Действовать на опережение

В приоритете – превентивный подход к ведению пациентов

В Москве состоялся Терапевтический форум «Мультидисциплинарный больной», приуроченный к 120-летию со дня рождения одного из наиболее крупных отечественных интернистов минувшего столетия – академика АМН СССР Владимира Василенко. Тематика мероприятия охватила основные разделы внутренних болезней, вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее значимых заболеваний. Программа включала обзорные лекции ведущих специалистов, клинические разборы, мастер-классы, встречи с экспертами и многое другое.

В индивидуальном порядке

Пленарное заседание открыл доклад заведующего кафедрой терапии и профессиональных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова академика РАН Николая Мухина. В рамках его выступления речь шла о современных возможностях выявления этиологических факторов болезни и успехах лечения конкретного пациента.

– Будущее нашей медицины напрямую зависит от того, как будут развиваться идущие нам на смену. Сегодняшняя позиция внутренних болезней обусловлена прежде всего большими достижениями в науках разного профиля и терапии в том числе. Кроме того, следует отметить, что наша клиническая деятельность должна быть персонифицирована, то есть необходимо говорить о конкретном пациенте, – начал своё выступление Н.Мухин.
Как известно, персонализированная медицина – это подход, при использовании которого принятие решений в отношении пациента основывается на результатах оценки его уникальных клинических, генетических, геномных и средовых характеристик. Данный метод позволяет предсказать вероятность развития заболеваний, особенности их течения, ответ на лечение и вероятность осложнений.

Ещё С.Боткин говорил: «Индивидуализация... каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу классической медицины и вместе с тем самое твёрдое основание лечения». Кроме того, не стоит забывать о существовании редких болезней, набирающих за последние годы всё большую не только сугубо клиническую, но и социальную актуальность, большое значение изучению которых придавал известный немецкий морфолог Рудольф Вирхов ещё в позапрошлом веке.

Н.Мухин, что характерно, привёл цитату известного отечественного терапевта – академика АМН СССР Евгения Тареева, под руководством которого в своё время делал первые шаги на поприще клинической деятельности. Так, Е.Тареев отмечал, что «новые» или «редкие» болезни оказываются существенным стимулом к изучению этиологии и патогенеза более широких заболеваний».

– Трудности установления этиологии внутренних болезней всегда существовали, и сегодня эта проблема остаётся. Прежде всего эти трудности заключаются в сохранении проявлений болезни после устранения этиологического фактора. Кроме того, существуют такие проблемы, как неспецифичность синдромов и симптомов, отсутствие чёткой хронологической связи заболевания с воздействием возможного этиологического фактора, наличие нескольких потенциальных этиологических факторов у пациента, – заявил в заключение своего выступления Н.Мухин, сказав, что основные этиологические факторы внутренних болезней – это как инфекционные агенты, так и неинфекционные: алкоголь, факторы окружающей среды, генетические дефекты, образ жизни и т.д.

Быть начеку

О реальных возможностях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) поведал президент Российского научного медицинского общества терапевтов, заведующий кафедрой внутренних болезней лечебного факультета с курсом эхокардиографии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, академик РАН Анатолий Мартынов, отдельной строкой заметив, что для отрасли в настоящее время особенно актуальны два понятия: стратегия и тактика.

– Единство стратегии в превентивном подходе к ведению пациентов можно определить следующим образом: добиться повышения качества и продолжительности жизни в нашей стране путём профилактики и сдерживания прогрессирования главных факторов риска преждевременной смертности. Это интерпретация положения об охране здоровья населения и целого ряда документов, утверждённых федеральным Минздравом, – подчеркнул А.Мартынов.
Единство тактики, по словам академика, представляет собой несколько этапов: ранняя диагностика, влияние на основные патофизиологические механизмы заболеваний немедикаментозными и лекарственными методами, профилактика осложнений путём обеспечения должного клинического эффекта лечения.

При этом концепция факторов риска сосудистых заболеваний стала научной основой профилактики их осложнений. Модификация факторов риска даёт эффект по снижению смертности, в частности от ишемической болезни сердца (61%). На первом месте стоит снижение холестерина, на втором – артериальная гипертен-зия (АГ). Наряду с этим табачные дёготь и смолы оказывают конкретное влияние на альвеолы  и слизистую всей дыхательной системы.

– Факторы риска по основным этапам развития ССЗ обуславливают первый пусковой механизм поражения сердечно-сосудистой системы – эндотелиальную дисфункцию, и здесь уже срабатывает весь каскад патологических изменений: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, дилатация, ремоделирование желудочков, сердечная недостаточность, коронарный тромбоз, гипертрофия левого желудочка и др., – отметил А.Мартынов.

Необходимо уделить особое внимание АГ. Задача заключается в её контроле. Для этого нужно чётко сформулировать цель, заключающуюся в том, что максимальное снижение общего риска ССЗ и летальности предполагает не только снижение артериального давления (АД), но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Кроме уровня АД, нужно параллельно пытаться корригировать все факторы риска.

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.
Основные группы антигипертен-зивных препаратов – это ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензивных рецепторов, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы и др. Они считаются наиболее рекомендованными для использования.

Считается, что сочетание антагонистов кальция с иАПФ является наиболее перспективным с точки зрения влияния на различные ситуации по прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. «Наша задача – увеличить число больных, которые получают иАПФ в сочетании с антагонистами кальция», – подытожил своё выступление А.Мартынов.

Вездесущая коморбидность

Профессор Василий Трофимов, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, в рамках своего доклада рассмотрел коморбидные состояния больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОБЛ).

– Почти все пациенты терапевтического профиля имеют сопутствующую патологию, – начал свой доклад В.Трофимов. – Хотелось бы продемонстрировать наличие коморбидных состояний у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА). Риск развития ССЗ у астматиков выше, чем в популяции. У мужчин риск немного меньше, чем у женщин. Одним из основных методов лечения является использование бета-блокаторов у пациентов с АГ и ССЗ. Однако необходимо с большой осторожностью использовать эту группу препаратов у больных с БА.

Большую роль играет гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь. Многие пациенты, особенно пожилого и старческого возраста, имеют сочетание БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основное лечение – ингибиторы протонной помпы и диета.

Остеопороз – тоже одно из часто встречающихся заболеваний при БА, ассоциированных с возрастом. Имеется дозозависимое снижение минеральной плотности костей при лечении больных БА ингаляционными или системными глю-кокортикостероидами. Механизм связан с нарушением всасывания кальция в кишечнике, угнетением образования остеобластов, повышением апоптоза остеокластов, возможным развитием вторичного гиперпаратиреодизма и повышением резорбции кости.

– Ожирение – одна из современных эпидемий в нашем мире. Оно существенно влияет на течение различных заболеваний, в том числе и хронических заболеваний лёгких, и является риском развития БА у взрослых. Коморбидные состояния у больных с ХОБЛ встречаются чаще, чем в общей популяции. Это касается ССЗ, ментальных расстройств, сахарного диабета, остео пороза, рака лёгких. Чаще всего у больных ХОБЛ отмечается от 2 до 5 сопутствующих заболеваний, – заключил В.Трофимов.

Агент национальной безопасности

В рамках мероприятия состоялась очередная сессия «Амбулаторный приём», ориентированная, главным образом, на специалистов первичного звена, под руководством заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, профессора, заслуженного деятеля науки РФ Аркадия Вёрткина.

– Судьба у всех врачей определена: с 1 сентября 2017 г. большинство студентов всех медицинских вузов страны уходят на 3 года работать в поликлинику, – так начал своё выступление профессор А.Вёрткин. – Количество стационаров и коек в стране уменьшилось, снижается скоропомощная госпитализация, поскольку на уменьшенное количество коек нельзя положить то же количество больных. Всю деятельность оставили поликлиникам, и поэтому теперь основная задача – повышение квалификации врачей первичного звена.

Возникает вполне логичный вопрос: что должен делать терапевт? До недавнего времени он выполнял функцию своего рода диспетчера: болит живот – к гастроэнтерологу, давление не корригируется – к кардиологу и т.д. Однако теперь происходит тенденция к многофункциональности терапевта, способного справиться более чем с 75% всевозможной внутренней патологии, не привлекая к лечебно-диагностическому процессу узкого специалиста. Именно так обстоит дело в экономически развитых странах.

– Терапевт – это не просто какая-то фигура, он должен обладать многими качествами, без которых не состоится как врач. Ему необходимо получить образование, много работать, много знать, у него обязательно должны быть учителя, и, безусловно, он должен обладать добрым сердцем. Плюс ко всему, терапевт обязан уметь ставить диагноз, – акцентировал внимание многочисленной аудитории А.Вёрткин. – И в этом плане предложенный диагностический алгоритм, представленный неким кругом, в котором учитываются особенности конституции больного, его социальная принадлежность, аргументированное лабораторное и инструментальное пособие и алгоритмы во многом облегчают и убыстряют постановку правильного диагноза.

Как известно, Минздрав России недавно обозначил 5 приоритетных клинических направлений: снижение материнской и младенческой смертности, повышение доступности медпомощи для жителей труднодоступных районов, ликвидация дефицита участковых терапевтов, развитие цифровых технологий в медицине, государственный и муниципальный контроль за закупками лекарственных препаратов. Но основным является именно доступность медпомощи.

– Итак, здравоохранению необходимо создавать возможности для непрерывного медицинского образования, повышать грамотность пациентов и профессионализм врачей, развивать профилактическую направленность, – резюмировал эксперт.

Диана БУЙНОВСКАЯ, корр. «МГ».