Бесплодие - война на два фронта

Эксперт-андролог: только сбалансированное развитие системы охраны репродуктивного здоровья может решить проблему бесплодия
 

На фоне постоянных разговоров о демографическом кризисе остро встаёт вопрос не только о тех, кто не хочет детей по экономическим, социальным или психологическим причинам – на таких как раз можно повлиять, - но и о тех, кто вообще не может их иметь. Бесплодие – проблема, которая год от года становится всё масштабнее. При этом около половины бесплодных браков в России обусловлены мужским бесплодием, формирование которого часто начинается в детском и подростковом возрасте. О мужском здоровье, системных проблемах этой области здравоохранения и “новой” науке репродуктологии мы побеседовали с хирургом-андрологом, профессором СЗГМУ им. И. И. Мечникова Владимиром Мирским.

- Владимир Ефимович, количество бесплодных пар увеличивается с каждым годом, в некоторых регионах России их число достигает 19%. При этом растёт удельный вес именно мужского бесплодия. В чём причины, на ваш взгляд?

- Всё начинается ещё в детском и подростковом возрасте. Общая заболеваемость детей до 17 лет неуклонно растёт. Имеются многочисленные данные о том, что около 60% заболеваний этой возрастной группы, в том числе андрологических (варикоцеле, крипторхизм, гипогонадизм, задержка полового развития) могут представлять угрозу фертильности или напрямую приводить к бесплодию. Только за пять последних лет выявленная на территории Российской Федерации гинекологическая и андрологическая патология среди детей всех возрастов увеличилась на 30-50%. Конечно, в полной мере говорить о репродуктивном здоровье у детей не представляется возможным. Но крайне необходимо говорить о факторах, предрасполагающих к формированию тех или иных отклонений в  будущей системе репродукции мальчика, а они часто закладываются в организме ребенка еще до момента реализации биологической функции воспроизводства потомства.

Истинные масштабы проблемы стали понятны только недавно, после проведенных  скринингов, но  более точные данные по распространенности андрологической патологии может дать только всеобщая профессионально направленная диспансеризация, а таковая отсутствует. Поэтому,  у значительного количества мальчиков имеющаяся патология вовремя не диагностируется, а лечение часто оказывается недостаточным.

- Почему так происходит?

- Сейчас в российском здравоохранении существует парадокс совершенно несбалансированного развития гинекологии и андрологии как двух медицинских дисциплин, изучающих половую систему мужского и женского организма. Не отрицая огромного значения женских консультаций, гинекологических стационаров и всей системы родовспоможения и детства, надо понимать необходимость специализированной андрологической помощи при мужском бесплодии и заболеваниях половой сферы у мужчин. Ведь во многих регионах лечением андрологической патологии у взрослых и детей занимаются врачи самых разных специальностей - хирурги, урологи, сексопатологи, эндокринологи и т.д.
 

Да, есть молодёжные консультации, где работают андрологи. Однако катастрофически недостаточен охват профессиональными профилактическими  осмотрами именно детской возрастной группы.

В теории - впервые малыша осматривает врач-неонатолог в роддоме. Он должен,  как минимум, определить наличие двух яичек. Следующий врач - это андролог. Он осматривает ребёнка на предмет имеющейся патологии. Если есть показания к оперативному лечению, необходимо оперировать, не затягивая. В идеале, осмотр специалистом должен проводиться каждые 2-4 года, вплоть до 18 лет. Самым важным в области выявления и коррекции андрологических заболеваний у детей и подростков является возраст 4-6 лет и 10-15 лет.

- Где недоработки?

- На мой взгляд, основным недостатком системы андрологической помощи в лечении детей и подростков является отсутствие преемственности между участковыми педиатрами, врачами-специалистами  детских  поликлиник и школьными врачами. Недостаточны и знания педиатров в вопросах профилактики и диагностики у детей с андрологической патологией, отсутствует единая схема  ведения таких пациентов.

Стационарное лечение – отдельная тема. Отсутствуют специализированные андрологические отделения. При этом прооперированных детей, после выписки, обычно наблюдает хирург не более 7-10 дней. Тогда как этой группе показана длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением до возраста 23-25 лет.

- Но ведь андрология, как врачебная специальность, существует уже достаточно давно…

- Андрология - одна из древнейших наук, которая была известна и в Древней Греции, и в Киевской Руси. Уже Гиппократ после посещения скифов писал, что среди местного населения встречается евнухоидизм - заболевание, которое он связывал с постоянной необходимостью ездить верхом. В России основоположником андрологии как науки является Ф. И. Синицын, возглавлявший с 1877 г. в Москве Хирургическую клинику мочеполовых болезней. При этом до 1925 г. преподавание андрологии являлось обязательным. Потом об этой специальности в Советском союзе почти «забыли».

Становление андрологии в её современном понимании, появление специалистов-андрологов, владеющих различными междисциплинарными знаниями для диагностики и лечения заболеваний мочеполовой сферы у мужчин - всё это относится к последним двум десятилетиям. «Движение» в этой науке, особенно в сфере детского здоровья, началось с 1998 г., с подписания приказа №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

Однако количество врачей этой специальности по-прежнему катастрофически мало, особенно учитывая масштабы проблемы. Мало создания специальных андрологических кафедр при медицинских институтах. Необходима разработка комплексных систем подготовки врачей-андрологов, необходимы «мужские консультации». Необходимо говорить уже о формировании новой комплексной медицинской дисциплины – репродуктологии. В структуре этой «науки о поле» должны быть представлены и разделы педиатрии, поскольку ряд заболеваний половой сферы закладывается в детстве.

Возможно, стоит подумать о введении специальности «репродуктолог» в нормативные документы на базе специальностей гинеколога, уролога, эндокринолога и врача общей практики. Подготовка врачей-репродуктологов может вестись на последипломном уровне. В Великобритании и странах Евросоюза уже достаточно длительное время существует дополнительная специализация врачей по специальности «Репродуктивная медицина», в Австралии и США – «Репродуктивная эндокринология бесплодия».

Репродуктологи, как специалисты амбулаторно-поликлинического звена, должны заниматься улучшением репродуктивного здоровья супружеских пар. Ещё одна задача – организация специализированной детской и подростковой андрологической службы.

- Наблюдается ли изменение структуры заболеваемости, ведущей к бесплодию?

- Что касается детей, в последнее десятилетие резко возросла частота андрологической патологии нейроэндокринного генеза в виде различных форм гипогонадизма и функциональной задержки полового развития.                                                                                                          Кроме этого, заметно увеличение инфекционной составляющей. Для обследования 528 взрослых пар с различными заболеваниями репродуктивной системы использовались оптимизированные диагностические и лечебные подходы. Из общего числа бесплодными оказались 350 пар, остальные 178 пар обратились с целью подготовки к беременности. Стоит отметить, что, согласно полученным результатам, уровень репродуктивно значимой инфекционной патологии в различных сочетаниях – хламидийной, микоуреаплазменной и трихомонадной,  имел высокие цифры - около 77%. Это может свидетельствовать о формировании предпосылок к бесплодию у молодых людей ещё до брачных отношений.

К сожалению, можно констатировать, что отсутствует сама система подготовки семейных пар к естественному зачатию с учётом значительного увеличения в последнее время инфекционно-эндокринной и генетической патологии. Также отсутствуют эффективные стандарты подготовки семейных пар к естественному и искусственному зачатиям.

- Говоря об искусственном зачатии, что вы думаете по поводу ЭКО, как способа решения демографической проблемы?

- Программы вспомогательных репродуктивных технологий широко используются в качестве меры увеличения рождаемости. Однако беременность, наступившая в результате ЭКО, относится к группе высокого риска, а сами методы можно назвать «методами отчаяния».  Необходимо задуматься над тем, что большинство причин, вынуждающих проводить ВРТ, остаются, и нередко в последующем мешают нормальному развитию беременности.

Имеются официальные данные о том, что у 75% детей, рождённых в результате вспомогательных технологий, имеются те или иные отклонения в состоянии здоровья, такие, как врожденные аномалии и пороки развития, преимущественно сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. У данного контингента наблюдается задержка внутриутробного развития почти в 30% случаев, асфиксия при рождении в 90%, перинатальное поражение ЦНС – у 87% новорожденных.

Кроме того, при применении репродуктивных технологий высока частота многоплодной беременности. А ведь рождение маловесных новорожденных требует и высокотехнологичной перинатальной помощи с повторными госпитализациями, не говоря уже о многолетнем последующем наблюдении и скринингах.

На мой взгляд, существующая в настоящее время система преодоления демографического кризиса с широким применением ВРТ не улучшает состояние здоровья подрастающего поколения и негативно влияет на общее и репродуктивное здоровье новорожденных детей.

- Итак, какими могут быть следующие шаги?

- В первую очередь, - заинтересованность врачей различных профилей в повышении собственного профессионального уровня в области андрологии и репродуктологии, а также инфектологии, лабораторной диагностики и эндокринной патологии.

На организационном уровне предстоит разработать и внедрить множество документов – от учебных программ до стандартов лечения в амбулаторно-поликлиническом звене и подготовки к зачатию. 

И конечно, необходима массовая просветительская работа среди всех возрастов населения в репродуктивной области, как части общей культуры отношения к собственному здоровью.

Такие меры в масштабах страны позволили бы улучшить состояние здоровья молодых семейных пар, а главное, увеличить количество зачатий естественным путём. Это также позволит снизить осложнения во время беременности и после родов, смертность новорожденных и качественно улучшить состояние здоровья детей. Восстановить репродуктивность и решить демографическую проблему в России можно только совместными усилиями - правительства, квалифицированных врачей и населения, которое умеет заботиться о своём здоровье.

Анна КАБИКОВА

спец. корр. «МГ»

Санкт-Петербург