Ради здорового будущего

Современный вектор развития детской фтизиопульмонологии в Приморском крае

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулёз (ТБ) является одной из основных причин смертности в мире. Без лечения смертность от него высока – около 50%. Показательно, что в 2021 г., впервые за 22 года, Россия не вошла в список стран с высоким бременем туберкулёза и признана ВОЗ мировым лидером в борьбе с этим социально опасным заболеванием.

  Надо отметить, что в мире ежегодно заболевают ТБ свыше 1 млн детей, около 233 из них умирают. Как правило, это дети младше 5 лет. В России совершенно другая ситуация: приоритетом стала профилактика, и в последние 10-15 лет ежегодно заболеваемость среди них снижается. С 2017 г. заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет снизилась на 35,4% (с 9,6 до 6,2 на 100 тыс.), подростков – на 40,6% (с 21,2 до 12,6 на 100 тыс.). В России практически нет тяжёлых форм ТБ. За 2021 г. от него умерли 3 ребёнка.

  Приморский край относится к регионам с высокой распространённостью ТБ, при этом за последние годы отмечается некоторое снижение эпидемиологических показателей. Географические особенности края обуславливают сложности работы специалистов и организацию качественных противотуберкулёзных мероприятий.

  Как обстоят дела с «детским» ТБ в крае, о новых методах профилактики, раннего выявления и лечения, о лекарственном обеспечении маленьких пациентов рассказали эксперты на конференции во Владивостоке, посвящённой 75-летию Приморского детского краевого клинического фтизиопульмонологического центра.

  Надо отметить, что ситуация с «детским» ТБ в регионе существенно улучшилась. Так, заболеваемость за последние 10 лет снизилась на 62,3% (с 56 до 21,1 на 100 тыс. детского населения), подростков в 2 раза (с 91,7 до 45,8 на 100 тыс. подростков). Это стало возможным за счёт внедрения современных методов выявления, диагностики и лечения заболевания, реорганизации и повышения качества работы фтизопедиатрической службы.

   История оказания стационарной фтизиопедиатрической помощи берёт начало в 1947 г., когда на базе одной из больниц Владивостока было организовано 2 отделения на 50 коек для лечения детей, больных ТБ органов дыхания и ЦНС. Спустя 22 года эти отделения были преобразованы в самостоятельную детскую противотуберкулёзную больницу, которая расположилась в пригороде, а в 1995 г. переименована в Приморскую детскую краевую клиническую туберкулёзную больницу мощностью 75 коек. В 1999 г. больница была переведена в 3 корпуса на 120 коек с организацией отделений для лечения детей в зависимости от локализации ТБ-инфекции и создано отделение реанимации.

  Современная история начинается с 2010 г., с поэтапного присоединения к больнице 3 противотуберкулёзных санаториев в разных точках края и школы-интерната в пригороде Владивостока. В 2012 г. организовано оказание помощи по медицинской реабилитации в сочетании с проведением диагностики, профилактики и превентивной терапии детям и подросткам с различными проявлениями туберкулёзной инфекции и проведением медико-социальной и психологической реабилитации, а также учебно-образовательного процесса. В 2019 г. пролицензирована медицинская помощь по медицинской реабилитации. Необходимо отметить, что на базе медицинского колледжа в рамках программы обучения по фтизиатрии для медсестёр предусмотрено получение допуска для постановки внутрикожных иммунологических проб. Благодаря созданию этого медицинского комплекса организована преемственность пациентов между участковой фтизиатрической службой, лечебными и реабилитационным отделениями, чётко сформирован алгоритм маршрутизации маленьких пациентов, что способствует повышению эффективности диагностических и лечебных мероприятий.

   Сегодня стационар сложился в мощную лечебно-реабилитационную базу, рассчитанную на 500 коек. В мае 2021 г. больница переименована в Приморский детский краевой клинический фтизиопульмонологический центр, в составе которого 3 реабилитационных отделения, находящихся в отдалённых городах и районах, с целью обеспечения географической и медицинской доступности, а также фтизиопульмонологические и амбулаторно-консультативные отделения.

  С 2015 г. в центре работает система телемедицинских консультаций. В результате участковые педиатры и рентгенологи имеют возможность своевременно получить консультацию по поводу неясных и сложных случаев бронхолёгочной патологии (включая ТБ). В ноябре 2020 г. создано отделение лучевой диагностики и телемедицинских консультаций, оснащённое современным высококачественным компьютерным томографом и новейшей компьютерной техникой. Специалисты участвуют в проектах внедрения искусственного интеллекта и современных телемедицинских технологий. С 2015 г. проведено 7220 консультаций, в том числе консилиумов и онлайн-консультаций «врач-врач».

   Сегодня в штате больницы 483 человека. Укомплектованность врачами 70%, из них 98% – врачи высшей категории, 3 кандидата наук, каждый второй имеет по 2-3 специальности. Большинство имеют не менее 2 специальностей и проходят тематические усовершенствования в центральных НИИ Москвы и Санкт-Петербурга. Центр является клинической базой ТГМУ и ДВФУ. В центре разработана и внедрена программа развития кадрового потенциала, благодаря которой сохраняется стабильность основного врачебного состава, развивается наставничество и привлекаются молодые специалисты (за последние 5 лет трудоустроено 6 человек).

  Одними из первых в России специалисты центра начинают внедрять новые технологии для оказания противотуберкулёзной помощи детям и подросткам. Так, в 2009 г. в России был разработан инновационный диагностический тест для раннего выявления туберкулёзной инфекции – Диаскинтест® (аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении), который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий 2 связанных между собой антигена – ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов Mycobacterium tuberculosis. При внутрикожном введении Диаскинтест® вызывает у лиц с туберкулёзной инфекцией специфическую кожную реакцию в месте введения. Уникальная и очень ценная особенность пробы с Диаскинтестом состоит в том, что проведённая вакцинация БЦЖ никак не влияет на результат. Проба с Диаскинтестом становится положительной только тогда, когда организм инфицирован микобактерией ТБ, которая вызвала (активный туберкулёз) или реально способна вызвать заболевание (латентная туберкулёзная инфекция).

  После того как высокая эффективность применения пробы с Диаскинтестом была доказана в клинических исследованиях, фтизиатры Приморья практически сразу стали применять новый диагностикум в клинической практике. Сначала в рамках деятельности противотуберкулёзной службы, как это было регламентировано приказом Минздравсоцразвития России № 855 от 29.10.2009 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003». Было обосновано применение этого теста во всех возрастах, определены медицинские и социальные группы высокого риска ТБ, и в 2015 г., после внедрения в практику положений приказа Минздрава России № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания», всем детям от 8 до 17 лет включительно пробу с Диаскинтестом проводили один раз в год, а детям до 7 лет при наличии положительной пробы Манту для определения необходимости более углублённого обследования и назначения химиопрофилактики. Опыт фтизиатров Приморья стал одним из ключевых, на основании которого с 2017 г. эта тактика была рекомендована к применению на территории всей РФ. Именно внедрение новой скрининговой технологии позволило фтизиатрам Приморского края добиться существенного снижения заболеваемости среди детей и подростков.

  Разработка российских учёных и практика фтизиатров была высоко оценена на международном уровне. ВОЗ 30.09.2022 опубликовала обновлённые сводные руководящие принципы и новый оперативный справочник по тестам для диагностики туберкулёзной инфекции. Впервые политика ВОЗ рекомендует для выявления и диагностики туберкулёзной инфекции новый класс кожных тестов на основе антигенов микобактерий ТБ (TBST), к которым относится инновационный российский препарат Диаскинтест.

  Внедрение в практику Диаскинтеста стало прорывной технологией, но потребовало организации определённых условий для хранения и транспортировки иммунобиологических препаратов (ИБП). И на базе краевого фтизиопульмонологического центра был организован централизованный отдел для хранения, распределения и выдачи ИБП для иммунодиагностики ТБ для всех медицинский организаций края, тем самым обеспечив необходимый объём, своевременное использование и правильное хранение ИБП. Однако иммунодиагностика с применением кожных проб не всегда может быть применима в реальной клинической практике, так как есть категория детей с наличием медицинских противопоказаний для проведения внутрикожных иммунологических тестов, и они остаются не обследованными на ТБ. Особое беспокойство у специалистов всегда вызывают и дети с иммуносупрессией (с ВИЧ-инфекцией; наличием аутоиммунной патологии; дети, получающие иммуносупрессивную терапию), снижающей диагностическую значимость кожных проб. Во всём мире для этой категории пациентов с целью своевременного выявления ТБ-инфекции рекомендовано проведение иммунодиагностики с применением лабораторных иммунологических тестов по методике ELISPOT. Методика широко применяется и в России (тест Т-СПОТ.ТБ), однако в большинстве регионов является преимущественно коммерческой. В Приморском крае для детей и подростков с наличием медицинских противопоказаний к проведению кожных иммунологических проб с 2018 г. тест Т-СПОТ.ТБ назначается бесплатно по решению врачебной комиссии.

  Для углублённого обследования и подтверждения диагноза ТБ в Приморье в алгоритме обследования используется компьютерная томография, а с целью выявления возбудителя и выбора режима химиотерапии все дети и подростки обследуются с применением молекулярно-генетических методов. Для наиболее сложной категории пациентов с наличием множественной или широкой лекарственной устойчивости возбудителя ТБ с 2020 г. доступны новые противотуберкулёзные препараты, такие как бедаквилин. Препарат зарегистрирован на территории России в 2013 г., но только с 2019 г. стал разрешён для применения в детской фтизиатрической практике. Детские фтизиатры отмечают, что включение бедаквилина в режимы химиотерапии способствует повышению эффективность лечения МЛУ ТБ и хорошо переносится юными пациентами.

  Для лечения детей и подростков, больных ТБ, клиника использует современные методики: ингаляции с препаратом Сурфактант-БЛ, лечебные и диагностические трахеобронхоскопии. С 2020 г. на базе отделения эндоскопии применяется метод клапанной бронхоблокации под руководством главного фтизиатра ДФО кандидата медицинских наук П.Фадеева (ныне первого заместителя министра здравоохранения Чеченской Республики). Клиника получила лицензию по профилю высокотехнологичной медицинской помощи «Торакальная хирургия» и планирует продолжать проведение эндоскопических операций по клапанной бронхоблокации у подростков края и всего ДФО. Как результат, достигнута 100% эффективность в лечении подростков с деструктивным ТБ лёгких. Применение клапанной бронхоблокации позволяет за короткий промежуток добиться закрытия полости распада в лёгких и прекращения бактериовыделения. При этом сама операция проходит с минимальным вмешательством в организм и без стрессов для пациентов. Успешность и эффективность проведённых клапанных бронхоблокаций дают повод обсуждать развитие направления и организацию в Приморье отделения малоинвазивной хирургии.

  Начиная с 2017 г., клиника перешла на новый этап развития. Центром выбрано направление на развитие профилактической и реабилитационной помощи детям после перенесённого ТБ и других заболеваний органов дыхания, в том числе новой коронавирусной инфекции. Два отделения получили лицензию на оказание медпомощи по медицинской реабилитации. За два года пандемии COVID-19 реабилитацию получили более 400 детей и подростков. Для восстановления здоровья детей и профилактики развития заболеваний бронхолёгочной патологией, в том числе ТБ, применяются современные методы медицинской реабилитации с преобладанием не лекарственных технологий, а природных и физических факторов на оборудовании преимущественно отечественного производства. Внедрены инновационные методики иппотерпии, арт-терапии и другие психофизические методы, что позволило сократить сроки выздоровления и восстановления здоровья пациентов.

   Важным моментом в работе фтизиопульмонологического центра является участие в 2022 г. в региональном пилотном проекте «Повышение доступности медицинской помощи детскому населению сельских территорий и отдалённых районов Приморского края». Осуществлены выезды в 10 районов с целью профилактического осмотра и работа в очагах туберкулёзной инфекции. С 2019 г. проводятся встречи с населением по профилактике и раннему выявлению ТБ и болезней органов дыхания.

   Свой опыт специалисты центра регулярно представляют на всероссийских и международных конференциях по вопросам детской фтизиатрии, пульмонологии и рентгенологии. Все форумы проводятся под руководством и при личном участии руководителя отдела детско-подросткового туберкулёза, главного детского специалиста фтизиатра Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора В.Аксёновой, руководителя клиники детской хирургии и ортопедии НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург), доктора медицинских наук, профессора А.Мушкина, главного внештатного фтизиатра ДФО П.Фадеева главного внештатного рентгенолога Минздрава России И.Тюрина.

   Фтизиатрия Приморья в настоящее время активно развивается. Одним из перспективных направлений является применение тестов, позволяющих оценить способность иммунной системы к адекватному иммунному ответу. Оценка состояния иммунной системы на основе анализа концентрации эксцизионных колец ДНК TREC и KREС позволяет выявлять дефекты Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы. Недавние исследования дают основания полагать, что TREC и KREC могут стать новыми биомаркёрами для оценки тяжести и исхода различных инфекционных заболеваний, в том числе ТБ.

   Детскими фтизиатрами реализуются и социально-педагогические проекты. Так, в 2022 г. два отделения детского краевого фтизиопульмонологического центра, разделённые сотнями километров, объединила Аллея Мира. 30 саженцев кедра – символа долголетия – были высажены в один день возле лечебных корпусов. Деревья, которые очищают воздух и благотворно влияют на здоровье пациентов, будут расти, плодоносить и символизировать продолжающуюся жизнь.

  Опыт развития краевой детской фтизиатрической службы и создание Приморского детского краевого клинического фтизиопульмонологического центра высоко оценила главный детский фтизиатр Минздрава России В.Аксёнова: «То, что сегодня на базе центра активно развиваются отделения профилактики, диагностики и реабилитации – это в ближайшее время может привести к улучшению ситуации с заболеванием органов дыхания. Уже в течение нескольких лет выбор правильного направления развития не только снизит заболеваемость туберкулёзом у детей и подростков, но и обеспечит профилактику заболеваний органов дыхания как основной группы риска по ТБ. Уверена, что такой подход является грамотным, дальновидным, своевременным. На сегодняшний день, я думаю, только в Приморском крае выбран системный подход к оздоровлению группы риска по туберкулёзу среди детского населения».

Александр ИВАНОВ, обозреватель «МГ».