Расширяется арсенал защиты прав застрахованных

«Наболевшие» вопросы помогает решать страховой представитель

 

В системе отечественного здравоохранения происходят существенные изменения - новым этапом стало формирование института страховых представителей, оказывающих информационную и правовую поддержку застрахованным гражданам. Об их эффективной работе, а также об участии в системе ОМС негосударственных клиник и о расширении перечня видов оказания высокотехнологичной помощи состоялся разговор нашего корреспондента  с председателем Федерального фонда ОМС Натальей Стадченко.
 

- Наталья Николаевна, сейчас успешно реализуется модель профилактической и персонализированной медицины. Важную роль в решении этих задач играют именно страховые принципы здравоохранения. Но вот сформировалось ли у людей понимание особенностей работы медицинского страхования оказания медицинской помощи?

 

- Действительно, за последние годы в системе здравоохранения произошли значительные изменения: масштабное строительство новых больниц и центров, обновление парка медицинского оборудования, внедрение современных экономических, клинических  и организационных технологий изменили всю логистику оказания медицинской помощи. 
 

Кардинальные изменения старых механизмов оказания медицинской помощи поначалу были неудобны и непонятны не только для пациентов, но и  для медиков. Сориентироваться людям в результатах системной модернизации сферы охраны здоровья помогает такой институт, как страховые поверенные. На сегодняшний день более 6 с половиной тыс. страховых представителей первого и второго уровней прошли обучение и оказывают консультационные услуги застрахованным гражданам, осуществляют их правовую поддержку, приглашают на диспансеризацию и вакцинацию. А со следующего года начнут работать страховые представители третьего уровня – высококвалифицированные эксперты качества медицинской помощи.
 

Территориальные фонды ОМС вместе со страховыми медицинскими компаниями за последние два года существенно обновили арсенал инструментов защиты прав застрахованных граждан: контакт-центры, другие колл-сервисы, горячие линии, личные кабинеты на интернет-порталах - все эти новые формы обратной связи с пациентом стремительно развиваются в регионах.
 

Мы видим очень интересные примеры внедрения эффективно работающих коммуникационных способов сделать простым и понятным организованное страховщиками взаимодействие пациентов и медицинских работников.
 

Изменения в федеральном законодательстве все больше усиливают роль и функции страховых медицинских организаций как важнейших участников сферы ОМС: именно на них возложены функции защиты прав и законных интересов граждан. Страховые компании стали действительно помощниками застрахованных пациентов. Мы уверены, что сдерживать выдавливание бесплатных медицинских услуг в коммерческий сектор способны именно страховые медицинские компании – они точно не заинтересованы в уходе своего контингента со страхового поля. 

- У большинства россиян устойчив стереотип, что с полисом ОМС можно обратиться только в государственные или муниципальные лечебные учреждения.  До сих пор не все знают, что в системе ОМС работают частные клиники. Велика ли их доля в ОМС?

 

- Участие частных клиник в реализации программ ОМС создает необходимую конкурентную среду для государственных медучреждений. Негосударственные клиники помогают обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан – повышение качества и доступности медицинской помощи.
 

Законодательством созданы все условия для активного участия в системе ОМС негосударственных медицинских организаций. Чтобы быть юридически точной, скажу так: закон не дает преимуществ государственным учреждениям в сфере ОМС. Порядок включения в реестр медицинских учреждений, работающих по ОМС,  одинаков для организаций любых форм собственности и носит уведомительный характер. Главное - иметь соответствующую лицензию. Нормативной базой в сфере здравоохранения установлены единые требования к квалификации медиков в клиниках  всех форм собственности. Порядки оказания медицинской помощи также обязательны для всех.
 

На начальном этапе частные структуры в основном оказывали стоматологическую помощь, услуги по клинической лабораторной диагностике, некоторые исследования функциональной диагностики, как, например, ультразвуковые исследования.
 

Год из года происходит рост частных клиник, работающих по ОМС. Если в 2012 г. таковых было 1 029 (12,7%), то в 2015 г.  - уже 1 943 (22,4). Доля частников, участвующих в реализации территориальных программ ОМС в 2016 г., увеличилась до 29% - это 2 540 медорганизаций.
 

За пять лет и спектр медицинских услуг, оказываемых частниками, существенно расширился. Сегодня негосударственный сектор представлен офисами врачей общей практики, консультативной помощью узких специалистов, гемодиализом, услугами по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитацией, исследованиями на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах, др.
 

Большинство частных медорганизаций в секторе ОМС – это поликлиники (в том числе, стоматологические), их насчитывается 1 134 (или 59% от общего числа). На втором месте – стационары, доля этих лечебных учреждений - 12%. Частные компании участвуют и в оказании высокотехнологичной медицинской помощи – уже порядка 3% государственного задания приходится на них.
 

Можно привести ряд хороших примеров участия негосударственных медицинских компаний в предоставлении услуг в сфере ОМС. С 2013 г. в Санкт-Петербурге реализуется проект государственно-частного партнерства, предусматривающий открытие офисов врачей общей практики в районах новостроек. Затраты на строительство, оснащение центров и подготовку персонала полностью взяла на себя частная компания. Участие государства - оплата оказанных медицинских услуг из средств ОМС по установленным тарифам территориальной программы.  
 

В Костромской области медицинская компания в 2015 году начала проект по открытию сети центров общей врачебной практики, работающих исключительно в системе ОМС. В них ведут прием и такие специалисты как офтальмологи, неврологи, кардиологи. Реализация аналогичного проекта началась также в Ульяновской области.
 

Участие медицинских организаций частной системы здравоохранения в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования не только формирует конкурентную среду для государственных медицинских организаций и тем самым создает условия для повышения качества и доступности медицинской помощи. Частники, получая установленный тариф ОМС за медицинские услуги, сами содержат инфраструктуру, высвобождая деньги региональных бюджетов.
 

- Бюджетом Фонда ОМС на 2017 год предусмотрено продолжение программы «Земский доктор». Какова эффективность этой программы?

 

- За период действия программы «Земский доктор» с 2012 по 2016 год в сельские населенные пункты, рабочие поселки и поселки городского типа  было привлечено более 22 тыс. специалистов. Это хороший показатель эффективности программы. К тому же, программа корректировалась, расширялась: увеличился возрастной ценз ее участников - с 35 до 50 лет, были включены поселки городского типа. В значительной степени она сняла напряжение с кадровым обеспечением сельского здравоохранения.

 

В 2017 г. реализация программы продолжена. Объемы ее финансирования не снизятся по сравнению с предыдущим годом: в бюджете Федерального фонда ОМС предусмотрены средства на осуществление единовременных компенсационных выплат врачам–участникам программы в размере 3,2 млрд. руб.
 

С 2017 г. устанавливается обязанность субъектов РФ осуществлять контроль за соблюдением условий осуществления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам.
 

- Год из года расширяется перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС. Сколько видов ВМП по ОМС и каким образом могут быть оказаны застрахованным лицам?

 

- Напомню, что высокотехнологичная медицинская помощь впервые была включена в базовую программу ОМС в 2014 г. До этого вся она финансировалась исключительно за счет федерального бюджета. 
 

Мы исходили из того, что некоторые методы ВМП стали настолько распространены и обыденны, что уже предоставлялись не только в федеральных, но и в региональных учреждениях здравоохранения.
 

Сейчас высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в соответствии  с перечнем,  установленным  Программой государственных гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской помощи. Перечень содержит 42 вида ВМП, входящих в базовую программу ОМС, и еще 66 видов вне базовой программы. Первые виды включают в себя 517 методов высокотехнологичной медицинской помощи, на вторые приходится 952 метода.
 

И те, и другие виды в настоящее время полностью финансируются из бюджета Федерального фонда ОМС.
 

В целях дальнейшего повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи с 2017 в базовую программу ОМС дополнительно погружаются еще 4 метода ВМП по профилям «Акушерство и гинекология», «Педиатрия», «Сердечно-сосудистая хирургия» и «Урология».
 

В среднем между установлением диагноза  лечащим  врачом  до  госпитализации  больного  для  проведения операции  может  проходить  от  нескольких  дней  до нескольких  месяцев - в зависимости от необходимости оказания срочной ВМП, очередности в листе ожидания, наличия свободных мест в том медицинском учреждении, которое выбрал пациент для оказания высокотехнологичной помощи.
 

- К сожалению, еще не все россияне знают, что раз в три года можно пройти диспансеризацию по ОМС. Но с этого года началось широкомасштабное оповещение застрахованных о такой возможности. Какие рычаги приведены в действие?

 

- Мы уже говорили о страховых представителях. Ваш вопрос напрямую связан именно с этим новым институциональным механизмом в системе ОМС.
 

Для индивидуального информирования застрахованных лиц страховые медицинские компании совместно с медицинскими организациями (так как согласно приказам Минздрава России именно они проводят профилактические мероприятия) осуществляют сверку прикрепленных застрахованных лиц. Затем на основе сформированных списков лиц, подлежащих диспансеризации в текущем году, происходит индивидуальное оповещение граждан страховыми представителями о режиме работы поликлиник и графиках проведения диспансеризации.
 

Уже сейчас в Российской Федерации на базе страховых компаний организовано 24 федеральных и 116 региональных колл-центров. Страховые представители второго уровня, работающие в этих подразделениях страховых медицинских компаний и территориальных фондов ОМС непосредственно занимаются информированием лиц, подлежащих диспансеризации и оповещением их о необходимости пройти медицинские обследования. Они же контролируют работу медицинских организаций, на базе которых проходят обследование граждан, осуществляют анализ результатов диспансеризации и удовлетворенности застрахованных работой медиков и страховщиков.
 

А с 2018 г. дополнительно к функционалу страховых поверенных добавится мотивирование населения к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, контроль своевременности диспансерного наблюдения застрахованных лиц с хроническими заболеваниями, приверженности их к лекарственной терапии.
 

С момента начала работы страховых поверенных количество обоснованных жалоб в страховые компании практически удвоилось. Институт страховых представителей — важный этап в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Мы добьемся того, чтобы  каждый человек знал и свою страховую медицинскую компанию, имя своего страхового представителя, его номер телефона, по которому он может в любое время обращаться по всем «наболевшим» вопросам. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов, обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.