Рак под микроскопом

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ) патологоанатомическое отделение считают фундаментом онкослужбы

В последнее время в работе морфологической службы ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России прошли масштабные изменения. Работа службы  выстроена по примеру патоморфологических подразделений ведущих медицинских центров мира. Преобразования и руководство отделением доверили молодому специалисту -  врачу-патологоанатому, председателю молодежного комитета Российского общества патологоанатомов Николаю Карнаухову.

- Николай Сергеевич, профессия «патологоанатом» вызывает прямые ассоциации. Чем занимается врач этой специальности? Почему патологоанатомов называют «врачами-невидимками»?

-90% работы врачей-патологоанатомов – это прижизненная диагностика, а именно исследование биопсийного и операционного материала. В современной медицине невозможно лечить пациента без морфологического подтверждения диагноза, тем более в онкологии, эту функцию выполняют патоморфологи.

Задача патологоанатома не только подтвердить, что это опухоль и определить ее степень злокачественности, но и определить ее точный гистологический тип. По классификации Всемирной организации здравоохранения новообразования делятся по локализациям и насчитывают более 200 типов для каждого органа. Для лечения большинства новообразований применяется специализированная терапия. То есть от точности определения критериев, характеризующих опухоль, зависит эффективность лечения.

Врач-патологоанатом такой же член мультидисциплинарной команды, как хирург, химиотерапевт, радиолог или рентгенолог. Именно он ставит диагноз, но пациент почти никогда его не видит. Поэтому патологоанатомов и называют врачами-невидимками.

- В последние годы не только в России, но и за рубежом говорят о дефиците врачей-патологоанатомов. С чем это связано?

- Развитие медицины способствует увеличению выявляемости онкозаболеваний, росту заболеваемости раком и продолжительности жизни населения. Соответственно  увеличивается и количество диагностических исследований, в том числе и биопсийного материала. Объем работы растет, а количество специалистов-патологоанатомов остается без изменений.

Проблема, что студенты медицинских  вузов редко выбирают эту специальность. Многие не знают, чем занимаются врачи–патологоанатомы или предполагают, что это врач, который занимается только вскрытиями. Я как преподаватель не раз сталкивался с тем, что выбирать эту специальность молодым людям запрещали родители.

К тому же, не всегда руководители медицинских учреждений осознают ценность патологоанатомической диагностики и готовы тратиться на оборудование и развитие специалистов.

- Полагаю, к Ростовскому онкоинституту это не относится - Ваш руководитель был инициатором развития  патоморфологической службы. К каким преобразованиям это привело?

- Вы правы, нам очень повезло, наш руководитель, генеральный директор института Олег Иванович Кит хорошо понимает, что будущее онкологии заложено в морфологическом и генетическом паспорте опухоли, и создает все условия, чтобы мы, морфологи, могли развивать службу, как в институте, так и на юге России. Для этого вложены средства в современное оборудование, закупаются качественные реактивы, используются новейшие технологии, подбираются и обучаются кадры. Но многие клиники отказываются от содержания собственного подразделения, так как считают, что это лишняя трата средств. Однако наличие в медучреждении современного патологоанатомического отделения значительно повышает качество онкологической помощи.

- Какие в этом плюсы?

- Во-первых, это возможность проводить интраоперационную диагностику. В Ростовском НИИ онкологии во время операции, хирурги при необходимости присылают удаленное новообразование нам на исследование и спустя 20 минут получают ответ. В таких случаях мы должны подтвердить, что это новообразование злокачественное или дать предварительный диагноз, чтобы хирург обоснованно проводил как малоинвазивные, так и расширенные комбинированные операции. Спасая жизнь человека, мы не должны забывать о ее качестве.

Во-вторых, когда патологоанатомическое отделение работает при клинике, морфологи, другие диагносты и лечащие врачи находятся в шаговой доступности. Мы проводим консилиумы, обсуждаем сложные случаи и можем быстро решить  вопросы по диагностике и терапии.

В-третьих, мы не теряем времени на транспортировку материалов. Это возможность в кратчайшие сроки поставить диагноз и начать правильное лечение. Кроме того, в Ростовском онкоинституте, в большинстве случаев его ставит не один специалист, а консилиум врачей-патологоанатомов.

- Вы говорите, что в патологоанатомическом отделении Ростовского онкоинститута прошла масштабная модернизация. В чём это выражается?

- Исследования материала проводятся по современным стандартам, при этом наши сотрудники следят за свежими рекомендациями профессиональных сообществ мира, внедряют в работу эффективные подходы.

После переоснащения патологоанатомическое отделение Ростовского НИИ онкологии располагает таким оборудованием, о каких другие учреждения могут только мечтать. Я уже не говорю о том, что преаналитический этап (проводка, заливки в парафин, резка, окрашивания и покрывание гистологических стекол) автоматизирован и сокращен настолько, насколько могут позволить стандарты исследования.

В работе мы используем современные микроскопы, оснащённые цифровыми камерами. Все оборудование  представлено, как минимум, в двух экземплярах. Это позволяет проводить большое количество исследований и исключает возможность прерывать производственный процесс из-за поломки приборов.

У нас появилось оборудование для оцифровки гистологических препаратов. Мы постоянно наращиваем объем исследований, ведем цифровой архив уникальных случаев и развиваем направление углубленного изучения гистопрепаратов. Теперь мы можем давать количественную оценку экспрессии тех или иных маркеров не на субъективном уровне, а делать это при помощи компьютерных программ. Можем измерить глубину инвазии и точный размер опухоли до миллиметра.

Оборудование для оцифровки гистологических препаратов незаменимо и в образовании. С его помощью можно рассылать специалистам-морфологам заочные задания, получать от них заключения и обсуждать результаты на занятиях Школы для врачей-патологоанатомов, которая в этом году открылась на базе Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

- Это было заметным событием в медицинском сообществе. Расскажите подробнее о школе.

- Первое занятие в Патоморфологической школе Ростовского онкоинститута мы провели в сентябре. В программу мероприятия с международным участием были включены лекции и мастер-классы. Тема первого заседания школы – изучение рака желудка. Участниками школы стали 130 специалистов-патологоанатомов из регионов России, Луганска, Сербии и Йемена.

С 2019 г. школа будет работать 4 раза в год: зимой, весной, летом и осенью. Мы надеемся, что патоморфологическая школа повысит качество выполнения патологических исследований и квалификацию врачей-патологоанатомов России и стран СНГ.

- Кадры решают всё. А как в патологоанатомическом отделении Ростовского НИИ онкологии решается вопрос дефицита специалистов?

- Коллектив отделения формируется из опытных сотрудников, которые готовы развиваться и работать в команде, и молодых кадров. Мы отбираем способных студентов, ищем среди них потенциальных врачей-патологоанатомов.

Средний медицинский персонал играет очень важную роль в работе патологоанатомического отделения. Ведь именно они готовят и маркируют гистологические материалы для исследований. Это очень внимательные и ответственные сотрудники, понимающие, что за каждым препаратом стоит человеческая жизнь.

Наша работа требует регулярного обновления знаний. Нужно много читать, разбирать сложные случаи, самому описывать сложные случаи. Надо быть абсолютно уверенным в постановке диагноза.

Мы активно сотрудничаем со всеми подразделениями института - всегда на связи с хирургами, радиологами, химиотерапевтами. Современная онкология невозможна без исследования материалов на молекулярно-генетическом уровне. С генетиками института - мы единая команда, внедряем стандарты генетического исследования, проводим гистологический скрининг и иммуногистохимическое тестирование на изменение тех или иных генов.

- В одном из интервью Вы сказали, что для диагностики стали чаще использовать иммуногистохимический метод исследования. С чем это связано?

- Это неотъемлемая часть развития морфологического исследования. Для формулировки диагноза существует множество маркеров как биологического поведения опухоли, что может влиять на прогноз, так и маркеров показывающих склонность к тому или иному препарату. Это таргетная терапия - когда каждой опухоли подбирается свое лечение. И чем больше проводится исследований, и они подтверждаются в клинической практике, тем чаще приходится использовать иммуногистохимический метод, как надежный, простой и дешевый по сравнению с молекулярно-генетическим анализом.

- Ростовский НИИ онкологии активно взаимодействует с онкоучреждениями ЮФО и СКФО. Ваши южнороссийские коллеги обращаются к вам за помощью, за рекомендациями?

 - Мы поддерживаем профессиональные и дружеские отношения со специалистами-морфологами других учреждений. Если к нам поступает материал из других учреждений, и у нас возникают разногласия в постановке диагноза, мы обсуждаем все спорные моменты и либо приходим к общему заключению, либо, если видим ошибку, деликатно говорим об этом коллегам.

Мы тоже советуемся с коллегами из  других учреждений России. В нашей профессии нельзя существовать обособленно, за нашими решениями стоят человеческие судьбы, и мы обязаны минимизировать все риски.

- Как часто к вашим морфологам обращаются пациенты с необходимостью провести пересмотр гистологического материала? Для чего это нужно?

- Ежегодно мы проводим пересмотр гистологических препаратов более чем для  5 000 пациентов. Чаще исследования носят уточняющий характер, но в ряде случаев мы меняем диагноз. Пересмотр гистологических препаратов – это рутинная процедура, которую в западных клиниках называют «второе мнение». К сожалению, человеческий фактор может повлиять на результаты исследований и только работа команды специалистов поможет избежать ошибок.

- Какой должна быть идеальная модель работы патологоанатомического отделения в онкологическом учреждении?

 - Во-первых, это понимание сотрудниками, независимо от занимаемой должности, своих функциональных обязанностей. Мы постоянно совершенствуем стандартные операционные процедуры по каждому шагу выполнения исследований. Во-вторых, это постоянное взаимодействие с клиническими отделениями, четкое понимание всех этапов исследования, оптимальное расположение  каждой единицы техники, применение бережливых технологий.

- Вы являетесь руководителем молодежного комитета Российского общества патологоанатомов, какие идеи и замыслы Вы продвигаете в деятельности организации?

- Это работа с молодыми специалистами, которые хотят развиваться в профессии. Мы помогаем оформить заявку на стажировки для молодых врачей, потому что существует большое количество бесплатных программ в России и за рубежом. Комитет помогает оформлять гранты, заявки на стипендии.

Хотелось бы расширить сеть школ для врачей-патологоанатомов в регионах. Такие школы есть в Москве, Санкт-Петербурге, в некоторых регионах средней полосы, теперь и в Ростове-на-Дону. Надеюсь, что вскоре подобные образовательные платформы появятся в других регионах.

Очень важный вопрос – популяризация специальности. Чтобы  решить вопрос  дефицита врачей-патологоанатомов, необходимо вести пропаганду профессии, работать не только со студентами медицинских вузов, но и с их семьями. Очевидно, что спрос на врачей-морфологов будет расти, и патологоанатомы будут востребованы в любом медицинском учреждении. Тогда наши профессиональные силы в борьбе с онкозаболеваниями будут крепче.

Беседу вела Алла Мысник, внешт. корр. "МГ", Москва.