Важно не разбудить туберкулез!

Коронавирусная инфекция способна дать к этому толчок

В эпоху пандемии COVID-19 был момент, когда все остальные заболевания, в том числе и социально значимые, отошли на второй план. Тогда ведущие специалисты страны начали бить тревогу.

Как же обстоят дела сейчас, в частности, во фтизиатрической службе? На вопросы обозревателя «МГ» Александра ИВАНОВА отвечает директор Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, главный внештатный специалист - фтизиатр Минздрава России, президент Российского общества фтизиатров, доктор медицинских наук, профессор Ирина ВАСИЛЬЕВА. 

   - Ирина Анатольевна, год назад вы отмечали, что смертность от туберкулёза изначально была выше, чем от ковида, а из-за режима ограничений появилась дополнительная угроза роста летальных случаев. Изменилась ли ситуация сейчас? Восстановилась ли работа службы на прежнем уровне?

    - Да, ситуация изменилась. Сейчас от ковида гораздо больше умерло, чем ежегодно умирает от туберкулёза (а это 1,5 млн человек в мире). В прошлом году были пробелы и в профосмотрах, и в диспансерном наблюдении. Сейчас потихонечку восстанавливаемся. Но мы проанализировали 2020 г. и увидели: сколько же мы недовыявили больных на ранней стадии! По нашим расчётам это 11, 6% новых случаев. И хотя по расчётам ВОЗ в разных странах цифра намного больше – 20-60%, у нас она всё равно существенная.

  Это означает, что заболевшие не выявлены на профосмотрах (где можно «поймать» самые ранние, бессимптомные формы) и не известны фтизиатрической службе. Пока они в удовлетворительном состоянии, к врачу не обращаются, а когда это произойдёт, у них уже будет запущенная, продвинутая стадия туберкулёза, скорее всего, заразная. И лечить её будет уже гораздо сложнее.

   Но прежде, чем дойти до специалиста, они успеют заразить ближайшее окружение и многих из тех, с кем общаются. Поэтому мы ожидаем роста (надеюсь, что он будет небольшим) заболеваемости. Кстати, некоторые регионы по итогам 2020 г. уже показывают подобное ухудшение показателей.

     Профосмотры в целом снизились с 74 до 66,7%. У детей процент охвата остался на прежнем уровне (в 2019 г. он составлял около 87,1%, в 2020 г. – 87,4%) благодаря тому, что в организованных коллективах, которые они посещают, проводятся исследования с помощью кожных тестов. А вот охват взрослых существенно упал, с 60,8 до 57,4%. Это значит, что профилактическое обследование на туберкулёз, то есть, флюорографию, прошло чуть более половины взрослого населения. Поэтому среди взрослых мы и ожидаем увеличения числа заболевших. Но за взрослыми потянутся и дети, потому что их заражение в такой ситуации неизбежно.

     Это проявится не сразу, через 1-2 года, ведь туберкулёз не зря сравнивают с бомбой замедленного действия, или отсроченной болезнью, ввиду природных особенностей туберкулёзной палочки, которая размножается один раз в сутки. И здесь важно не выпустить ситуацию из-под контроля не только фтизиатрической службе, но и, особенно, врачам первичного звена, ведь именно они проводят профосмотры. Тем более, что увеличение заболеваемости уже отмечается.

    То же можно сказать и о показателе смертности. Да, по сравнению с 2019 и 2020 гг. он уменьшился, но в некоторых регионах уже начал расти! И это тоже плохой звоночек.

     А главное: будет очень обидно потерять завоёванный в 2019 г. исторический минимум по заболеваемости и смертности. Таких показателей не было и в лучшие годы Советского Союза. До этого мы 22 года были в числе стран с высоким бременем туберкулёза в списках ВОЗ. Поэтому, конечно, упускать ситуацию нельзя ни в коем случае.

  - Как повлияла пандемия на организацию профосмотров, понятно. А сама коронавирусная инфекция – на заболеваемость туберкулёзом?

   - Известно, что новая коронавирусная инфекция, как и туберкулёз, преимущественно поражает лёгкие. И у тех больных, которые до пандемии никогда не болели туберкулёзом, но у них было вирусное поражение лёгких и когда-либо происходила встреча с туберкулёзной палочкой, даже если это было 20 лет тому назад и человек об этом не знает, коронавирусная инфекция может спровоцировать развитие туберкулёза.

   Существует два сценария развития заболевания: один - вследствие непосредственного заражения, а второй - когда здоровый человек встречается с туберкулёзной инфекцией, но благодаря вакцинированию БЦЖ ещё в роддоме, у него срабатывает иммунитет. И эта встреча не выливается в заболевание, но остаётся.

     В организме возбудитель туберкулёза - палочка Коха (микобактерия туберкулёза) - облачается в капсулу и может проспать всю жизнь, если организм остаётся крепким. Но когда он чем-то ослаблен, эта микобактерия просыпается и начинается развитие заболевания.

      - Поэтому туберкулёз часто ассоциирован с ВИЧ?

   - Да, люди с любым иммунодефицитом в данном случае наиболее уязвимы. Так, ВИЧ-инфицированные в 20-40 раз чаще заболевают туберкулёзом. Но много и других групп больных: пациенты, которые получают генно-инженерные биологические или гормональные препараты, подавляющие иммунитет.

   А при коронавирусе пациентам с тяжёлым и со среднетяжёлым течением назначают именно такую терапию: блокаторы интерлейкинов, гормональные препараты. К тому же коронавирусная инфекция сама по себе ослабляет организм. Люди из этого состояния выходят по несколько месяцев. И это всё благоприятные факторы для активации, пробуждения туберкулёзной палочки и развития заболевания.

   Поэтому мы и ожидаем возможного роста заболеваемости. Фтизиатрическая служба сейчас призывает людей не пропускать профилактические осмотры, а врачам первичной медицинской сети рекомендует в случаях, похожих на любую подобную инфекцию (и на коронавирус в том числе), обязательно тестировать людей также и на туберкулёз.

   Дело в том, что другие заболевания имеют много схожих симптомов с проявлением клиники начального этапа туберкулёза, и этот момент важно не пропустить.

  Сейчас всё больше случаев, когда у людей, перенёсших вирусную пневмонию, во время повторных КТ-обследований находят какие-то очаги, изменения, похожие на туберкулёз. И у многих действительно обнаруживается он на начальной стадии как следствие перенесённой коронавирусной инфекции.

     Иными словами, коронавирус ведёт к тому, что микобактерия проснётся, и это может быть достаточно массовым явлением. Потому что 60-70% населения страны когда-либо встречались с туберкулёзной палочкой. Что такое инфицирование было, но не вылилось в болезнь, мы определяем по кожным пробам (проба Манту, Диаскинтест), по показателям клеточного иммунитета .

    Процент настолько высок в связи с тем, что в конце 90-х начале 2000-х годов туберкулёз в России был очень распространён, когда отмечалось 3-кратное увеличение заболеваемости по сравнению с 1990 г., был настоящий пик заболеваемости. И у многих людей, которые тогда неминуемо сталкивались с этой инфекцией, она остаётся в организме, в отличие от вируса туберкулёзная палочка не полностью элиминирует и сохраняется в дормантном (спящем) состоянии.        

     - Сейчас главной темой дня стала вакцинация от COVID-19. Возможно ли создание максимально эффективной вакцины от туберкулёза (ведь БЦЖ всё-таки защищает не полностью. Хотя, конечно, отказываться от этой прививки нельзя, и то, что это происходит, очень беспокоит медиков)? Не участились ли случаи отказов от БЦЖ в роддомах? Не перебросилось ли негативное отношение к вакцинам от COVID-19 на традиционные прививки БЦЖ?

    - До пандемии у нас тоже было движение антиваксеров, которые возражали против вакцинации БЦЖ. А все эксперты убеждали общество, что эта прививка необходима и оправдана, поскольку защищает маленьких детей от развития смертельных форм туберкулёза, да и в целом всё население - от тяжёлых форм этого заболевания. Не полностью, да. Но у нас ни один вакцинированный ребёнок не заболел смертельной формой. А те, которые вообще заболели, все выздоровели. При этом среди «отказников», к сожалению, у маленьких детей были даже случаи летальных исходов.

     Одним из аргументов противников БЦЖ был факт, что во многих странах от этой прививки отказались. Но её нет в развитых странах, потому что там нет и туберкулёза в таких масштабах! Но когда его было много, у них тоже существовала подобная вакцинация. Скажу больше: сейчас, в связи с массовым прибытием мигрантов в страны Запада, там тоже заволновались, и в некоторых государствах уже собираются возобновить вакцинацию в группах риска.

  Да, у нас волна туберкулёза только-только стала стихать, но российские показатели по заболеваемости и смертности в 10 раз отличаются от европейских. Так что нам ещё рано отменять вакцинацию БЦЖ. А в эпоху ковида – тем более.

   Конечно, учёные давно работают над созданием новых вакцин, но пока ничего лучшего, чем БЦЖ, не придумали. Есть интересная наработка в Национальном исследовательском центре эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи: бустерная вакцина, способная усиливать действие вакцины БЦЖ, и уже идут её клинические испытания.

   Знаю, что и другие учёные работают в этом направлении. Но с вакциной противотуберкулёзной всё гораздо сложнее, чем с противовирусной. Как мы уже говорили, микобактерия туберкулёза долго размножается, её нужно длительно культивировать. Это очень сложный механизм. И сделать её так же быстро, как противовирусную, за несколько месяцев, невозможно. Тем более, до сих пор непонятны все механизмы взаимодействия туберкулёзной палочки и организма. До сих пор неизвестно, что же является защитой от этого заболевания, каковы маркёры протекции…

    - Мы часто говорим об онконастороженности. А насколько велика туберкулёзонастороженность у врачей первичного звена?

    - К сожалению, не велика. У многих сложилось впечатление, что мы побороли туберкулёз. Как только ситуация улучшилась, про него стали забывать. А ведь эту коварную микобактерию, повторюсь, нельзя элиминировать, нельзя победить полностью, она адаптируется, засыпает, и на находящуюся в таком состоянии нет средств воздействия. Существующие лекарства действуют только на активно размножающуюся. Учёные нашего центра сейчас работают над кандидатом в лекарственный препарат, который сможет действовать на спящую микобактерию. Но пока это на стадии лабораторных исследований.

   - Бичом современной медицины является антибиотикорезистентность. Она тесно связана с множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ, при лечении туберкулёза. Насколько последняя распространена, и как можно изменить ситуацию?

   - Антимикробная резистентность - огромная глобальная проблема, и существенную долю в ней занимает резистентность при туберкулёзе.

     К сожалению, и среди новых случаев и, тем более, среди тех, кто заболел давно и уже длительно лечится, доля больных с мультирезистентным туберкулёзом очень высокая. Мы входим в тройку стран, на которые приходится основная часть всех пациентов мира, имеющих лекарственно-устойчивый туберкулёз. В этом печальном списке Россия уступает первенство только Индии и Китаю.

   Всё это тянется с девяностых, когда распался Советский Союз и была разрушена фтизиатрическая служба. Неэффективное оказание помощи больным привело к формированию лекарственно-устойчивых штаммов.

     Поясню: чтобы лечить туберкулёз, нужна комбинация препаратов, не менее четырёх, к которым микобактерии чувствительны. И нехватка хотя бы одного из них или перерывы в их приёме (а это в те годы было вызвано перебоями в лекарственном обеспечении) спровоцировали развитие МЛУ. Как и отрыв от лечения – так мы называем ситуацию, кода больной на полпути бросает лечение, хотя врач назначений ещё не отменял. Таким образом, болезнь оказывается не долеченной, и все микобактерии, которые оставались в организме, мутировали и развились в лекарственную устойчивость к применяемым препаратам.

     А лечить её гораздо сложнее, нужны новые лекарства. Но их разработкой длительное время никто не занимался. И только в конце 90-х годов, когда ВОЗ объявила о глобальной проблеме лекарственно-устойчивого туберкулёза, мировая научная общественность обратила на него внимание. И мы получили принципиально новое лекарственное средство, с новым механизмом действия после 50-летнего перерыва (в 1966 г. был создан наиболее эффективный препарат, который используется и по сей день) – только в 2013 г. То есть, на протяжении длительного времени во фтизиатрической практике не было ни одного нового препарата!

   Нам нужен не один, а 4 или 5, чтобы была абсолютно иная схема лечения, к которой микобактерии ещё не адаптировалась. Поэтому уровень лекарственной устойчивости в России такой высокий: среди новых случаев он есть у трети больных; они заразились уже штаммами-мутантами. Эти показатели в 10 раз превосходят мировые.

    И уменьшение общего числа заболевших у нас происходит, в первую очередь, за счёт пациентов с лекарственно чувствительными формами. А вот с МЛУ мы только половину больных излечиваем; остальные остаются источниками распространения лекарственно-устойчивых форм. Кроме того, это более тяжёлые больные, имеющие осложнённые, зачастую хронические формы, и их лечение более трудное и длительное.

  Чтобы решить эту проблему, следует пересмотреть подходы к профилактике лекарственно устойчивого туберкулёза, а учёным нужно нарабатывать новые препараты, которых фтизиатрам катастрофически не хватает. И не забывать о создании лекарственных средств, способствующих укреплению организма человека.

  - Как вы полагаете, есть ли шансы у нашей страны выполнить задачу ВОЗ по элиминации туберкулёза к 2030 г., и что для этого надо сделать?

  - Эта цель подразумевает снижение заболеваемостью до минимального уровня. Чтобы туберкулёз полностью ликвидировать, нужны долгие годы, даже десятилетия.

   К 2030 г. вряд ли мы достигнем поставленной цели, сейчас стоит задача - удержать достигнутые позиции, справиться с последствиями коронавирусной инфекции и не допустить взрывного роста заболеваемости туберкулёзом и смертности от него.

    Сейчас у нас показатель заболеваемости - 32,4 человек на 100 тыс. населения. И мы считаем это прогрессом. А в Европе – 5 на 100 тыс. Вот когда у нас будет 5, можно будет сказать, что мы добились этой цели.