В поисках персонализированной терапии

В Берлине состоялся 34-й конгресс Европейского комитета по лечению и исследованию рассеянного склероза (ECTRIMS).

Программа  трехдневного форума, собравшего почти 10 тыс. специалистов из многих стран мира, включала две пленарные, три постерные, 17 научных и 27 образовательных сессий, и 12 сателлитных симпозиумов. Было  подано около 2 тыс. тезисов, заслушано 114 устных докладов, представлено более тысячи постеров.

Информация≠знание

С пленарной лекцией «Рассеянный склероз в цифровую эпоху» выступил Алистер  Компстон (A. Compston,  Великобритания). Речь шла  об использовании  больших объемов данных (big data)  в изучении и лечение этого загадочного заболевания. Сейчас о нем накопилось  много информации, но информация и знание – не синонимы. В  этой связи лектор вспомнил  крылатую фразу древнегреческого поэта Архилоха: «Много знает лиса, ёж [же] одно – но важное». Хитроумная лиса постоянно изобретает многообразные способы, чтобы атаковать ежа, а ёж защищается от нее одним-единственным способом – сворачиваясь в клубок,  и всегда побеждает. Знание является результатом дедуктивного и индуктивного рассуждения. Дедукция позволяет делать логические выводы о частном на основании общего. Лечение рассеянного склероза (РС)  иллюстрирует успехи такого подхода. За последние 25 лет  предложено более 10  новых препаратов для лечения ремиттирующего (relapsing-remitting) рассеянного  склероза (самой распространенной формы  данного заболевания). В  цифровую эпоху создаются различные регистры, и здесь важен  индуктивный метод (от частного к общему), позволяющий понять  роль генетических  механизмов  в развитии заболевания. Оптимальным же, считает Компстон, является  детерминистский подход (например, соотнесение генотипа с  эффективностью препарата и побочными эффектами, лежащее в основе  персонализированной медицины). Впрочем, о  том, что надо лечить не болезнь, а больного, говорил еще Гиппократ.

Члены исполкома ECTRIMS избрали  неформальный способ общения с прессой –  сидя за  одним столом.  Например, казначей  ECTRIMS  Тобиас Дерфусс (T. Derfuss, Швейцария) рассказал корр. «МГ» о  современных трендах  в диагностике и лечении  РС. Персонализированное лечение    менее рискованно и более эффективно. Здесь ключевую роль играют биомаркеры РС. Антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) позволяют  стратифицировать больных с РС по степени тяжести,  а антитела к аквапорину-4  (AQP-4) помогают верифицировать диагноз  оптиконейромиелита (NMO).   Определяя концентрацию  легких цепей нейрофиламентов в сыворотке (neurofilament light chain levels – NfL)   мы можем количественно оценить масштабы деструкции миелина. Более того, данный показатель  коррелирует  со степенью  поражения мозговой ткани, и позволяет достовернее судить об атрофии мозга, чем   магнитно-резонансная томография (МРТ).

Проблема выбора

Об этом же говорилось на сателлитном симпозиуме  компании Merck  «Последовательность лечения РС:  как правильно  выбрать     препараты, изменяющие  течение рассеянного склероза (ПИТРС) (disease-modifying drugs – DMD) ?». По словам Евы Кубалы  Гаврдовой (E. Kubala Havrdova, Чехия) существующие клинические рекомендации не дают ответа на вопрос, как и когда нужно сменить  принимаемый препарат. Согласно рекомендациям  ECTRIMS и Европейской академии неврологии, необходимо « предложить больному, принимающему интерфероны или глатирамера ацетат, у которого  прогрессирует РС, более эффективное лекарство; когда прием такого более эффективного  лекарства прекращается, следует дать больному другое  высокоэффективное лекарство». Рекомендации Американской академии неврологии столь же расплывчаты: «Клиницисты должны обсуждать переключение с одного ПИТРС на другой у больных с РС, принимавших ПИТРС достаточно продолжительное время,  […] которые придерживаются назначенного лечения при обострении заболевания». Разработаны алгоритмы перехода с одного препарата на другой. Здесь очень важно  найти надежные предикторы эффективности лечения. Для этого разработаны специальные шкалы (Rio, MAGNIMS), использующие данные МРТ.  Что касается уровня  NfL в крови,   то данный маркер хорошо коррелировал с изменениями на МРТ, но  не с частотой обострений РС или прогрессированием инвалидизации. Однако, помимо объективных данных, выбор лекарства определяется  другими факторами, такими как приверженность лечению и удобство применения (здесь несомненно преимущество таблетированных препаратов), и планирование беременности. Постоянная иммуносупрессия может увеличивать риск инфекций, снижать эффективность вакцинации и  повышать риск развития злокачественных новообразований.

В отличие от поддерживающего лечения, требующего  непрерывного приема иммуносупрессоров, новый подход к лечению РС     назван               терапией восстановления иммунитета (ТВИ)  (immune  reconstitution therapy – IRT).    В таком случае клинический  эффект  продолжается длительное время после прекращения приема иммуносупрессоров. По словам Дживон О (J. Oh,  Канада),   при ТРИ преходящая иммуносупрессия (лейкопения) сменяется перестройкой иммунной системы, приводящей к ремиссии. Примером ТВИ является курсовое назначение  больным ремиттирующим РС  таблеток кладрибина. Он назначается короткими курсами (по 4-5 дней в течение  первого и   второго месяца каждого года на протяжении двух лет). Первоначально данный препарат,  обладающий цитостатическим эффектом преимущественно в отношении лимфоидных клеток, применялся  в виде внутривенных инфузий для лечения волосатоклеточного лейкоза. Около 10 лет назад  компанией Merck были проведены клинические испытания (КИ) таблетированного  кладрибина при РС.   Он был зарегистрирован в Австралии и России, но в 2011 г. в обеих странах одновременно лицензии были  отозваны, поскольку Европейское лекарственное агентство (EMA)  высказало опасения о возможном канцерогенном действии кладрибина при РС.   Выступившая на симпозиуме Сюзан Ходжкинсон  ( S. Hodgkinson, Австралия) проследила катамнез 10 больных, получавших кладрибин в те годы. Никаких данных о повышенном  риске онкологических заболеваний  за этот период у них  не появилось. В декабре 2017 г. кладрибин был вновь разрешен к применению при РС в Австралии, и вскоре получил одобрение ЕМА.   Кристоф  Клейншниц (K. Kleinschnitz, Германия) поделился опытом применения кладрибина при РС. За последние несколько месяцев препарат назначался в университетской клинике  48 больным, причем в 36 случаев  больных переводили на кладрибин с другого ПИТРС (диметилфумарата,  бета-интерферона, глатирамера ацетата, финголимода, натализумаба и т.д.). В первые месяцы после приема кладрибина отмечалось выраженное снижение В-лифоцитов и умеренное снижение Т-лимфоцитов, но  впоследствии  содержание и тех, и других постепенно возвращалось к норме. Наиболее частыми побочными реакциями были усталость, простудные заболевания и крапивница. Аналогичные побочные реакции, а также опоясывающий лишай,  отмечались по данным рандомизированных КИ.  Учащения онкологических заболеваний в группе принимавших кладрибин  не отмечалось.

Вид изнутри

Отдельного рассказа заслуживает интерактивная выставка компании Merck    «MS: Inside Out Experience», позволяющая каждому испытать ощущения больного РС:   сесть на неудобный стул, с которого трудно подняться, передвинуть тяжелый как камень бумажный пакет на столе, оказаться на наклонном полу с «ватными» ногами. Надев очки виртуальной реальности можно прочувствовать, как влияет  РС  на  больных и их ближайшее окружение.

В дни работы конгресса состоялась премьера документального фильма «РС: взгляд изнутри», созданного  Shift.ms – социальной сети для больных РС – при поддержке  компании Merck.   Режиссер  Кристоф Грин  (C. Green, США) с помощью изобразительного искусства попытался передать опыт тех, чья жизнь изменилась из-за этого заболевания. Три  города (Буэнос-Айрес, Неаполь и Лос-Анджелес), три  языка (испанский, итальянский, английский), три художника, три истории о РС. В первой повествуется о  молодой матери,  родившей здоровую девочку и живущей полноценной жизнью несмотря на страшный диагноз. Во второй – о  неврологе, пытающемся рассказать о РС языком  искусства, и, по совместительству, модератора социальной сети, объединяющей 13 тыс. больных. В третьей  - о  присутствовавшем на премьере фильма Йоне Струме (Jon Strum), муже и опекуне  обездвиженной больной  с прогрессирующим РС.  Через два года после свадьбы он заметил у жены дрожание мизинца, а сейчас, четверть века спустя,   она, потеряв речь и память,  лежит, как овощ, в хосписе.     Каждый день Йон встает  в  5 утра,   едет два часа   с пересадками на общественном транспорте  к жене,  проводит с ней около часа, потом возвращается домой, и  тратит оставшееся время на  ведение блога по РС для опекунов и участвует  в группе поддержки. Его навещает художница с РС, которая    пока еще может передвигаться самостоятельно. Она рисует его портрет, привязывая кисточку к руке  с помощью тесемок. «РС отнял у нас все», -  говорит Йон. Будем надеяться, что  скоро  появится русская версия этого удивительно красивого фильма. Также  был представлен отчет «Жизнь с РС глазами  опекунов», основанный  на  опросе более тысячи ухаживающих за  такими больными  в семи странах. В зале  были десятки представителей  пациентских организаций и журналистов из разных стран.

Болеслав Лихтерман, Москва - Берлин

На снимке: City Cube Messe Berlin  - Место  проведения конгресса