Игорь БОКАРЕВ: Я всегда цитирую Гиппократа

Профессор Игорь Николаевич Бокарев недавно отметил своё 75-летие. Он является президентом Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов им. А.А.Шмидта и Б.А.Кудряшова, почётным президентом Всероссийской ассоциации по изучению артериальной гипертонии Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова, вице-президентом Всероссийского научного общества кардиологов, автором учебника по внутренним болезням, лауреатом Государственной премии РФ, заслуженным деятелем науки РФ, академиком многих российских и зарубежных академий и т.д., но прежде всего – Врачом. К этой дате была приурочена XIX Всероссийская конференция с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», по завершении которой юбиляр встретился с корреспондентом «МГ».

– Игорь Николаевич, почему вы пошли в медицину?

– Совершенно случайно. Мой отец был военным, и я хотел пойти по его стопам. Но случилось так, что вдруг неожиданно изменил свой выбор на медицину, чем очень обрадовал маму. Она в своё время тяжело болела, лежала в госпитале, и приводила мне в пример докторов, которые её вылечили. Хотел быть хирургом, и уже после 4-го курса сделал 3 аппендэктомии. Но однажды ассистировал на ампутации ноги, и после этого желание заниматься хирургией пропало. И на 5-м курсе пошёл в кружок на кафедре госпитальной терапии. Но сына своего я отдал в хирурги. У меня четверо детей и пятеро внуков. Все они работают в медицине. Старшие уже профессора, а младшие пишут кандидатские. Я могу лишь поблагодарить Всевышнего, что удалось многое сделать. Надеюсь, что мне будет дозволено сделать что-то ещё.

– Расскажите о своих учителях.

– Мне повезло с учителями, научившими меня думать о больных и стараться им помочь. Повезло, что ещё в студенческие годы меня направили в область патологии гемокоагуляции. В Первом Меде нам преподавал Николай Романович Палеев (ныне академик), он предложил мне поехать к своему близкому другу Евгению Ивановичу Чазову, который в то время активно занимался изу чением свёртываемости крови. Как раз в эти годы человечество стало понимать значимость нарушений гемостаза и их причины. Тромбо-литик фибринолизин был создан ученицей Бориса Александровича Кудряшова Галиной Васильевной Андреенко. Чазов испытал его на себе. Как и я, он был учеником Мясникова. Мясников был очень добрый, иногда, правда, вспыльчивый. Он сам ходатайствовал перед руководством, чтобы мне выделили место в аспирантуре. В 1965 г. , незадолго до своей внезапной смерти, он был награждён «Золотым стетоскопом» – единственный из советских медиков. Я успел доложить ему результаты своей работы о влиянии глюкокор-тикоидных гормонов на показатели свёртываемости крови. Кудряшов предположил, что в организме есть противосвёртывающая система, и я основывал свои исследования на этой теории. Мясников мою работу поддержал, став одним из руководителей моей кандидатской.

При его жизни по предложению профессора Вадима Семёновича Смоленского была создана коагулологическая лаборатория, ставшая затем межклинической. Я работал там лаборантом на полставки, лечил больных и учил студентов. В последующие годы написал несколько книг о свёртывании крови, стажировался в ПНР, ГДР, Швеции и, наконец, в 1977 г. попал в США, в клинику Мэйо. Это первая клиника мира, где обследуются все американские президенты, начиная с Франклина Делано Рузвельта. Ежегодно там лечатся 530 тыс. людей из 119 стран, одновременно работает более 100 операционных.

– Чему вы там научились?

– Профессор Чарльз Оуэн отнёсся ко мне как к сыну. Он не только учил меня коагулологии, но и научил играть в теннис. Главное, я изучил принципы работы клиники Мэйо. Там нет узкой терапевтической специализации. Специальностей всего три: медицина, хирургия и патология (лабораторная диагностика). Нет кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и т.д. Каждый терапевт должен знать все диагностические и терапевтические методики. Когда я лечу больного, я расспрашиваю обо всех его ощущениях, чтобы ничего не пропустить. Если я чего-то не понимаю, консультируюсь с лучшими специалистами в той или иной области, чтобы максимально помочь своему пациенту. Человека нельзя разорвать на органы. Когда специалист по поджелудочной железе пропускает все остальные болезни, больному наносится вред.

Побывав в клинике Мэйо, я подумал, что и нам в России надо построить такую же клинику. Заручившись согласием американцев, мы решили делать её в госпитале гражданской авиации в Покров-ском-Глебово. Тем временем СССР распался, союзное Министерство гражданской авиации развалилось, и доктор Токарев, возглавлявший медицинскую службу этого министерства, вынужден был на время забыть о российской клинике Мэйо. Три года спустя он мне звонит и предлагает возобновить эту работу в больнице в Шереметьево. Мы договорились встретиться в среду, а во вторник ночью его убивают в подъезде своего дома. Он был очень смелым человеком, и, несмотря на угрозы, стал осуществлять реприватизацию в Министерстве гражданской авиации. Так мы клинику Мэйо в России и не построили…

– Вернёмся к вашей карьере. Чему была посвящена ваша докторская диссертация?

– Хроническому диссемини-рованному внутрисосудистому свёртыванию. Это промежуточное состояние между кровоточивостью и тромбозами, поскольку образование тромбов проявляется массивным кровотечением (тром-богеморрагический синдром). Оно было впервые описано Дональдом МакКеем в 1959 г. Защитив диссертацию в 1980 г. , я 3,5 года заведовал кафедрой госпитальной терапии в Университете дружбы народов им. П.Лумумбы (ныне РУДН). Затем по рекомендации Фёдора Ивановича Комарова мне предложили должность заведующего кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета 1-го МОЛГМИ (ныне Первый МГМУ им. И.М.Сеченова) на базе 20-й городской больницы, где я проработал 28 лет. Одновременно был проректором нашего вуза по лечебной работе, написал учебник по внутренним болезням, выдержавший 3 издания. Конечно, мне помогал коллектив кафедры. Монография «Противотромботическая терапия в клинической практике» была удостоена премии РАМН имени моего учителя А.Л.Мясникова.

По примеру зарубежных коллег мне удалось организовать регулярные всесоюзные и всероссийские съезды по проблемам свёртывания крови. Первый такой форум состоялся в 1974 г., а недавно прошёл 24-й. Благодаря этим съездам удалось объединить отечественных учёных и привлечь ведущих зарубежных специалистов. В области свёртывания крови мы знаем все факторы, участвующие в тромбо-образовании, знаем гены, отвечающие за их происхождение, и методом генной инженерии можем синтезировать любой из факторов свёртывания, но тем не менее ежегодно в мире от тромбозов гибнет 25 млн человек, причём наше страна лидирует по смертности. Надеюсь, что мои ученики наверняка смогут что-то открыть, чтобы уменьшить страдания больных и увеличить продолжительность их жизни. Я всегда цитирую Гиппократа: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно». Практическая медицина – не наука, а искусство, хотя бы потому, что мы никогда не знаем наверняка, как больной отреагирует на назначенное нами лекарство и насколько точен наш диагноз. И чем опытнее врач, тем больше он может помочь больному. Поэтому врач, если голова ещё соображает, должен работать максимально долго.

– Вы были первым руководителем Российско-американской школы семейной медицины, а сейчас являетесь председателем медицинской секции Академии проблем качества. Как повысить качество медицинской помощи?

– В АПК мы призываем перестроить систему здравоохранения на двух принципах: во-первых, семейная медицина и, во-вторых, групповая медицинская практика (аналогично тому, как это делается в клинике Мэйо). Семейный врач отвечает за 85% жалоб больного. Например, в Швеции уже нет специальности ревматолога, потому что диагностикой и лечением ревматизма занимаются семейные врачи. В США созданы кафедры семейной медицины. К сожалению, мы ментально ещё к этому не готовы. У нас участковый терапевт выполняет роль диспетчера, а у них семейный врач лечит большинство заболеваний.

То, что делается сейчас в здравоохранении, вызывает в лучшем случае недоумение. Я против того, чтобы заставлять врача зарабатывать деньги. Их ему должны платить те, кто врача нанимает. Например, в Англии в отдельных регионах люди выбирают доктора, назначают ему зарплату, и он работает. Врач сам решает, сколько времени он будет тратить на больного. У меня на первый контакт с больным уходит около часа. Молодых врачей надо учить так, чтобы они понимали, насколько это сложно. А когда они поймут? Не буду говорить печальные слова…

– Что вы думаете по поводу подготовки будущих врачей?

– Я был председателем Всероссийской комиссии по преподаванию внутренних болезней. Сначала надо знать, что мы хотим дать студенту медицинского вуза. Для этого была разработана квалификационная характеристика врача, где были перечислены знания и умения нашего выпускника. Потом было подсчитано количество часов, необходимых для освоения этих знаний и навыков. Оказалось, что на это требуется много времени, а у нас клинические кафедры сокращаются. Если раньше внутренние болезни изучали в субординатуре полгода, то теперь – только 1,5 месяца. Конечно, за это время их невозможно обучить всему, что надо. Поэтому я считаю, что наша система преподавания существенно дефектна. Студент уже на 1-м курсе должен знать, чему и как его учат, и тогда наши врачи будут конкурентоспособны.

– Нужна ли студентам история медицины?

– Безусловно. Историю они обязаны знать, потому что без этого они не поймут, как были получены сегодняшние достижения. Ведь они были получены людьми, и если студент будет знать, как всё происходило, это может подтолкнуть его самому открывать что-то новое. Это обязательная, необходимая дисциплина в медицинском вузе. Студент должен знать, как случайно делались открытия: случайно Гарвей открыл большой круг кровообращения, Эйнтховен – электрокардиографию, а Рентген – лучи, названные его именем.

– И на каком же курсе её преподавать?

– Можно растянуть на несколько лет. Когда студент только начинает изучать медицину, он ещё не понимает, что ему пригодится при лечении больных. Надо осмыслить, какие предметы надо уменьшить, а какие, наоборот, увеличить. Я, например, считаю, что иностранный язык преподаваться в вузе не должен. Каждый человек должен изучить его самостоятельно. Я выучил около десятка языков, но, конечно, не на всех говорю – нет практики.

– А что такое клиническое мышление?

– Это осмысливание врачом жалоб больного. Поэтому, когда я начинаю осмотр, я прошу больного забыть все медицинские диагнозы, и отвечать на мои вопросы: какие из его неприятных ощущений он хотел бы убрать в первую очередь, во вторую очередь и т.д. Это самое трудное в работе врача, потому что аускультация или чтение анализов занимает считанные минуты. Но ведь прежде надо знать, какие анализы назначить. Клиническое мышление объединяет всю информацию о больном. Конечно, техника очень помогает врачу, но диагноз ставит врач, а не техника.

– Чем, помимо медицины, вы увлекаетесь?

– Я такой человек, что мне всё нравится, я всего хочу. Играю на пианино, начал сочинять музыку. Собираюсь рисовать. К сожалению, времени не хватает. Сейчас пишу публицистическую книгу под условным названием «Гибель госпиталки». Клиника госпитальной терапии была разрушена на моих глазах. Это была одна из лучших клиник страны, а во что она сейчас превращена!

Беседу вёл
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.