Технология истины

Судебно-медицинские эксперты поделились опытом и рассказали об инновационных методах работы

В Москве на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского прошли Международный конгресс и Научно-практическая школа «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2017».

Широкий взгляд

Такую широкую тему, как судебная медицина, невозможно уместить в один день. Поэтому организаторы Международного конгресса и Научно-практической школы «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2017» запланировали три дня, насыщенные докладами, дискуссиями и общением участников отрасли. 511 участников, 169 докладов, 5 круглых столов, мастер-классы на различные темы. Кроме того, впервые прошли Крюковские чтения, была организована Школа молодых ученых и специалистов. Во второй раз состоялся Форум средних медицинских работников в области судебно-медицинской экспертизы. От года к году формат мероприятия все больше ориентирован на практику и обмен опытом, и это существенный шаг вперед.  

Предусмотрены несколько тематических секций, среди которых танатология, гистология, биохимия, судебно-химические и химико-токсилогические исследования, современные технологии исследования вещественных доказательств, медико-криминалистические исследования, экспертиза дефектов оказания медицинской помощи. Одной из важных тем Конгресса стало непрерывное медицинское образование судебно-медицинских экспертов.

Мероприятие проходило на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Владимир Клевно, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов, начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, отметил: «Мы гордимся тем, что Бюро СМЭ, его лаборатории, находящиеся на базе МОНИКИ, стали научно-практической школой для специалистов. В работе конгресса участвуют представители разных регионов РФ, представители ближнего и дальнего Зарубежья. Надеемся, что интерес к мероприятию будет повышаться. Нынешний форум внесен в европейский конгресс-календарь судебной медицины, что делает его событием международного масштаба. Для нас это большая честь».
Среди организаторов Конгресса – Минздрав Московской области, Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Алтайский государственный медицинский университет, Национальная медицинская палата. Главный организатор форума – Ассоциация судебно-медицинских экспертов.

В приветственном слове Валерия Шлемская, начальник Управления организации медицинской помощи Минздрава Московской области, сказала: «Одним из основных принципов охраны здоровья в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, обеспечение связанных с этим государственных гарантий: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а также социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. Бюро СМЭ функционирует в РФ в структуре системы здравоохранения и служит основным целям и задачам здравоохранения, прежде всего, в области качества оказания медицинской помощи».

А Андрей Голубев, председатель комитета по здравоохранению и социальной политике Московской областной Думы, обращаясь к участникам Конгресса, подчеркнул: «Мы отмечаем огромное значение судебно-медицинской службы в целом и вклада каждого из вас в обеспечение правосудия, защиту прав и свобод человека и гражданина. Московская областная дума всегда готова взаимодействовать с вами в совершенствовании законодательной базы, обеспечивающей вашу практику. Нам особенно приятно, что Конгресс проходит на базе учреждения здравоохранения Московской области, института МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

После приветственных слов научную программу Конгресса открыл доклад Гузели Улумбековой, руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением. Она рассказала о месте России в мировом рейтинге по эффективности здравоохранения и мерах, необходимых для того, чтобы улучшить этот показатель и достичь основной цели до 2025 г., поставленной президентом В. Путиным, - ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна возрасти до 76 лет.

По мнению Г. Улумбековой, основных проблем в нашем здравоохранении три – недостаточное государственное и частное финансирование, неэффективное управление и низкий уровень подготовки управленцев здравоохранения на всех уровнях. Решить их может перераспределение статей расходов, снижение непроизводительных издержек, снижение «брака» в работе и, конечно, программный подход по приоритетам. В ближайшие годы основным направлением должно стать здоровье мужчин, детей и подростков, а с точки зрения видов помощи – доступная сельская медицина и эффективность работы первичного звена.

Итоги года

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» производит весь перечень судебно-медицинских экспертиз для органов дознания, органов предварительного следствия и судов, расположенных на территории одного из крупнейших по численности населения субъектов РФ – Московской области (7,3 млн человек).

В 2016 году ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» было произведено 21343 экспертизы и освидетельствований потерпевших, обвиняемых и других лиц. С 2013 года, когда был открыт отдел экспертизы в отношении живых лиц, наблюдается стабильный рост количества освидетельствований.Появление отдельного структурного подразделения позволило проводить наиболее сложные, повторные судебно-медицинские экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также экспертизу спорных половых состояний и экспертизу в отношении половых преступлений.

Подавляющее большинство экспертиз (более 97%) было произведено в целях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Почти 500 экспертиз и освидетельствований были проведены по поводу установления половых состояний.

В 2016 г. тяжкий вред здоровью был зарегистрирован в 9,2% случаев, средний – 9,3%, легкий – 16,9%. 45,8% составляют экспертизы, когда обнаруженные на теле повреждения не влекут за собой какого-либо вреда здоровью.
Экспертиз тел умерших в 2016 году было произведено на 11,4% больше, чем в 2015 г. – 50964 исследования. Это более половины всех умерших в Московской области.

В структуре категорий смерти отмечается устойчивая тенденция к снижению доли насильственной смерти. В 2016 г. этот показатель снизился до 18,6% по сравнению с 29% в 2012 г. Наибольшее количество экспертиз было произведено в случаях механической травмы (43,8%), включая огнестрельную, второе место занимают отравления (33,1%), затем идет механическая асфиксия, воздействие крайних температур, электротравма и др. Бюро СМЭ осуществляет особый контроль за качеством и сроками производства экспертиз в случаях подозрения на умышленное убийство. В подавляющем большинстве случаев эти сроки не превышают одного месяца.

Что касается ненасильственной смерти, то самое большое количество смертей относят к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (69,3%), новообразованиям (15,2%), болезням органов дыхания (5,1%) и др.

Профессиональное сообщество: ключ к образованию

Укомплектованность Бюро СМЭ медицинскими кадрами по-прежнему остается низкой, как и в среднем по отрасли. Так, в 2016 году укомплектованность врачами судебно-медицинскими экспертами составила 31,9%. Это может быть связано с отсутствием престижа и особенностями профессии: отсутствием должной материально-технической базы, вредными условиями труда, высоким риском заболевания различными инфекциями. Существуют проблемы и с обеспечением жильем молодых специалистов и поступающих на работу из других регионов России. Число штатных должностей Бюро СМЭ по состоянию на 1 января 2016 года составило 2156,75 единиц: в том числе медицинского персонала 2036,25 единиц. Кроме того, остро стоит вопрос подготовки специалистов.

Проблема непрерывного медицинского образования в судебно-медицинской экспертизе заинтересовала представителей «Бюро СМЭ» после посещения международных конференций «Эффективное управление медицинской организацией» и «Инновации и обучающие технологии в медицине» в 2013-2016 годах.

Повышение квалификации специалистов, прошедших «последнюю» сертификацию после 1 января 2016 года, проходит в рамках системы НМО в виде индивидуального пятилетнего цикла обучения по соответствующей специальности.  Модель НМО предусматривает систему накопления зачетных единиц трудоемкости (кредитов) в количестве 250 за 5 лет.

Участие профессиональных медицинских сообществ и их роль в НМО предопределили и подтвердили важность и необходимость создания профессионального сообщества в специальности судебно-медицинская экспертиза. Такая профессиональная некоммерческая общественная организация «Ассоциация судебно-медицинских экспертов» (Ассоциация СМЭ) была создана на добровольной основе в 2014 году, и сейчас насчитывает более 650 членов.

Ассоциация СМЭ взяла курс на продвижение новой модели НМО по специальности судебно-медицинская экспертиза. Отрабатывается одна из составляющих этой модели– проведение образовательных мероприятий – научно-практических конференций, аккредитованных в Координационном совете по развитию НМО при МЗ РФ с начислением кредитов и получением индивидуальных кодов подтверждений.

Кроме того, Ассоциация СМЭ при поддержке кафедры субебной медицины ФУВ МОНИКИ в 2016 году подготовила 14 электронных учебных модулей по специальности «судебно-медицинская экспертиза» и разместила их на нескольких сайтах Портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования. А в 2016 году на факультете усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского была открыта кафедра судебной медицины под руководством профессора В.А. Клевно. На кафедре осуществляются все виды дополнительного профессионального образования врачей – судебно-медицинских экспертов и среднего медицинского персонала по специальности «судебно-медицинская экспертиза»: профессиональная переподготовка, повышение квалификации, сертификационные циклы.

Технологии будущего

В последние 4 года постоянно повышается процент судебно-биохимических исследований. Сейчас в этой области используется 38 методик. Среди недавно внедренных - способ определения кардиоспецифическогоТропонина I для диагностики инфаркта миокарда и определение N-терминальной части мозгового натрийуретического пептида (NT-pro BNP), повышенные концентрации которого определяются в случае смерти от причин, связанных с сердечной недостаточностью.

Активно внедряются исследования рентгеновских изображений повреждений костей. По мнению экспертов, самый эффективный способ – это спиральная компьютерная томография, чувствительность которой при проведении судебно-медицинских исследований составила 100%.

Другая технология прямиком из будущего – молекулярная генетика. Профессор Павел Иванов, заместитель директора по высокотехнологичным исследованиям ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России и лауреат Государственной премии РФ в области науки, сказал: «Традиционные методы биологии, такие, как анализ ферментов или типирование групп крови, ушли в прошлое 10-12 лет назад, и с 2004 года уже не используются в судебной медицине. Эти методы были призваны дифференцировать объекты биологического происхождения, то есть устанавливать различия в них. На смену им пришла доказательная идентификация личности при помощи молекулярной генетики.» Итак, эстафету подхватили методы исследования ДНК второго и третьего поколения. Каковы их пределы? Единичныйчеловеческий волос, банка с массажным маслом, накладной нос преступника – это уже стандартные случаи. Но теоретически, идентификация может быть проведена даже по единичной клетке – например, сперматозоиду предполагаемого насильника. Однако «надо понимать, что работать на пределе чувствительности технологии достаточно опасно, - подчеркнул П. Иванов, - сильно повышается риск ложного результата».

Экспертизы, связанные с массовой гибелью людей, сложныи требуют комплексного подхода с использованием криминалистической антропологии, дактилоскопии, судебно-химического и ДНК-анализа. Установление личности погибших в большинстве случаев основывается на схеме непрямой идентификации, когда используются биологические образцы от родственников погибших. Во многих случаях речь идет об отдаленном родстве, при этом, когда генетическая дистанция, разделяющая родственников по вертикали, превышает одно поколение, или при исследовании горизонтальных схем родства (например, брат-сестра) – верификация родственных связей с помощью анализа одной лишь хромосомной ДНК оказывается малоинформативной. В дополнение к традиционным исследованиям используется типирование гипервариабельных последовательностей митохондриальной ДНК.

Вот как это работает. На экспертизу по факту поджога двухэтажного деревянного дома были переданы фрагменты тел предположительно 8 человек.Генетический анализ проводился в 5 семейных группах, в результате установлены 7 погибших. Один мужчина, не обнаруженный среди них, попал под подозрение в поджоге. Через 11 месяцев при разборе завалов были найдены два обгоревших фрагмента костей. Задача осложнялась тем, что для анализа был доступен только гистологический материал от умершего брата предполагаемого мужчины. Для установления степени родства были применены блок аутосомных STR-систем и блок систем, локализованных на Y-хромосоме. Итак, все погибшие в пожаре люди были идентифицированы.

Эти технологии активно использовались Бюро СМЭ при идентификации жертв смертельного цунами 2004 г., когда среди более 6 тыс. погибших нужно было установить личности 30 россиян. Работа длилась 2 года. Из последних сложных задач по идентификации – теракт в Домодедово,авиакатастрофа в Сочи.

Один из относительно новых методов – 3D-сканирование и моделирование для анализа повреждений тела. Для этогоиспользуется технология и оборудование UST, разработанная С. Ерофеевым, Ю. Шишкиным и А. Федоровой. Применение трехмерного сканирования позволяет перевести классическую аутопсию при исследовании повреждений тела на качественно новый уровень, так как позволяет проводить исследования тканей тела ретроспективно, в первоначальном виде до деструктивных этапов исследований. Этот метод позволяет рассматривать детали объектов с увеличением до 1000 раз, не прибегая к помощи стереомикроскопа. Облегчается исследование труднодоступных или малоосвещенных элементов. И наконец, можно использовать трехмерные модели для исследования и моделирования ситуации преступления, не говоря уже о составлении 3D базы данных вещественных доказательств.

«Дела врачей»: кто на чьей стороне

Теме «врачебных дел» был посвящен отдельный круглый стол. На нем поднимались проблемы, связанные с экспертизами дефектов оказания медицинской помощи. Среди них выделяются дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации МП, дефекты ведения медицинской документации.

В последнее время наиболее часто обсуждается тема непригодности судебно-медицинских заключений по «врачебным» делам в гражданском судопроизводстве при использовании их в качестве процессуального инструмента для целей доказывания.

Например, по результатам 109 экспертиз дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 68% рассматриваемых случаев, причем 91,2% из них имели как дефекты диагностики, так и дефекты лечения. Однако, несмотря на множество обнаруженных несоответствий, только в одном случае была установлена прямая причинно-следственная связь между их наличием и развитием заболевания: инфицирование младенца в перинатальном центре при использовании загрязненного инструментария.

Средняя величина компенсации в счет возмещения вреда здоровью (не учитывая «моральный вред») в 2016 году составила 257 тысяч рублей. Максимальная взысканная сумма – 1 млн рублей за ятрогенное повреждение гортанных нервов из-за нарушения техники операции на щитовидной железе, в результате которой истица полностью потеряла способность говорить.

В целом, из 38 уголовных дел «против медработников» в 2016 году ни одно не было возбуждено против конкретного врача, а из 37 гражданских дел в 17 случаях судом было отказано в удовлетворении исковых требований.

Отдельное внимание было уделено причинам, которые приводят к профессиональным ошибкам. Оказывается, доказана взаимосвязь между синдромом эмоционального выгорания и дефектами оказания медицинской помощи у врачей различных специальностей. Возникновение дефектов лечения наиболее вероятным является у реаниматологов, анестезиологов и гинекологов. А вероятность возникновения дефектов ведения медицинской документации больше всего у представителей наиболее «выгоревших» специальностей: анестезиологов, реаниматологов и хирургов. Можно предположить, что синдром эмоционального выгорания приводит у этих медиков к откровенному нежеланию заниматься «писаниной» с акцентом на более продуктивные аспекты профессиональной деятельности.

Анна Кабикова, корр. «МГ», Москва.