Лабиринты разума

Как побороть в обществе предубеждения по отношению к психически больным?

«В психиатрической больнице есть главный врач и много сумасшедших. В течение недели каждый сумасшедший 1 раз в день кусал кого-то (возможно, и себя). В конце недели оказалось, что у каждого из больных по 2 укуса, а у главного врача – 100 укусов. Сколько сумасшедших в больнице?» Это не анекдот, а типовое задание на Всероссийской олимпиаде по математике для 8-классников. Насмешливое, а порой унизительное, неприязненное и агрессивное отношение общества к «инаким» людям, страдающим психическими заболеваниями, уходит корнями в далёкое прошлое. Об общественных стереотипах, психопрофилактике, болезнях, о которых предпочитают молчать, и о том, что такое стигма и как с ней бороться, наш разговор с доктором медицинских наук, психиатром, доцентом кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского университета им. Н.И.Пирогова Андреем ШМИЛОВИЧЕМ.


– Что нам говорит статистика – сколько людей в нашей стране страдают психическими заболеваниями?

– Во всём мире проблемы психического здоровья населения имеют стратегическое государственное значение. Масштаб проблемы огромен: в России в квалифицированной психолого-психиатрической помощи хотя бы раз в жизни нуждается 15-20% населения. Реально обращались за помощью в 2014 г. 7,9 млн (около 5,5% населения). Инвалидность по психическому заболеванию занимает первое место среди всех других нетрудоспособных. Людей, имеющих эту инвалидность, в разы больше, чем инвалидов по сердечно-сосудистым заболеваниям и заболеваниям опорно-двигательной системы. И это, в подавляющем большинстве, люди трудоспособного возраста.
Сегодня психиатрия по уровню финансового обеспечения, к сожалению, находятся на «обочине» по сравнению с другими медицинскими дисциплинами. «Слабым звеном» этой области были и остаются критерии диагностики, определения границ нормы и патологии. Это, в свою очередь, нередко является поводом для злоупотреблений как в одну, так и в другую сторону. В психиатрии, в отличие от той же кардиологии, нельзя сделать кардиограмму и на основании неё поставить диагноз «инфаркт миокарда».

– Но есть многочисленные опросники…

– Да, сегодня в психиатрии существует множество опросников и тестов, но их достоверность и объективность достаточно сомнительная. Приведу пример из личной практики. Как-то на приёме один из моих пациентов поделился: «В моём опроснике был вопрос «слышите ли вы какие-то голоса?», и вы представляете, именно в этот момент «голоса» попросили меня ответить «нет».

Да, существуют современные методы диагностики, новые перспективные направления в области нейровизуализации, исследования с радиоизотопами, дающие как морфологические, так и функциональные подтверждения той или иной психической патологии. Но все эти методы пока далеки от повсеместного использования в практической медицине. По этой причине во многих случаях психиатрический диагноз остаётся под вопросом.
Когда организаторы здравоохранения видят пессимистичные цифры статистики по психическим заболеваниям, они задаются резонным вопросом: а на что мы тратим деньги в психиатрии и насколько оправдано финансирование этого направления? Ведь здесь не применяются высокие технологии, высокоточное и сложное оборудование, а следовательно, и вкладывать деньги нет необходимости.

Это и есть проблема стигмы. Наши пациенты отличаются особенностями поведения, нарушают принятый социумом порядок жизни, общения. Понятно, что общество старается дистанцировать себя от таких инакомыслящих, своеобразных и не следующих социальным нормам людей.

– Вы упомянули о стигме. Однако в психиатрии стигматизация – это нечто гораздо большее, чем просто «наклеивание ярлыков».

– Верно. «Стигма» – это метка, клеймо. В современном мире термины «стигма», «стигматизация» употребляются чаще всего в социологическом значении: «Извини, но ты – ненормальный, и мы с тобой никаких дел иметь не будем».

Практически всем людям с психическими заболеваниями, в той или иной степени, в своей жизни пришлось столкнуться со стигматизацией. К кому-то плохо стали относиться начальство и коллеги, узнав, что он только что выписался из психиатрической больницы. Этим людям сложно вновь устроится на работу, их предают самые близкие, у них распадаются семьи и т.д. Кстати говоря, эта проблема имеет отношение не только к культуре всего общества, но и затрагивает психологические аспекты самого пациента и его семейного окружения.

Любой человек в своём роде немного ненормален, у него внутри есть «своя шизофрения». Но у каждого из нас по Фрейду есть «супер эго», некие сверхсознательные механизмы, которыми мы подавляем свою ненормальность, заглушаем её и выходим на «поле жизни» в том поведенческом стереотипе, который считается нормальным.

Когда эти тормозные механизмы дают сбой, человек начинает вести себя неправильно. И каждый человек боится, что эти его «внутренние проблемы», которые он держит в глубочайшем секрете даже от самого себя, могут как-то проявиться.

Как известно, страх порождает агрессию или противодействие тому, чего, собственно, мы и боимся, это своеобразный механизм защиты. Соответственно, человек психически здоровый, увидев такую «ненормальность», старается от неё дистанцироваться. И не надо людей в этом обвинять. Но при этом не надо насмехаться и унижать психически больных. Необходимо научиться сопереживать и стараться хоть чем-то им помочь. А вот это пока плохо получается.

– Считается, что больные шизофренией изначально некомплаентны. Существует замкнутый круг – они отказываются от лекарств, неизбежно наступает обострение болезни, потом госпитализация и стигма. Почему они отказываются лечиться?

– Если мы возьмём область психиатрии, изучающую так называемые эндогенные заболевания, в частности шизофрению, то, действительно, среди этих больных очень высокий уровень некомплаентности. По разным оценкам, двое из трёх пациентов после выписки из стационара или посещения психиатра перестают лечиться или лечатся вне соответствия с предписаниями врача.

Существует огромное число факторов нонкомплаенса, всего их больше 200. Среди них на первом месте – восприятие пациентом компетентности врача. На втором – психопатологические причины. Психический больной в большинстве случаев некритичен к своему заболеванию. Он никогда не скажет врачу: «Я болен, у меня бред и галлюцинации». Конечно, такие случаи бывают, но это крайне редкая история. Кстати, отсутствие критики является одним из диагностических критериев болезни.

В этой ситуации формирование критики у больного ложится на плечи психиатров и требует от них достаточно широкомасштабных действий. Не только лекарственной терапии, но и психотерапевтической, семейной коррекции и т.д.

Формирование комплаенса и критики к болезни – одна из важнейших, если не самая важная задача современной психиатрии. Если пациент не будет лечиться, то он с огромной долей вероятности вновь попадёт в больницу. Степень риска регоспитализации в таких случаях составляет около 80%. По данным разных исследований, трое из четырёх пациентов после выписки из стационара в течение года вновь госпитализируются.

Предотвратить повторную госпитализацию с экономической точки зрения более оправдано, чем продолжать лечить пациентов, которые как мельница вращаются между домом и больницей и практически по 2–3 раза в год госпитализируются в стационар. Это абсолютно нерентабельно.

– Я вас правильно поняла – большая часть психических больных должны лечиться амбулаторно?

– Такой подход сегодня используется во многих западных странах. Он, безусловно, имеет колоссальные социальные преимущества, прежде всего в отношении преодоления явлений «госпитализма». Известно, что примерно каждый третий пациент проходит лечение в психиатрическом стационаре без медицинских показаний. Да, эти люди страдают психическим заболеванием, но находятся в состоянии ремиссии, и им не требуется стационарный вид медицинской помощи, а вполне достаточно амбулаторного наблюдения.

– Возможно, это связано с той же стигмой? Эти люди чувствуют себя незащищёнными вне больничных стен…

– Стигматизированные пациенты испытывают серьёзный хронический стресс. Он лишает их веры в выздоровление, не даёт им никаких оптимистичных перспектив. Это лишний повод опустить руки и перестать надеяться на что-либо. И очень часто мы видим вполне перспективных с медицинской точки зрения молодых пациентов, перенёсших 1–2 приступа болезни, которые вполне могли бы восстановиться, продолжить обучение в институте, создать семью, воспитать детей. Но они находятся под гнётом искажённого предубеждениями социума представления о своей болезни и неверия в благоприятный исход и отказываются от медицинской помощи. К сожалению, с такими пациентами не проводится необходимая в данной ситуации психотерапевтическая, психокоррекционная работа, для этого просто нет возможностей.

– Какие вы видите возможности преодоления стигмы?

– Таких направлений очень много. В первую очередь средства массовой информации должны работать в содружестве с психиатрами. Общая нетерпимость современного общества к душевно больным способствует тому, что слова, относящиеся к описанию диагноза и состояния больного, используются в переносном смысле, как метафора, а часто и как ругательство: «больной», «псих», «сумасшедший» и т.д., а психиатрическую больницу иначе как «психушка» некоторые издания и не называют.

В итоге у людей создаётся ощущение, что психически больные – это опасная категория людей, которых нужно изолировать. На самом же деле статистика указывает как раз на обратное. Среди пациентов психиатрических больниц, да и вообще среди душевнобольных удельный вес людей, совершивших общественно опасное деяние меньше, чем в популяции психически здоровых. Психическая болезнь снижает риск преступления, поэтому бояться надо здоровых, а не больных.

Пациентов надо обеспечивать социальной поддержкой, устанавливать для них определённые скидки, льготы, организовывать особые условия труда и др. Очень большое значение играет психопрофилактика, но, к сожалению, сегодня она фактически сведена к нулю. В этом направлении мы очень сильно отстали от наших западных коллег.
В 2014 г. региональная общественная организация «Клуб психиатров» под патронатом правительства Москвы и с помощью некоторых благотворительных фондов в третий раз провела Фестиваль творчества людей с особенностями психического развития «Нить Ариадны». На этот раз в нём приняли участие более 6 тыс. инвалидов из 21 региона России, к нам приезжали участники из 15 стран мира. Мы получили великолепные отзывы, был потрясающий резонанс за рубежом… Удручает только то, что антистигматизационное мероприятие подобного масштаба было проведено исключительно силами благотворительных организаций и на пожертвования отдельных людей. Конечно, ещё очень важна инициатива со стороны врачей-психиатров. Надо совершенствовать систему контактов и взаимоотношений между рядовыми врачами и руководителями психиатрической службы.

Справедливости ради необходимо указать на то, что далеко не всё так плохо, есть и определённая положительная динамика. Действительно, сегодня мы можем говорить о том, что в последние годы произошёл позитивный сдвиг в некоторых эпидемиологических показателях в психиатрии – снижается заболеваемость, число госпитализаций. Общая картина отличается в зависимости от региона, и пока ещё очень многое зависит от локальных моментов. Но, несмотря на кризис и трудности, которые испытывает медицина в целом, отечественная психиатрия продолжает двигаться вперёд и развиваться. Мы обречены на то, чтобы быть оптимистами.

Беседу вела
Ирина СТЕПАНОВА,
корр. «МГ».