с которыми мы работаем в кружке по хирургии, тоже радуют. Я недавно услышал на конференции доклад одного из своих студентов и был весьма рад: парень уже показывает отличные способности к научным исследованиям.

- Ваши коллеги - руководители и преподаватели хирургических кафедр разных российских медицинских университетов - в интервью «МГ», не сговариваясь, обрисовывают две проблемы. Первая - сложно привлечь на кафедру хороших хирургов, поскольку преподавательский альтруизм плохо оплачивается в отличие от работы оперирующего врача. Вторая - высокая загруженность работой со студентами и в операционной лишает преподавателей возможности заниматься ординаторами, поэтому ординатура не даёт хорошей подготовки. Вам знакомы эти проблемы?

- В какой-то части сказанное соответствует действительности. Мне в этом смысле проще, потому что, как руководитель Центра, я могу своих кафедральных преподавателей задействовать в лечебном процессе, тем самым обеспечивая им более высокую заработную плату. И эту составляющую, как я уже сказал выше, мы намерены дальше развивать.

А что касается качества обучения в ординатуре, не могу согласиться с тем, что во всём виноваты только преподаватели и образовательные программы. В хирургии очень много зависит от активности самого ординатора. Когда я, ещё будучи студентом, пришёл дежурить в больницу, мой первый учитель хирургии сказал: «Ходи и смотри». Лекций мне тоже никто не читал, за руку меня за собой в операционную не тянул. Надо проявлять инициативу: много дежурить, посещать все больничные конференции и клинические разборы, бывать в операционной с опытными коллегами, слушать их, смотреть, как они работают, хотеть и пытаться делать что-то самому. Какими бы строгими ни были образовательные программы и стандарты, главный мотиватор всегда внутри человека, а не вне его.

И я вижу немало молодых врачей, которые готовы часами стоять за спиной у наших ведущих хирургов, несмотря на то, что им надо в отделении заполнять десяток историй болезни. Они будут смотреть операцию от начала до конца, потому как понимают, что там происходит что-то нетривиальное, очень сложное. В то же время надо признать: да, не всех ординаторов я вижу в операционной, и не все они задают нам вопросы. Поэтому, когда приходит время выбирать, кого по окончании ординатуры оставить работать в нашей клинике, у нас есть, на что ориентироваться.

Что касается стандартов и программ постдипломного обучения, к сожалению, в России пока нет чёткого описания того, какими навыками должен владеть хирург на первом месяце ординатуры, на пятом, по окончании первого года и затем всего срока обучения. Такие документы  только ещё разрабатываются, надеюсь, мы скоро их получим. При этом хорошо было бы увеличить и время, и формы обучения в ординатуре, следуя опыту других стран. К примеру, есть зарубежные образовательные программы, согласно которым хирург-ординатор определённое время проводит не только у постели больного и в операционной, но также в исследовательской лаборатории. Здесь молодой врач учится читать и анализировать научную литературу, проводить эксперименты, писать статьи, и этот набор интеллектуальных навыков также должен быть возрастающим в течение времени обучения.

- По закону, ординатор не имеет права самостоятельно оперировать. Как можно чему-то научиться, если тебя не подпускают к операционному столу или всё время держат в ассистентах?

- Все мы - так было и, надеюсь, будет всегда - свои первые операции выполняли под контролем учителя. Но вы правы: к окончанию ординатуры хирург уже должен, по идее, оперировать сам, ведь ему вскоре предстоит самостоятельная работа. И это надо каким-то образом прописать, чтобы не было таких юридических противоречий.

Более того, можно учиться вообще всю жизнь, собственно, каждый  нормальный хирург так и делает. А уж от начального до базового уровня в любой врачебной специальности, тем более в хирургии, надо учиться минимум пять-семь лет и при этом понимать границы своей компетентности. Ты должен чётко знать, что тебе под силу, а за что не надо браться самому, а лучше позвать более опытных коллег. Вообще в подготовке хирургов много таких заповедей. Одна из главных- всему можно научиться, только постоянно находясь среди большого числа классных специалистов, чтобы брать лучшее от разных.

Чем труднее, тем интереснее

 - Игорь Евгеньевич, как вы справляетесь со всеми нагрузками, учитывая руководство большой клиникой, работу главного онколога Москвы, заведующего кафедрой МГМСУ и активно оперирующего хирурга? А ведь ещё надо заниматься наукой, потому что, как вы уже говорили, самый лучший способ стимулировать коллег к исследовательской деятельности - это личный пример. Как всё это можно уместить в единицу одной  жизни?

- Мне это, во-первых, интересно, поэтому меня такой ритм жизни не сильно утомляет. А во-вторых, есть хорошая поддержка со стороны руководства ДЗМ: рад, что мои предложения, как главного онколога, поддерживаются, решения принимаются быстро, происходит реальное развитие онкологической службы столицы.

Что касается работы в Центре, у нас собралась очень сильная команда, и даже при всех объективных временных сложностях, обусловленных реконструкцией и строительством, это делает работу и общение интересным. Мне кается, что преодоление трудностей даже придаёт нам всем дополнительной энергии. Во всяком случае, мне - точно.

А главное - я это вижу, и мои коллеги это видят - идёт развитие Центра, он сегодня лучше, чем вчера. И даже имея целый список проблем, я понимаю, как они будут разрешаться, потому что есть программа развития МКНЦ. А когда есть чёткие планы на перспективу, это хотя и не делает жизнь лёгкой, но делает её интересной.  

- В одном из телевизионных сюжетов, посвящённых вашему очередному мастер-классу за рубежом, вас назвали лучшим хирургом России. Каково это - быть лучшим?

- Это преувеличение. Я отношусь к себе весьма критично и знаю, над чем мне нужно работать. Расхожая фраза «нет предела совершенству», в моём понимании, не пустые слова. По моему мнению, классность хирурга познаётся в ситуациях со сложными пациентами. И если ты стремишься до этого уровня дорасти, то попадаешь в целую когорту прекрасных специалистов. Но это пьедестал не из одной и не из трёх ступеней, потому что в данной когорте не единицы, а десятки отличных хирургов. Надеюсь, что у меня получается именно так оперировать, но называть себя лучшим я точно не готов. Вообще нельзя сказать, что в хирургии, как и в любой другой врачебной специальности, есть кто-то, возвышающийся надо всеми.

- Каким в большей степени был для вас минувший 2019-й год: сложным,  успешным, неудачным, проблемным?

- Нормальным. Из личных достижений выделил бы то, что я в Ханты-Мансийске пробежал марафон на лыжах - 50 километров - и выполнил норматив первого разряда. Не знаю, каким по счёту я пришёл к финишу из двух тысяч участников, но абсолютно точно был первым марафонцем из тех, кто накануне выполнил лапароскопическую операцию резекции желудка.  

Подготовила Елена БУШ, обозреватель "МГ".