Рождённые раньше срока

Как сохранить им жизнь и здоровье

Русский поэт XVIII века Гаврила Романович Державин родился недоношенным. Выхаживали его, поместив в опару. Тесто в процессе брожения выделяло тепло, обеспечивая ребёнку комфортные условия. Это был своего рода инкубатор. За 2,5 века многое изменилось, с появлением специального оборудования, современных технологий достигнуты колоссальные успехи в выхаживании детей, родившихся раньше срока. Но проблемы остаются, их обсуждение и состоялось в ходе телемоста между Москвой, Санкт-Петербургом, Ростовом-на-Дону, Казанью, Екатеринбургом и Новосибирском. Более 300 специалистов (среди которых акушеры-гинекологи, неонатологи, кардиологи, неврологи, педиатры) обменивались мнениями, делились опытом, поднимали вопросы, которые их волнуют. Одна из таких тем – пренатальная диагностика.

Подавляющее число врачей считает, что родители психологически не готовы знать всю правду о состоянии и перспективах своего будущего ребёнка, если внутриутробно выявятся какие-то пороки.
Однако директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина полагает, что готовность родителей воспринять правдивую информацию зависит от того, каким образом врачи её преподносят.

Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАН Николай Володин утверждает: родители могут воспринять информацию о тех проблемах, с которыми предстоит столкнуться. Но смириться с ней зачастую не хотят, полагая, что врачи ошиблись.

Возникает законный вопрос. Если родители не хотят мириться с результатами, должен ли быть обязательным пренатальный скрининг на наличие у плода врождённых пороков развития?

Большинство участников телемоста считают, что «да». Так, доктора из Казани полагают: у родителей должно быть право выбора, они должны знать, что у их будущего ребёнка есть патология, а врачи – помогать родителям принять решение.

– Как и большинству аудитории, мне бы хотелось, чтобы все женщины обязательно проходили скрининг, – прокомментировала Е.Байбарина. – Но по закону у нас любая медицинская помощь является добровольной. Однако нам следует поднять ответственность каждого человека за своё здоровье и здоровье своего ребёнка. Возможно, необходимо ввести какой-то вариант сопла-тежа за последующее лечение при неадекватном поведении, отказе женщины от диагностики (по примеру онкологов, которые предлагают, чтобы курильщик доплачивал за лечение рака лёгких). В целом по стране смертность от врождённых пороков сократилась с 18,5 на 1000 новорождённых до 16,2 по сравнению с 2012 г. Надеюсь, что и дальше показатели будут улучшаться.

(Не)упущенные возможности

В структуре младенческой смертности наибольший процент составляют врождённые пороки сердца (ВПС). Академик РАН Лео Бокерия утверждает, что 97% всех ВПС не требует прерывания беременности, так как они могут быть скорректированы. (Кстати, сердце у плода сформировано уже на 11-й неделе гестации).

По мнению руководителя Перинатального кардиологического центра Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Елены Беспаловой, чтобы своевременно выявить порок сердца у плода, мало уметь пользоваться современной аппаратурой, надо знать эту патологию. Поэтому очень важна подготовка кадров. По словам профессора, в Москве, Санкт-Петербурге, только 60% врачей смогут заподозрить порок сердца и 35% поставить предварительный диагноз. В регионах этот процент не более 15.

С таким утверждением не согласились в территориях. Главный акушер-гинеколог Минздрава Новосибирской области Рэм Волков заявил: процент пренатального выявления врождённых пороков сердца в области достигает 86. После рождения расхождение пренатальной и постнатальной диагностики составляет не более 5%.

А главный специалист по прена-тальной диагностике Минздрава Ростовской области Наталья Можаева отметила, что у них примерно 70% врождённых пороков сердца диагностируется до 22 недель гестации, благодаря созданию 29 межтерриториальных кабинетов, где работают 35 врачей-экспертов, осуществляющих второй скрининг.

– Мы можем обнаружить пороки развития в ходе биохимических и ультразвуковых скринингов, но затем должны их подтвердить, прежде чем решить вопрос о дальнейшем пролонгировании или прерывании беременности. Однако пациенты боятся инвазивной пренатальной диагностики, – сказал главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы Александр Коноплянников. – В прошлом году из 7 тыс. женщин с выявленными пороками развития у плода только 1 тыс. согласились на инвазивную процедуру для подтверждения диагноза. Поэтому будущее за неинвазивной диагностикой и секвенированием ДНК в крови матери.

Если появляется на свет ребёнок со сложным пороком сердца, да ещё и недоношенный, незрелый, маловесный, то понятно, насколько сложно оказать ему помощь.

– Сам фактор недоношенности является одним из ведущих факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения, он в 2,5 раза превышает риск летального исхода после даже удачно проведённой операции на сердце, – отметил кардиохирург доктор медицинских наук Михаил Абрамян.
Большинство сложных операций выполняется с применением искусственного кровообращения, а это возможно при весе свыше 2 кг. Недоношенность и малая масса тела ограничивают возможности кардиохирургов.

Вакцинировать недоношенных? Обязательно!

Одна из острых проблем – вакцинация недоношенных. Дети, особенно с отклонениями в состоянии здоровья, нуждаются в защите от инфекций даже в большей степени, чем их здоровые сверстники. О чём не устаёт повторять президент Европейской педиатрической ассоциации член-корреспондент РАН Лейла Намазова-Баранова. Поэтому вакцинация недоношенных должна быть обязательным пунктом и у родителей, и у неонатологов и педиатров, которые этих детей наблюдают. Как только ребёнок доживает до 2 месяцев, он вполне может отвечать, причём адекватно, на иммунизацию. Правила прописаны. Но для каждого ребёнка схема составляется индивидуально, потому что он будет стартовать с какого-то определённого дня своей пост-натальной жизни.

Впрочем, пассивная иммунизация от такой опасной инфекции для недоношенных детей, как респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, легко вписывается в календарь вакцинации, она ни с чем не пересекается, идёт параллельно.

Что касается активной иммунизации, то, когда ребёнок находится в крупном федеральном центре, вопросов не возникает, там чётко определено, кто на каком этапе начинает вакцинацию. Но если ребёнок проживает в регионе, особенно в сельском районе, то после выписки ответственность ложится на участковых педиатров. Поэтому особенно важно, чтобы они хорошо знали правила вакцинации, не боялись таких детей, а наоборот, понимали, что именно недоношенных надо вакцинировать ничуть не в меньшей степени, чем здоровых, потому что они особенно уязвимы.

– От всех инфекций сразу защитить рождённого раньше срока ребёнка невозможно. Мы должны выбрать главное направление. У этой категории детей наиболее опасной является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. На ней и надо сосредоточиться, – считает Юрий Лобзин, директор Санкт-Петербургского НИИ детских инфекций, главный специалист по детским инфекционным заболеваниям Минздрава России. – Это даже не вакцинация, а защита за счёт введения современных моноклональных антител, абсолютно безвредных, не требующих напряжения иммунной системы.

– Безусловно, я поддерживаю иммунопрофилактику недоношенных детей против РС-инфекции, – согласилась главный неонатолог Департамента здравоохранения Москвы Ирина Солдатова. – К тому же столица – пилотный регион, имеющий 4-летний опыт работы в этом направлении, в прошлом году более 830 детям провели иммунопрофилактику против РС-инфекции. В нынешнем правительство города выделило средства для 900 детей с недоношенностью, врождёнными пороками сердца, бронхолёгочной дисплазией. Но врачи на местах не всегда знают, как и когда прививать от других инфекций.

Готовы ли педиатры в обычной поликлинике в городе N при проведении вакцинации учитывать все индивидуальные особенности ребёнка, который родился раньше срока? Судя по всему, нет.

– Только специализированные врачи, педиатры, неонатологи в состоянии полностью это учитывать, знать сроки, – полагает И.Солдатова. – Мы стараемся, чтобы недоношенные дети наблюдались в кабинете катамнеза перинатального центра. Но всё равно часть таких малышей попадёт на участки. Каков календарь прививок для них? Существует ли на сегодняшний день документ, который бы помог неонатологам, педиатрам на участке знать точно декретированные сроки?

– В Национальном календаре прививок нет специального раздела, касающегося иммунизации недоношенных, – отметил Ю.Лобзин. – Надо его ввести.

– А какие такие принципиальные особенности вакцинации недоношенных могут быть после того, как дети вышли из острого состояния? – возразила Е.Байбарина. – Почему их нельзя вакцинировать по Национальному календарю с теми же интервалами, что и доношенных?

Е.Байбарину поддержал Н.Володин:

– Мы сделали всё для того, чтобы вывести недоношенного ребёнка из тяжёлого состояния, дали ему возможность нормально развиваться, прибавлять в весе. Когда он уходит в поликлинику, участковый врач уже не должен его бояться. Нужно изменить психологию, настроение врачей первичного звена.

Только по показаниям

Зашла речь и о таком дискутируемом вопросе, как применение иммуноглобулинов.
– Дети, родившиеся недоношенным, особенно ранее 30 недель гестации, имеют высокий риск инфекционных заболеваний, и в частности неонатального сепсиса. Поэтому введение как стандартных иммуноглобулинов, так и обогащённых оправдано. Предпочтение необходимо отдать обогащённым, – высказал точку зрения детский инфекционист из Казани Халит Хаертынов.

Надо сказать, подобной тактики, давно сложившейся, придерживается большое количество специалистов. Однако с тех пор, как академик Вячеслав Таболин и профессор Игорь Резник обосновали использование иммуноглобулинов в неонатальной практике, многое изменилось. Появилось большое количество детей с низкой и экстремально низкой массой тела. По мнению Н.Володина, нужно чёткое понимание иммунного ответа у них на различное введение препаратов. Поэтому прежде чем делать серьёзные заключения, следует провести исследовательскую работу.

Сейчас в Европе готовится клиническое многоцентровое исследование (в которое планируется включить более 1 тыс. детей), чтобы ещё раз подтвердить безопасность, клиническую и экономическую эффективность иммуноглобулинов.

– Я призываю назначать эти препараты только тогда, когда есть чёткие показания. И не более, – подчеркнула И.Солдатова.

По словам Н.Володина, в Екатеринбурге выхаживают детей весом 500-700 г без антибиотиков и иммуноглобулинов. Это – европейский и мировой стандарт.

– Иммуноглобулины в Европе, США, в странах, где уровень младенческой смертности ниже, чем в России, практически не применяются. Поэтому нам надо ещё раз продумать нашу тактику, – подытожила Е.Байбарина.

Значительное внимание в ходе дискуссии было уделено и вопросам питания недоношенных детей.

Профессор Антонина Чубарова призвала в первую очередь бороться за кормление ребёнка нативным молоком его матери. С определённого момента грудное молоко следует обогащать специальными фортификаторами для поддержания высоких темпов роста, характерных для недоношенного ребёнка. А при отсутствии у матери возможности кормить ребёнка приходится прибегать к искусственному вскармливанию специализированными смесями. Современные продукты для недоношенных предназначены для детей различных сроков гестации, имеют существенные особенности белкового состава, состава витаминов и микроэлементов, отличающие их от смесей для доношенных детей.

– Дети до 34 недель имеют транзиторный дефицит лактазы, что приводит к неполному расщеплению молочного сахара и разжижению стула. Но это не является поводом для отказа от вскармливания грудным молоком, – подчеркнула А.Чубарова. – Назначение заместительной терапии лактазой позволяет сохранить естественное вскармливание даже у незрелых детей.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.