Лучше меньше, да лучше

 В Берлине состоялась 26-я  Европейская конференция по инсульту (ЕКИ)

 

Программа этого ежегодного форума,  включала, как и прежде, пленарные лекции, симпозиумы, образовательные курсы,  устные и постерные сессии (см. «МГ»№ 60 от 14. 08. 2015), с которыми выступали как  мировые лидеры строкологии, так и молодые исследователи из разных стран, включая Россию.За два прошедших года он стал  короче и  малолюднее, а промышленная выставка уместилась в небольшом фойе гостиницы. Она была представлена  дюжиной производителей – в основном, медицинской аппаратуры и приспособлений для реабилитации. Не было ни одного сателлитного симпозиума. Не имея возможности подробно осветить в рамках одного обзора все интересные сообщения (и желая  избежать  превращения его в перечень фамилий докладчиков и названий докладов),  корр. «МГ» побеседовал в кулуарах конференции с  ее организаторами.
 

Танцуйте на здоровье

 

 Европейская конференция по инсульту (EuropeanStrokeConference- ESC) – детище  профессора Михаэля Геннерици (М. Hennerici),   интервью с которым неоднократно публиковались на страницах нашего издания (см. «МГ» № 56 от 01.08.2014 и № 60 от 14. 08. 2015).
 

- Профессор Геннерици, со времени нашей последней встречи прошло два года. Что изменилось за это время в области строкологии?

 

 - Основным достижением  в лечении инсультов за последние два года   являются эндоваскулярные вмешательства, - отметил  Геннерици. С 2015 г. в New England Journal of Medicine   появилась серия статей, показавших, что  в 5-10% случаев ишемического инсульта, когда  окклюзированы крупные мозговые артерии и внутривенный  тромболизис не приносит улучшения, тромбэктомия является оправданной  и улучшает исходы. Недавно в том  же журнале опубликованы результаты РКИ CLEAN. Катамнез подтвердил  пользу  тромбэктомии в этой небольшой популяции больных.  Это  радикально изменяет  тактику неотложного лечения больных с инсультом. Необходимо выявлять тех больных, которым тромбэктомия  может помочь.
 

- Каким образом?

 

Путем комплексного обследования в стационаре, имеющем необходимое оснащение (компьютерная  томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также подготовленного  интервенционного нейрорадиолога, анестезиолога и реаниматолога.Вопрос в том, успеют ли больного доставить в такой центр  в период терапевтического окна, которое может достигать 9 часов с момента начала инсульта, но чем больше проходит времени, тем хуже прогноз. Вначале проводится внутривенный тромболизис (для которого  терапевтическое окно составляет 4,5 часа с момента начала инсульта). Если он не помогает в течение 90 минут, то  такой больной является кандидатом для тромбэктомии. Начинать  с эндоваскулярного вмешательства не рекомендуется. Мне  многократно приходилось наблюдать спонтанное  рассасывание тромба во внутренней сонной артерии в течение 1,5 часов  после поступления больного.
 

- Как отразились успехи  интервенционных вмешательств при инсульте на программе конференции?

 

Этому вопросу был посвящен специальный симпозиум, много устных и постерных докладов. Профессор   Арнд Дёрфлер  (A. Doerfler, Германия) прочел пленарную лекцию об отборе больных и методике тромбэктомии.
 

- В одном из предыдущих интервью вы упоминали  об  исследовании связи  физической активности и когнитивного состояния  пожилых. Какие удалось получить результаты?

 

Окончательный анализ данных нейровизуализации еще не опубликован. Это было пилотное исследование  людей старше 60 лет. Одна группа вела обычный образ жизни, а другая занималась три раза в неделю с тренером под контролем физиологических параметров (дыхания, сердцебиения и т.д.) в течение трех месяцев, а затем контрольная также приступала к занятиям фитнесом. Оценивался уровень депрессии, тревоги,  телесные ощущения, когнитивные функции, включая нейропсихологические тесты, функциональную МРТ (фМРТ) в начале, середине и  конце курса физических тренировок. Две трети  тренировавшихся чувствовали себя лучше по сравнению с контрольной группой, лучше спали, были менее депрессивны. После начала тренировок в контрольной группе  также наблюдалось улучшение различных параметров. По данным фМРТ возрастала  функциональная активность гиппокампа. Сейчас проводится второе исследование, в котором изучается влияние занятий танцами. Идея в том, чтобы уйти от обычной тренировки мышц в фитнес-центре, чтобы физическая активность (а танец - это  сложные движения) сочеталась с музыкой. Музыка  может  стимулировать  определенные клетки гиппокампа, может увеличить содержание  ростового фактора (BDNF)  в плазме (а, следовательно, и в мозге), а также  активирует нейроны слуховой коры. Мы используем  эту бимодальную стимуляцию в  профессиональной студии танцев, где дважды в неделю танцуют  наши пожилые. Дизайн аналогичен  предыдущему исследованию: две группы - одна танцует с  самого начала,  а другая начинает танцевать три месяца спустя.
 

- У вас появился конкурент в  лице Европейской организации инсульта (ЕОИ),  ежегодные  конференции которой проходят почти одновременно с вашими. Как вы собираетесь  с ними бороться?

 

Я не против конкуренции, например, между "БМВ" и "Мерседесом". Мы хотим заниматься наукой,  и как можно меньше зависеть от фарминдустрии. Мы сосредоточены на инновациях, оригинальных исследованиях и сотрудничестве с другими специальностями (нейрохирургией, радиологией, реабилитологией и т.д.). В программе этой  конференции - 10 образовательных курсов. По сравнению с предыдущими конференциями, сейчас меньше участников и меньше поданных тезисов.
 

-Как вам удается выживать  без помощи фарминдустрии?

 

-Мы создали Европейский фонд  исследований инсульта  (European Stroke  Research Foundation – ESRF),в который жертвуют деньги различные спонсоры. Регистрационные взносы не обязательно покрывают расходы на проведение конференции.
 

 - Разве  не было бы лучше иметь один европейский строкологический форум?

 

Я ни от кого не откалывался. Мы представляем "Формулу-1",  а другие  изобретают что-то свое.  Если "Мерседес" продолжает выпускать прежний автомобиль, а "БМВ" хочет запустить новую модель, то тут уж ничего не поделаешь.
 

- Специалистов из Восточной Европы на вашей конференции больше, чем в предыдущие годы. Что вы думаете об уровне представленных ими работ?

 

Число работ из Китая также выросло. Проблема в том, что в них мало новизны, хотя впечатляет число больных. Например, анализируются факторы риска инсульта в городе Чуньцин. Я  даже не знал о его существовании,  хотя в нем живет 10 млн. человек. В Европе редко  можно встретить исследование, которое охватывало бы полмиллиона человек.  И в этом проблема, потому что мы хотим поощрять  участие  коллег в работе нашей  конференции, но при независимом  анонимном рецензировании присланных тезисов научным комитетом выявляется их низкий научный уровень. Поэтому, к сожалению,  10-15%  поданных тезисов приходится отвергать.
 

 - Наверное, правильнее было бы назвать вашу конференцию не европейской, а международной...

 

-  В этом году присланы заявки из 87 стран, принято 600 тезисов. Конечно, это меньше, чем раньше. Например, на конференции в Ницце (последней конференции до "развода"  ЕКИ с ЕОИ ( см."МГ" № 56 от 01. 08. 2014) - Б.Л.) их  было около тысячи.
 

- Ваша конференция традиционно завершается сессией, где  докладываются  тезисы с максимальным рейтингом (highlights session) и  присуждаются призы...

 

Да, 10 лучших работ  отмечены наградами по 1000 евро, выдано 100 тревел-грантов  по 300 евро для молодых (моложе 30 лет) исследователей. Самой юной победительнице 13 лет! Она опросила 700 детей в Великобритании - что они знают об инсульте, который может произойти у их бабушек и дедушек.  Никогда еще у нас не было  участников такого возраста.  Соавторами постера  были ее 14-летний брат и отец, который, по-видимому, является неврологом.
 

-Расскажите, пожалуйста, кто еще удостоился наград. Были ли среди них российские коллеги?

 

Да (смотрит список - Б.Л.). Награды получили те, чьи работы оценивались выше 8,5 баллов по 10-балльной шкале. Например, Ольга Львова из Екатеринбурга  за исследование роли прокоагулянтных и протромботических генов в прогнозе инвалидности после ишемического инсульта у детей  (по этой теме ею защищена в 2017 г. докторская диссертация - Б.Л.).   Тревел-гранты получило около 10 россиян, т.е. примерно 10% от общего числа.
 

- Чему будет посвящен следующая Европейская конференция по инсульту?

 

Она состоится в Афинах, и мы сделаем акцент на мультидисциплинарности, шире привлекая нейрохирургов и реабилитологов. Я думаю, что будущие успехи в строкологии связаны с реабилитацией после инсульта. Несмотря на наши успехи  профилактики и лечения инсульта в остром периоде, от 30 до 50% больных остаются инвалидами. Как им помочь? Как сказал профессор Фолькер Гёмберг, необходимо увеличить продолжительность ежедневных занятий ЛФК. Трех часов в день недостаточно. В эксперименте  на животных показано значение окружающей обстановки, которая  воздействует круглосуточно.  В клинической практике мы не можем реабилитировать 24 часа в сутки. На вчерашнем  симпозиуме  с докладом о  сосудистой нейробиологии цикла сон/бодрствование выступал профессор Бассетти  из Берна (С.Bassetti, Швейцария). При болезни Альцгеймера  этот цикл также нарушается - больные спят днем и бодрствуют ночью. Если  активизировать больного днем, что  это поможет улучшить его ночной сон и результаты реабилитации.
 

 Программа 500 минут 

 

Традиционным участником ЕКИ является  один из ведущих нейрореабилитологов мира профессор Фолькер Гёмберг (V. Hoemberg, Германия), который также  неоднократно выступал на страницах «МГ» (см. № 98 от 21.12.2011 и № 60 от 14. 08. 2015). Чем, на его вггляд, интересна нынешняя ЕКИ?

 

- На конференции обсуждался  отбор больных для эндоваскулярных вмешательств, - ответил профессор Гёмберг. Это, безусловно, важная проблема. Возможно,  анализ нейрорадиологических данных поможет в выборе оптимальной тактики лечения.  Моя сфера интересов связана с реабилитацией. Уже на первой ЕКИ в Дюссельдорфе эти вопросы начали обсуждаться, а за последние 10 лет  она стала  неотъемлемой частью ведения больных после инсульта.  Появились доказательства эффективности ряда реабилитационных процедур. С другой стороны,  мы пока не можем похвастаться  истинным снижением  инвалидизации после инсульта. Как вы знаете,  клинические испытания  нейропротекторов  пока что оказались безуспешными. С другой стороны,  поведенческие вмешательства (behavioral interventions) и  нейростимуляция продемонстировали положительный эффект. Мы находимся на пороге широкого внедрения нейромодуляции в клиническую практику. Однако есть еще много нерешенных вопросов, таких как разработка удобных протоколов. Но для меня более важной проблемой является интенсивность лечения больных. Мы долго не могли понять, почему концепция обогащенной внешней среды  (enriched environment) так  хорошо работает в эксперименте, но не  работает в клинике. Дело в том, что  мы недостаточно активны в лечении подострого периода инсульта (в первые 3 месяца). Сейчас мы  разрабатываем  экономическое обоснование увеличения времени ежедневной реабилитации. В Центральной Европе  все  больные получают стандартную реабилитацию в течение двух недель  (в отличие от США). Но мы должны подумать о том, как создать такую систему реабилитации после  тяжелого инсульта, которая начиналась  бы со второго дня  и продолжалась 6-8 недель. Как  интенсифицировать реабилитацию, не истощая при этом больных? Например,  как удвоить ее ежедневную продолжительность (с  250 до 500 минут)? Надо пересмотреть  наши процедуры,  изменить  роль врача,  инструктора ЛФК и медсестры. Мы до сих пор работаем по старой школьной системе: делаем полчаса одно упражнение,  потом перерыв,  потом делаем полчаса другое, и т.д. Мы должны интегрировать  ее в  концепцию стимулирующей среды (challenging environment), побуждая больных работать самим (self-training), и используя стимуляционные методики и роботов. Это одна основных целей на ближайшие два года. Мы надеемся, что  таким образом сможем  снизить количество инвалидов после инсульта. Мы многое узнали об обучении двигательным и когнитивным навыкам, но оно мало влияет на дефект (impairment). Больной лучше  двигает противоположной конечностью, овладевает мнемоническими приемами,  и т.д. Но это  методики компенсации  нарушенных функций, которые важны и могут применяться на протяжении всей жизни, независимо от времени  после инсульта. Они не имеют отношения к уменьшению  инвалидизации (impairment reduction), которое зависит от  критического окна возможностей (critical window) (имеются ввиду первые 3 мес. после инсульта - Б.Л.).На сегодняшний день я не стал бы слишком уповать на лекарственное лечение. Больше надежд на  стимуляционные методики (имеется ввиду транскраниальная электро - и магнитостимуляция - Б.Л.) по четким протоколам, тем более что они столь же безопасны, как  занятия ЛФК.
 

 - Где же  взять столько инструкторов ЛФК, чтобы  заниматься с одним больным по 8 часов в день?

 

Конечно, индивидуальные занятия в таком режиме невозможны. В это должны вовлекаться медсестры и сами больные.  Центральная нервная система обладает  способностью к привыканию  (habituation), поэтому необходимо менять характер деятельности,  и чередовать периоды занятий с периодами  отдыха.
 

-Отличается ли тактика реабилитации после инсульта от таковой после черепно-мозговой травмы (ЧМТ)?

 

 Мы имеем дело с разными популяциями больных. Как правило, больные после ЧМТ  моложе, и у них  гораздо чаще, чем после инсульта, возникают когнитивные  и эмоциональные расстройства (депрессия). Также надо  учитывать  перспективы возвращения к труду  в разных возрастных группах. Так что приоритеты в реабилитации после ЧМТ  будут другими.
 

Руки прочь от артерио-венозных мальформаций!

 

Среди участников конференции было довольно много американцев.  Своими впечатлениями с корр. "МГ" поделился профессор Джей Мор (J.P. Mohr, США), который возглавляет  Центр инсульта им. Дорис  и Стенли Тананбаума  в Неврологическом институте  при Колумбийском университета в Нью-Йорке.

 

- Это уже 26-я конференция -  первая состоялась в 1999 г. в Дюссельдорфе, и собрала очень мало участников, и я был в их числе, - отметил профессор Мор. С тех пор она становилась все больше. За последние  три года характер форума изменился  - акцент стал делаться на  новые клинические испытания и  глубокие дискуссии о диагностики и лечении случаев инсульта. Международная конференция по инсульту (International Stroke Conference - ISC), которая ежегодно проходит в США с 1972 г., изначально тоже была немногочисленной, а сейчас собирает 4-5 тыс. человек. Мне кажется, такое количество участников привело к  потере качества.
 

- Чему может американский врач научиться в Европе, которая отстает от США?

 

Я с этим не  категорически не согласен. Например, в некоторых европейских центрах используется МРТ мощностью 7 Тесла, в то время лишь единичные американские центры применяют МРТ выше 3 Тесла. Техника, особенно в Германии, очень продвинута, а в клинических испытаниях  европейцы участвуют активнее американцев. Я был ответственным исполнителем исследования неразорвавшихся артерио-венозных мальформаций, спонсированного Национальными институтами здоровья (НИЗ) США. В нем участвовало 15 американских и 37 европейских центров.  По-моему, европейцы лидируют в проведении исследовательских  клинических работ.
 

 - Но их результаты докладываются в первую очередь на конференциях Европейской организации инсульта (ЕОИ), а не  Европейских конференциях по инсульту (ЕКИ), таких как эта...

 

В США тоже есть две большие неврологические конференции - одна большая (около 8 тыс. участников) и, преимущественно, клиническая (Американская академия неврологии - Б.Л.), а другая  поменьше и более научная (Американская неврологическая ассоциация - Б.Л.). Посмотрим, что будет дальше происходить с конференциями ЕОИ.
 

- Что  вы можете сказать по поводу нынешней ЕКИ?

 

Обсуждались актуальные вопросы, причем докладчики были как  из Европы, так и из США. Характер встреч меняется со временем. Самый маленький из известных мне  американских  строкологических форумов называется  Принстонской конференцией.  Там собирается не больше 200 человек. Она проводится под эгидой НИЗ и фокусируется на  исследовательских работах.  Нельзя  судить о значимости встречи по количеству ее участников. Если бы это было так, то мы бы считали толпы фанатов, собираемых на футбольных стадионах, мерилом интеллектуальной  активности  матчей. Из прозвучавших докладов я бы отметил выступление Алистера Бухана (A.Buchan, Великобритания), посвященное  проекту ASPECTS, позволяющему оценить эффективность эндоваскулярного лечения инсультов.
 

- Чем вы  сейчас  занимаетесь?

 

 Завершается  упомянутый мною проект по артерио-венозным мальформациям (АВМ).  Мы показали, что  не надо оперировать АВМ до того, как случится кровоизлияние. Период  наблюдения (до разрыва АВМ - Б.Л.) может быть очень длительным. По данным нашего РКИ ARUBA, повреждение мозга в результате  лечения АВМ гораздо более вероятно, чем в результате ее спонтанного разрыва. Конечно, нейрохирургам и интервенционным радиологам полученные результаты не понравились. Но когда мы рандомизировали 226 больных,  нам пришлось  прекратить рандомизацию - настолько  осложнения от вмешательств (хирургических, нейроинтервенционных или радиохирургических) превышали  осложнения от  возможного разрыва АВМ. Надо было наблюдать больных с неразорвавшимися  АВМ на протяжении от 12 до 30 лет, чтобы частота осложнений сравнялась с таковыми после различных вмешательств. Так что АВМ лучше не трогать. Кровоизлияния из АВМ и из артериальных аневризм -  это не одно и то тоже. АВМ менее опасны, поскольку  кровотечения являются преимущественно венозными.
 

- Но ведь  оперируют не только  для профилактики кровоизлияний, но и для прекращения эпиприпадков, которыми АВМ часто сопровождаются?

 

- Во-первых, удаление АВМ не уменьшает частоту приступов, а, во-вторых, после операции появляются судороги у тех больных, которые раньше их не имели.
 

- Какие еще  проекты вы ведете?

 

Уже 20 лет идет популяционное исследование   Northern Manhattan Stroke Study (NOMASS), в котором прослеживается течение инсульта среди  многонационального населения   Северного Манхеттена (район Нью-Йорка - Б.Л.), насчитывающего 250 тыс. человек. Сегодня на конференции выступала  врач ультразвуковой диагностики Таня Рундек (T. Rundek, США), показавшая роль  ригидности  стенки  сонной артерии  (вследствие атеросклероза - Б.Л.) в ухудшении мозгового кровоснабжения и развитии деменции. Она начинала  у нас в Нью-Йорке, а сейчас  продолжает работу в Майами под руководством моего бывшего  коллеги Ральфа Сакко (R.Sacco), ставшего президентом Американской академии неврологии. Так что я не вижу оснований беспокоиться по поводу будущего ЕКИ.

До встречи в Афинах

 

Председателем  программного комитета ЕКИ является профессор Костас Спенгос (K.Spengos, Греция), поделившийся своим видением будущего форума в Афинах:

 

 - Мы решили провести следующую ЕКИ в Греции, чтобы продолжить традицию  таким форумов, которая насчитывает почти четверть века, - сказал профессор Спренгос. Мы также стремимся  привлечь к проблеме инсульт разных специалистов(сосудистых хирургов, нейрохирургов, кардиологов и т.д.), поскольку эта проблема носит междисциплинарный характер.Стандарты ведения больных инсультом различны в разных европейских странах. Например, в Германии много интервенционных нейрорадиологов, а в Греции их не хватает, и  лечением инсульта занимаются у нас интервенционные кардиологи. Интересно  обменяться опытом решения  одной проблемы в разных странах. Прежде чем  вернуться в 2000 г. Грецию, я  около 10 лет проработал в Германии, и могу сравнить свою работу в  обеих странах.  Сегодня  Греция - бедная страна, которая не может работать по немецким стандартам. Поэтому мне интересно, как решаются вопросы лечения инсульта в  других балканских странах  и странах Восточной Европы, оказавшихся в схожей ситуации.
 

- Можно ли решить вопрос, не имея ресурсов?

 

Нужно импровизировать. Например, как я уже сказал, привлекать к лечению больных инсультом  интервенционных кардиологов. Я беседовал недавно с одним из российских коллег. В качестве  вице-президента  Греческой организации инсульта  (Hellenic Stroke Organization)  мне хотелось бы наладить сотрудничество с  аналогичной российской  организацией (Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ) - Б.Л.),  устраивать совместные конференцию, обмениваться идеями и специалистами. У нас в Греции недостаточно инсультных центров, и даже внутривенный тромболизис доступен не всем больным. Сейчас много врачей уезжает из Греции. Некоторые из них с удовольствием  работали бы в России, а не в Западной Европе.
 

-  Надеюсь, вы будете приглашены ближайший конгресс НАБИ для обсуждения этих проблем. На чем бы вы хотели сосредоточиться на  следующей ЕКИ?

 

Я рассчитываю на обратную связь с участниками и  спикерами нынешней ЕКИ. Думаю, нам следует сконцентрироваться на ограниченном круге вопросов, например, на отборе больных для механической тромбэктомии и выработке стандартов лечения инсульта, на трансляции достижений фундаментальных наук в клиническую практику и т.д. Сейчас есть примеры применения нанотехнологий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и необходимо обсудить это применительно к сосудистой патологии головного мозга на специальной сессии.  Программный комитет ждет предложений по темам  сессий и пленарным докладам.

Болеслав Лихтерман

Берлин-Москва

На снимке (слева направо): М. Геннерици, Ф. Гёмберг,  К.Спенгос