Повышая качество жизни пациентов

Перспективы развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации

 

Получение полноценной помощи в финальный период жизни должно рассматриваться как одно из основных прав человека, а принципы оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) разрабатываться как часть глобальной инновационной политики общественного здравоохранения. В данном вопросе человеческая убеждённость и приверженность этому делу значат больше, чем дорогостоящие лекарства и высокотехнологичные вмешательства.

 

Новое направление

После принятия Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нового вида медицинской помощи – паллиативной, определяемой как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (ст. 32), начал реализовываться комплекс мероприятий по развитию этого направления отечественного здравоохранения.

Впервые меры по развитию ПМП были включены в Государственную программу «Развитие здравоохранения до 2020 г. » Бесплатное оказание ПМП в амбулаторных и стационарных условиях предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановление Правительства РФ № 1273 от 28.11.2014 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.» предусматривает финансовое обеспечение ПМП за счёт бюджетов субъектов РФ.

Приказами Минздрава России в соответствующие номенклатуры введены должность «врач по паллиативной медицинской помощи» и «центр паллиативной медицинской помощи», утверждены порядки оказания такой помощи взрослому населению (приказ № 187н от 14.04.2015) и детям (приказ № 193н от 14.04.2015). Таким образом, в настоящий момент создана необходимая нормативно-правовая база для организации и развития системы ПМП.

По мнению экспертов, крайне важно акцентировать внимание на возможности госпитализации в отделение ПМП не только онкологических, но и неонкологических больных. В перспективе внесение в порядок предложенных экспертным сообществом изменений и дополнений будет способствовать дальнейшему развитию и совершенствованию нормативной базы по организации и оказанию ПМП.

Одним из важных нерешённых организационно-методологических вопросов, влияющих на перспективное развитие системы ПМП, остаётся отсутствие в порядках оказания медицинской помощи по профилям заболеваний положений об оказании ПМП пациентам, в том числе с применением наркотических анальгетиков, как это указано в приказе Минздрава России № 915н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

Организация службы ПМП является прерогативой субъекта РФ и происходит в соответствии с территориальной программой развития здравоохранения (подпрограмма № 6). В 2013 г. Минздравом России впервые в статистические отчётные формы введены показатели по оказанию ПМП (форма № 62 – фактические объёмы и финансирование медицинской помощи, финансирование лекарственного обеспечения). Это представляет возможность получения и анализа достоверных статистических данных по оказанию такого вида медицинской помощи пациентам различного профиля заболеваний. В перспективе крайне важно планировать проведение эпидемиологических исследований в субъектах РФ для определения потребности в ПМП с разработкой критериев учёта контингента неизлечимых больных, а также разработкой показателей эффективности оказания паллиативной помощи.

Расширяя горизонты
До сих пор у ряда представителей медицинского сообщества ПМП ассоциируется с онкологическими больными и хосписами – это самое распространённое заблуждение. Анализ международного опыта и статистических данных позволяет развеять этот миф. Согласно данным Росстата, в РФ ежегодно от заболеваний умирают 1 686 456 человек, из них от новообразований 291 775, от неонкологических – 1 394 681. В связи с отсутствием отечественного регистра неизлечимых больных и, основываясь на статистических расчётах авторитетных зарубежных исследований, потребность в ПМП варьируется от 37,4 до 89% всех умирающих больных, из которых треть онкологических и две трети неонкологических. В этой связи можно предположить, что в России их численность составляет примерно 260 тыс. и 520 тыс. больных соответственно, и есть основания полагать, что реальные цифры значительно больше: около миллиона. При этом в настоящее время ПМП оказывается преимущественно онкологическим пациентам, а неонкологические больные могут её получить только в регионах, имеющих центры, больницы или отделения ПМП в многопрофильных медицинских организациях.

Анализ международного опыта показывает, что не вся ПМП оказывается в хосписе, большая часть пациентов находится в стационарных отделениях многопрофильных больниц и госпиталей, огромный вклад вносят патронаж этих пациентов и домашний уход, причём эти виды могут комбинироваться.

На пути организации системы ПМП существуют риски, одним из основных является диспропорция в доступности комплекса медицинских вмешательств в полном объёме для онкологических и неонкологических пациентов в пользу преимущественно медико-социальной помощи. В этой связи следует понимать роль различных структурных подразделений: прерогатива отделения ПМП и больницы (центра) ПМП – оказание комплекса медицинских вмешательств в полном объёме для онкологических и неонкологических пациентов, в то время как в хосписе и отделении/ доме сестринского ухода превалирует медико-социальная помощь. Причём в хосписе, как правило, ПМП получают преимущественно онкологические больные.

В настоящий момент следует констатировать наличие в стране необходимой нормативно-правовой базы для организации и развития системы ПМП. Однако существуют определённые риски диспропорции в доступности в полном объёме комплекса медицинских вмешательств для неонкологических и онкологических пациентов в пользу оказания преимущественно медико-социальной помощи, что требует дальнейшего совершенствования организационно-методологических подходов к организации системы ПМП.

Чтобы помощь была равнодоступной

В РФ в связи с различием субъектов по географическим, демографическим, экономическим показателям не представляется возможным организовать систему ПМП по единой модели. Необходимо индивидуализировать подход к организации региональной модели ПМП в субъектах РФ с учётом её равнозначной доступности для населения.

Анализ сложившейся ситуации позволяет предложить два типа региональных моделей. В первой на одно из структурных подразделений системы ПМП целесообразно возлагать функциональные обязанности организационно-методического центра с функцией анализа состояния такой помощи населению, эффективности и качества лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения больных на территории субъекта РФ. Организационно-методический центр должен находиться в функциональном взаимодействии с амбулаторными (кабинет ПМП, выездная патронажная служба) и стационарными подразделениями (отделения/палаты/койки ПМП, хоспис, дом/отделения сестринского ухода) и органами управления здравоохранением субъекта.

Основу второй модели составляют больница (центр) ПМП, на который возлагаются в том числе организационно-методические функции. Больница (центр) ПМП обладает всеми необходимыми возможностями для оказания амбулаторной, стационарной, выездной патронажной и консультативной помощи. Она находится в функциональном взаимодействии с подразделениями ПМП в данном субъекте, оказывающими помощь в стационарных и амбулаторных условиях. Такой подход позволяет эффективно использовать имеющиеся ресурсы медицинских организаций для оказания комплекса медицинских вмешательств онкологическим и неонкологическим больным для контроля боли и облегчения других тяжёлых проявлений заболевания.

По мнению экспертов, основанному на имеющемся опыте работы центров/больниц ПМП в ряде субъектов РФ (Москва, Республика Крым, Липецкая, Иркутская, Калининградская, Астраханская области и т.д.), создание таких структур является необходимым условием перспективного развития системы ПМП в территориях и в первую очередь для пациентов с неонкологическими заболеваниями.

Центр/больница ПМП является самостоятельной медицинской организацией, имеющей в своём составе поликлиническое, диагностическое, стационарные отделения, выездную патронажную службу, организационно-методичес кий отдел. Центр ПМП находится в функциональном взаимодействии с амбулаторными и стационарными подразделениями региональной системы ПМП и органами управления здравоохранением.

Таким образом, предложенные региональные модели учитывают конкретные географические, демографические и экономические условия, что позволяет добиться максимально высокой эффективности системы ПМП в каждой территории и предоставляет возможность оказания в полном объёме комплекса медицинских вмешательств для улучшения качества жизни неонкологических и онкологических пациентов в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Очевидно, что внедрение предлагаемых моделей позволит в каждом субъекте РФ оказывать эффективную ПМП на условиях равной доступности независимо от места проживания и экономической ситуации в регионе.

Кадры решают всё

Какой бы стройной ни была модель организации ПМП, без интеллектуального сопровождения создать эффективную систему невозможно. В этой связи огромное значение имеет подготовка кадров, в первую очередь повышение квалификации всех медицинских работников в вопросах, относящихся к паллиативной медицине. Первый в России курс паллиативной помощи был открыт в феврале 1999 г. при кафедре онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. За 12 лет работы обучено 1433 специалиста, занятого оказанием ПМП в субъектах РФ, преимущественно онкологическим больным.

Первая в России кафедра паллиативной медицины была создана в феврале 2013 г. на факультете дополнительного профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова. На июнь 2017 г. повышение квалификации по вопросам ПМП прошли около 1,5 тыс. врачей лечебных специальностей из Москвы и других субъектов РФ. В целях реализации этого направления МГМСУ в рамках межвузовского сотрудничества оказывает методическое содействие в разработке образовательных программ по паллиативной медицине ряду ведущих медицинских вузов страны. На сегодняшний день очевидна необходимость создания курсов и кафедр во всех медицинских вузах для обучения основам паллиативной медицины студентов старших курсов и врачей лечебных специальностей. Отдельное внимание необходимо уделить подготовке преподавателей.

В настоящее время существует необходимая отечественная литература, в которой изложены основные организационно-методологические аспекты ПМП, адаптированные к условиям отечественного здравоохранения. В 1996 г. был зарегистрирован и регулярно издаётся научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» (входит в Перечень ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных работ). В состав редакционной коллегии журнала входят ведущие специалисты и эксперты по паллиативной медицине из регионов РФ.

В этой связи представляется целесообразным рассмотрение вопроса о создании научной специальности «паллиативная медицина», задачами которой являлись бы теоретическое обоснование и практическая разработка комплекса лекарственных и инструментальных медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых симптомов прогрессирующего заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимых больных.

Арсенал средств и методов ПМП обязательно должен включать в себя инструментальные и неинструментальные методы, такие как малоинвазивная хирургия (стомирование, реканализация, стентирование), респираторная поддержка (с режимами вспомогательной вентиляции лёгких), детоксикация (фотомодификация крови, энтеросорбция), фотодинамическая терапия (наружная и эндоскопическая), регионарное обезболивание (с использованием портов, помп и дозаторов), нутри-тивная поддержка (в том числе с использованием помп).

Сегодня государство уделяет большое внимание формированию институтов гражданского общества, не является исключением система здравоохранения. В соответствии со ст. 76 Федерального закона № 323-ФЗ профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими и фармацевтическими работниками, могут принимать участие в разработке порядков оказания медицинской помощи и её стандартов, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в их аттестации для получения квалификационных категорий. Но приоритетная задача – разработка и утверждение клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

По инициативе представителей медицинского сообщества, занятых в сфере оказания ПМП в субъектах РФ, в июне 2012 г. создана профессиональная общественная организация «Российская ассоциация паллиативной медицины» для содействия в разработке и дальнейшей реализации национальной концепции развития и совершенствования этого направления здравоохранения. Российская ассоциация является членом Европейской ассоциации паллиативной помощи. На сегодняшний день приоритетом является разработка профессионального стандарта и национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения) по ПМП с привлечением экспертов ведущих направлений клинической медицины.

Время обязывает

В результате вышесказанного можно предположить, что предлагаемая к реализации стратегия развития службы ПМП должна быть основана на разработке и внедрении региональных моделей оказания ПМП с учётом географических, эпидемиологических и экономических особенностей субъектов Федерации. Необходимы программы обучения по ПМП для подготовки преподавателей и медицинских работников в системе профессионального образования. Время требует и новых медицинских технологий, и алгоритмов контроля боли и других тяжёлых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни пациентов. А также – клинических рекомендаций по ПМП с привлечением главных специалистов Минздрава России.

Предложенный план мероприятий позволит эффективно и в короткий срок решить целый ряд медицинских и социальных проблем нуждающихся в ПМП неизлечимых пациентов, обеспечить доступность комплекса медицинских вмешательств для адекватного контроля тягостных симптомов прогрессирующего заболевания, улучшить качество жизни больных и их родственников, что повысит удовлетворённость качеством медпомощи населения и снизит социальную напряжённость в обществе.

Георгий НОВИКОВ,
заведующий кафедрой
паллиативной медицины,
председатель правления Российской
ассоциации паллиативной медицины,
доктор медицинских наук.

Московский государственный
медико-стоматологический
университет им. А.И.Евдокимова.