Системный кризиc

Без должного финансирования достижение отраслевых успехов невозможно
 

Хорошо известно, что  состояние  медицины во многом  зависит от общего  благосостояния в стране. К сожалению, в  этом  описании  представлено финансовое  положение  нашего здравоохранения в течение  многих десятилетий.  Суть дела  в том, что  из госбюджета на  здравоохранение  тратится  всего 3-3,5%  ВВП, тогда как в других  странах  существенно  больше. Например, в США  здравоохранение  обходится в 12%  ВВП, при том, что американский ВВП существенно  больше российского. По уровню развития медицины Россия не входит в пятёрку ведущих держав в мире.  Сюда  входит  Китай.  При этом из Китая в США  постоянно учится  много студентов,  количество  которых в 10 раз больше, чем молодёжи из России.
 

Они и мы
 

 «В индивидуальных ординаторских имелся телевизор на стене, холодильник, письменный стол и санузел, никакого сравнения с единственной ординаторской Госпиталя Богоматери, забитой койками, где был только один телефон и куда сползались покемарить интерны со всех служб; лично я этим оазисом и вовсе не пользовался. Потом Мэттью показал нам «маленькую» комнату для совещаний, где проходили ежедневные доклады хирургов; помещение походило на зал заседаний правления крупной корпорации: длинный стол, кожаные стулья с высокими спинками, на стенах портреты маслом прежних заведующих, чьи имена прочно вошли в «Кто есть кто в хирургии», - писал в своей книге «Рассечение Стоуна» Абрахам Вергезе – доктор медицины, профессор Стэнфордского университета, один из руководителей Стэнфордской медицинской школы.
 

А вот как пишет о нашем враче писатель Даниил Гранин: «Гриша Г. специалист по диабету, вышел на пенсию.  Всю жизнь он проработал в областной больнице,  ездил по районам -  консультировал, лечил.  Хороший  специалист, к нему и сейчас из районных  больниц  продолжают  обращаться.  Ничего не нажил. Не может  поехать за границу,  посмотреть  мир.  Пенсия  крохотная.  Ни машины, ни дачи,  квартирка – две маленькие  комнаты. А ведь во  всех странах  врач – должность  доходная».
 

Нужны только деньги
 

Периодически местные органы власти в нашей стране изыскивают какие-то средства и вкладывают  их в медицину, прежде  всего в высокие технологии,  обеспечивающие активное  лечение определённых  групп  больных. 
 

Например,  в Москве в 2014-2015 гг.  были вложены большие деньги в оснащение  кардиологической службы с созданием ангиографических кабинетов, что  позволило  гораздо  более эффективно  лечить больных инфарктом миокарда,  быстро восстанавливать  нарушенное  кровообращение в сосудах  сердца,  предотвращать  нарастание некроза (омертвление) участка  мышцы сердца,  что позволяет  гораздо  быстрее выписать  больного.  Это существенно  повысило и выживаемость этих больных.  Раньше  они,  к сожалению, значительно  дольше были вынуждены  соблюдать постельный и больничный  режим.
 

Подобные денежные  вливания  имели место  и в некоторых других областях  РФ,  где  также  удалось добиться определённых успехов в лечении  инфаркта.  Но это касается  только  части  таких  больных, а их  в стране  гораздо  больше.   Мы уж  не говорим о  том, что  такое  лечение  проводится  во  всех  развитых странах уже более  20  лет.  Оно  также  проводится  много  лет в ряде  ведущих  клиник нашей страны.  Никаких  секретов  здесь  нет. Нужны  только  деньги.   А это  уже  вопрос для  законодательных органов и  исполнительной  власти.   Но,  конечно, и  общественность должна  сыграть  определённую  роль.  
 

Поражает,  какое же  активное  участие  в  решении  финансовых  вопросов  на  уровне палаты представителей и  Сената  в США  играет  Американская  ассоциация  сердца.  Они очень  внимательно  следят  за  порядком решения финансовых вопросов,  касающихся  медицины и  кардиологии.  Буквально к каждому парламентарию  прикреплён  член  ассоциации сердца,  который  должен  обеспечить  его  «правильное»  участие  в голосовании  по этим  финансовым вопросам.   
 

Вряд ли  там  выделили  бы  гигантские суммы на  строительство  чего-либо аналогичного «Ельцин центру»  в Екатеринбурге  (нашему  бюджету он  обошёлся в 5 млрд  руб.) и  посмели  отказать в дополнительных  деньгах  на  медицину.
 

Под давлением авторитета
 

О том, что голосование в Государственной Думе тоже очень зависит от внешнего вмешательства, свидетельствует, например, нобелевский лауреат по  физике академик РАН Жорес Алфёров. Он выступил в нижней палате российского парламента с предложением увеличить  ассигнования на науку на 10%, и это предложение  было принято. Наверное, это продолжалось в течение одного года, а потом это дело, как говорится в таких случаях, «замяли». 
 

Что-то подобное было и с нашим здравоохранением в 1988-1989 гг., когда тогдашний руководитель отрасли академик Евгений Чазов убедил  Президента СССР Михаила Горбачёва и  председателя Совета министров Николая Рыжкова фактически удвоить ассигнования на здравоохранение (С16 до 30 млрд руб.) сроком на 6 лет.  На эти деньги были созданы диагностические центры по всей стране. Они работают и сейчас и выручают многих больных.
 

Но ушёл со своего поста Е.Чазов, вышли в отставку М.Горбачёв и Н.Рыжков, и всё вернулось к тем же 3%, хотя первый Президент  РФ Борис Ельцин мог лично оценить могущественные  возможности  современной медицины (в 1996 г. ему была проведена операция аортокоронарного шунтирования, которую  ему выполнил академик РАН  Ренат Акчурин),  а  то, что такие операции нужны десяткам тысяч других больных,  но  остаются  им недоступны,  ему в голову не пришло.  Очевидно, все эти решения также голосовались в парламенте, но никто этого даже не заметил, в том числе и СМИ.
 

Бездоходная должность
 

Что же требует финансирования в здравоохранении? Деньги  бюджета – это, в  первую очередь, заработная плата медицинских  работников. Сейчас  она  стала  более дифференцированной,  то есть  врачи, выполняющие  операции  и ответственные  манипуляции, получают  существенно  больше  других.  Однако большинство   докторов,  особенно  вне крупных городов,  как и в прежние времена,  зарабатывают весьма скромную сумму, на которую весьма затруднительно  содержать  не только своё  семейство, но и себя лично. 
 

Несмотря на это, профессия  врача в нашем  обществе  остаётся  достаточно  престижной и  востребованной (конкурс при поступлении в  медицинские вузы высокий). Но уже давно  сформировалась  ситуация, при которой  это, скорее,  профессия для замужней  женщины,    достаточно  часто поглощённой  семейными  заботами, требующими немалых физических и душевных затрат, в то время как бюджет семьи  главным образом пополняется  благодаря  усилиям  мужа,  который стремится занять более доходное место в социальной иерархии профессий. 
 

Конечно, и в медицине  можно  больше  заработать (особенно  сейчас),  однако  в нашей стране уже сложилась ситуация, когда более талантливые  люди чаще выбирают  профессии, связанные с производственной  деятельностью,  техникой, а в медицину порой  идут менее талантливые и дееспособные  (хотя среди практических врачей, конечно, есть и очень способные),  однако таких специалистов, например, в медицине США гораздо больше, нежели в нашей стране. 
 

Часто  констатируют,  что после   Павлова  и  Мечникова наши биология и  медицина  ни разу не были  удостоены  Нобелевской  премии  (кроме  Нобелевской  премии  мира,  которой был награждён  Е.Чазов).  Это в известной  степени  объясняет и то, почему наши общественные  организации, например профессиональные  медицинские  общества, столь пассивны относительно участия в решении  вопросов  финансирования  медицины. Полагаю, что во многом это связано и с традиционным для нашей страны недостаточным  развитием демократических  принципов.
 

В 1988 г. министр здравоохранения Е.Чазов  говорил: «...Мы  гордились системой охраны здоровья народа. Но молчали о том, что по уровню детской смертности находимся  на 59-м месте в мире после Маврикия и Барбадоса. Мы гордились тем, что у нас больше  чем в любой другой стране мира врачей, больниц, но молчали, что по средней продолжительности предстоящей жизни занимаем 35-е место в мире». 
 

Эти показатели стали ещё  хуже в начале 90-х годов, но сейчас, к счастью улучшаются. Можно  найти и другие  признаки  невысокой квалификации  наших  медиков, которые, к тому  же,   не  знают  в достаточной  степени  английский  язык  и  не стремятся знакомиться с современной  литературой и общаться с зарубежными  коллегами, а зачастую и вовсе не знакомы с западной медициной даже поверхностно.
 

В ногу со временем
 

Важнейшим аспектом  существования медицинских  учреждений является  их  техническое  оснащение, лабораторное  оборудование,  которое  постоянно  обогащается  всё  новыми  возможностями.  Сегодня уже необходимо повседневное  применение компьютерной рентгеновской томографии,  ядерной магнитно-резонансной  томографии,  позитронной электронной томографии, из  лабораторных  методов  можно упомянуть  ПЦР, иммуноферментный и  хемилюминесцентный методы,  требующие  определения важных  для  диагностики маркёров  опухолей. 
 

Практически  всё качественное оборудование – только иностранное,  покупается  за валюту.  Это  требует  значительных сумм,  которых чаще  всего нет в бюджете  рядовых  лечебных  учреждений. Конечно, всё это быстро появляется в ведущих исследовательских институтах, но на  этом чаще всего дело и заканчивается. 
 

Грамотные  врачи  пытаются  (часто  на  средства больных)  использовать все эти методы,  которыми  владеют  ведущие или более богатые  институты и больницы (существуют диагностические  центры, созданные в 1989 г., в Москве это больницы Управления делами  Президента,  МПС,  АН и  др.). Но такие  доктора  не столь многочисленны.
 

Общеизвестно, что  все  медицинские  учреждения,  особенно  больницы,  требуют постоянного  содержания в смысле  текущего и капитального  ремонта,  приличной мебели, особенно  удобных  кроватей для больных,  питания, содержащего достаточно  овощей и фруктов, а также  белковых продуктов,   Всё это также требует денег и контроля (уже не обязательно  медиков).  
 

Наконец надо подумать и о работе кафедр на базах больниц и поликлиник, им тоже требуются помещения, мебель. Преподаватели-клиницисты участвуют в лечебном процессе не только в роли консультантов, но и порой совмещают кафедральную работу с  клинической.
 

Резюмируя сказанное
 

Конечно,  существует  образование,  культура, не относящиеся  к  производственным отраслям, которые требуют  большего  внимания. Но нельзя  считать  нормальным, что среди  глобальных лидеров в 9 технологических  областях  Россия фигурирует лишь однажды  на 2-м месте в отношении обороны. А в отношении медицины и биотехнологии лидерами являются  США, Великобритания, Германия, Япония и Китай. 
 

С нашей  точки зрения важным факторами  реального  прогресса (и не только в области  медицины) являются  улучшение финансирования, а также  активное  сотрудничество,  в том числе регулярное посещение и длительная  стажировка  наших специалистов  в наиболее развитых экономически странах Западной Европы и США. Необходимо понимать, что изучение английского языка на сегодняшний день чрезвычайно важно и является насущной потребностью.  И лучше всего язык усваивается на практике, которую можно организовать при развитии волонтёрского движения среди молодёжи с возможностью жить в другой  стране.
 

Очевидно, нас не ждёт реформа с быстрым, существенным улучшением финансирования  медицины.  Многие из нынешнего  поколения  врачей   не вполне  отвечают высоким современным  требованиям в профессиональном аспекте.  Но  постепенное  увеличение  процента  от  ВВП просто  необходимо.  Важно,  чтобы  общественность, все граждане осознали: то, что происходит в здравоохранении нашей страны сейчас – быть не должно. 
 

В последнем номере журнала New England Journal of Medicine  (№ 1 от 07.01.2016) анализируется  динамика здравоохранения в Чили в связи с изменениями финансирования. Отмечены очень большие благоприятные изменения таких показателей, как смертность в детском возрасте, и ряда других. По-видимому, мы чаще должны  информироваться о таких показателях и нашем месте среди других стран и больше знать каким образом финансируется наше здравоохранение.
 

Мы задавали вопрос о величине ассигнований на медицину многим  медикам, и никто из них даже приблизительно (!) не знал эти величины, да и не интересовался этим.  Цель данной публикации – привлечь к этому вопросу более широкое внимание. Мы начали с описания  медицины в разных странах. По-видимому, положение у нас ещё не самое плохое, но необходимость перемен очевидна, и наше общество, главным образом – медицинская общественность, должно это осознать.
 

Валентин МОИСЕЕВ,

заведующий кафедрой факультетской терапии Медицинского института Российского университета дружбы народов, академик РАН, член Президиума Российского национального медицинского общества терапевтов, заслуженный деятель науки РФ.