Знакомьтесь: трудный пациент

Такому больному требуется помощь далеко не только врача соматического профиля

Психолого-педагогический подход к лечебно-реабилитационной практике был в центре внимания специального симпозиума, состоявшегося в Москве в рамках последнего конгресса «Человек и лекарство». Общим положениям и деталям такого подхода были посвящены выступления сотрудников кафедры педагогики и психологии факультета последипломного образования Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова.

Раскрываем термин

Открыла симпозиум заведующая вышеозначенной кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Нина Ванчакова. Она отметила, что одним из основных объектов приложения усилий профильных специалистов – клинических психологов, психотерапевтов, педагогов – является трудный пациент. Всем известное словосочетание. Ему, наверное, столько же лет, сколько и самой науке врачевания, но лишь сравнительно недавно, в последней четверти прошлого века, в трудах румынского клинициста А.Паунеску-Подяну оно обрело более или менее чёткий смысл и с тех пор фигурирует как медицинский термин. Тому способствовало появление большого количества пациентов, которые активно обращались за медицинской помощью, предъявляли серьёзные жалобы, их долго и тщательно обследовали, ставились грозные диагнозы, нередко дело доходило до оперативных вмешательств. И… диагнозы не подтверждались. Страдали больные, неоправданные расходы несло здравоохранение, били тревогу страховые компании. Довольно быстро стало понятно, что причина – в ошибочном понимании симптомов и клиники заболевания в каждом конкретном случае и (что нужно подчеркнуть особо) невнимание к нарушению поведения у больных, наличию у них когнитивного дефицита, алек-ситимии, то есть неспособности выразить своё состояние с помощью речи, а также психических расстройств, которые маскируются под телесные недуги.

На сегодняшний день в понятие трудный пациент включают больных, которым трудно поставить диагноз и проблемных с точки зрения общения, медицинского ведения и решения медико-социальных проблем.

В группе трудных пациентов выделяют ряд подгрупп. К первой Н.Ванчакова отнесла больных с низкой мотивацией лечения. Зачастую она связана с необходимостью резко изменить привычный уклад жизни вследствие поставленного диагноза и назначенной терапии. Например, процедуры гемодиализа требуют не только значительных временных затрат, но и ограничения свободы. Больной на гемодиализе не может свободно поехать в любой город, в какой захочется. Он должен быть уверен, что в этом городе имеется гемодиализный центр и его готовы в нём принять. Изменение семейного, профессионального, финансового статуса из-за болезни также способно снизить мотивацию лечения. Предположим, у мужчины диагностирована ИБС и ему рекомендовано сменить работу, а следовательно, изменить своё социальное положение, перестать быть основным добытчиком средств в семье. Увы, поговорка «здоровье превыше всего» актуальна далеко не всегда. Нередко такой мужчина предпочитает «не замечать» болезни, игнорирует рекомендации врачей: потеря статуса для него страшнее полной инвалидизации и даже смерти. Свой вклад в снижение мотивации вносит и необходимость соблюдать ограничения в питании, водно-питьевой режим.

Так, больные с метаболическим синдромом в большом проценте случаев не способны изменить свои привычки и удерживаться на предписанной им диете, в связи с чем охотнее соглашаются на хирургические методы лечения, чем на терапевтические. Наконец зависимость от медицинского персонала, социальных служб, родственников для многих превращается в невыносимое бремя. Другая группа в ряду трудных пациентов – это больные с поведенческими расстройствами, за которыми скрываются нарушения настроения и когнитивный дефицит. Кроме расстройств настроения негативное влияние на лечение и реабилитацию оказывают и многие другие психические нарушения и психологические особенности пациентов. Здесь следует выделить синдромы хронической боли и хронического зуда, нарушения сна, наличие тревоги и депрессии как комор-бидного расстройства при соматической патологии. Отнюдь не редкость изменение личности под влиянием болезни, когда больной становится раздражительным, конфликтным, всегда на чём-то настаивает и стремится руководить действиями доктора сообразно своим представлениям о болезни. Нежелание изменить своё положение в социально-личностной среде, о котором говорилось выше, способно вызывать внутренние психосоматические и невротические конфликты, которые также не способствуют успеху терапии и реабилитации.

Важнейший феномен, определяющий мотивацию к лечению, – это катастрофизация. Её трактуют как отсутствие ощущения управления ситуацией, чрезмерное беспокойство о будущем, как тенденцию считать жизнь невыносимой. Установлено, что женщины, страдающие соматическими заболеваниями, в клинике которых присутствует хроническая боль, чаще обнаруживают ката-строфизацию, чем мужчины с тем же синдромом.

Карта пухлая – насторожись!

Для каких пациентов общей соматической сети необходимо обсудить возможность диагностики депрессии? – сформулировала вопрос Н.Ванчакова. И сама же дала на него ответ. Сперва-наперво это пациенты с толстой амбулаторной картой, которые в течение года обследуются и не имеют диагноза. Это пациенты с большим количеством полиморфных жалоб, с хроническими болями, нарушениями сна. Это больные, которым поставили диагноз, но не получается подобрать терапию. Для диагностики депрессии достаточно выяснить две вещи: во-первых, испытывает ли человек снижение настроения, чувство подавленности, тоски или безнадёжности; во-вторых, утратил ли он прежние интересы или способность испытывать удовольствие от того, что было приятно раньше. Если в первом случае ответ положительный, то у пациента пониженное настроение. Если во втором – у него ангедония, являющаяся одним из стержневых симптомов депрессии.

Психолого-педагогическое взаимодействие с пациентом с целью его обучения, коррекции психологического состояния и т.д. осуществляется как непосредственно в ходе лечебно-реабилитационной работы, так и в рамках формализованных школ пациента (очных, дистанционных, очно-дистанционных). При этом среди прочего у пациента формируются установки на сохранение собственного здоровья, толерантность к сеансу лечения, навыки саморегуляции и релаксации.

Внедрение комплексных программ психосоматического сопровождения идёт не без трудностей. Среди них профессор Н.Ванчакова назвала непрописанность психотерапевтической помощи и занятий в школах пациентов в ряде клинических стандартов, а также незащищённость соответствующих статей расходов. Очень мешает делу разобщённость учреждений разного медицинского профиля. Кроме того, многие клиницисты переоценивают свои возможности психотерапевтического и психолого-педагогического воздействия. Иной раз приходится слышать от кардиолога или онколога: «А зачем нам психотерапевты? Я своих больных знаю лучше, я для них лучший психотерапевт». К глубокому сожалению, такие специалисты плохо понимают различие между неспецифической психотерапевтической поддержкой и психотерапией как методом лечения.

Учат в школе

О психолого-педагогической работе с трудными пациентами в рамках специализированных школ рассказала ассистент кафедры Вероника Денишенко. Такая форма взаимодействия, подчеркнула Вероника Александровна, имеет своей целью создание условий для принятия больным оптимальных решений в отношении своего здоровья в частности и жизни в целом. Перед организаторами школ в первую очередь стоит задача сформировать у трудного пациента приверженность к лечению и повысить его мотивацию к овладению определёнными знаниями и специальными навыками. У больного должны быть сформированы правильные представления о болезни, её осложнениях, вариантах течения и факторах, на них влияющих. Крайне важно чётко проинформировать пациента о социальных структурах и формах социальной помощи, доступных ему. И, разумеется, у посетителей школы должны быть сформированы навыки использования приборов, необходимых им для осуществления контроля за своим состоянием.

В.Денишенко сформулировала перечень рекомендаций, которые помогут организаторам школ пациента избежать некоторых наиболее распространённых ошибок при их проведении. В первую очередь следует избегать большого объёма информации и не перегружать участников обучающими материалами. Важно в полной мере использовать возможности убеждения больного, но ни в коем случае нельзя прибегать к психологическому давлению, а тем более запугиванию. Следует помнить, что мелочи имеют большое значение.

Организация обучения пациентов может иметь как индивидуальную, так и групповую формы. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, при индивидуальном обучении процесс носит персонализированный характер и пациент чувствует себя как бы в привилегированном положении. У ведущего школы в этом случае есть возможность определить специфические нужды своего подопечного, наладить с ним лучший контакт, почувствовать индивидуальный «ритм» пациента, который в итоге получает более высокий уровень знаний и навыков. В то же время индивидуальное занятие не предполагает сравнения с другими обучающимися и групповой динамики. И, как бы это ни казалось странным, существует риск несовместимости ведущего с трудным пациентом. К преимуществам группы можно отнести обмен опытом между пациентами, соревновательность, сопоставление мнений, стимулирование учебного процесса, активное использование «проблемных ситуаций». Но и недостатков хватает.

Могут возникать трудности в привлечении пациентов к активному участию и предоставлении каждому равного внимания. Существует риск авторитарного (вертикального) инструктирования. Наконец самовыражаться в коллективе, особенно трудным пациентам, намного сложнее, чем во время общения один на один.

По законам психодрамы

Современный врач должен обладать не только лечебными навыками, но и навыками, обеспечивающими эффективный контакт с пациентом и его окружением. Студенты, ординаторы, аспиранты медицинских вузов сегодня получают психолого-педагогическую подготовку, согласно новым требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования (ФГОС ВО 3+). Этой справкой предварила своё выступление кандидат педагогических наук доцент кафедры Наталья Красильникова. Она рассказала, как приёмы психодраматического метода используются в качестве инструмента повышения эффективности лечебно-реабилитационной практики, в частности при работе с трудными пациентами.

Психодрама, пояснила Наталья Валерьевна, – это метод групповой психотерапии, предполагающий использование театрализованной (драматической) импровизации для исследования своего внутреннего мира, развития творческого потенциала и на этой основе продуктивного изменения отношения к бытию в различных его аспектах, а также расширения возможностей адекватного взаимодействия. В качестве субъекта терапевтических изменений может выступать не только индивид, но и группа. На психодраму оказали влияние философия прагматизма, психоанализ, экзистенциалистская традиция в психологии. Психодраматический метод активно применяется при формировании у пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих. При образовательной работе с врачами с помощью данного метода обучающиеся получают новый опыт посредством драматизированного изображения профессиональных проблемных ситуаций. Вхождение в предлагаемую ситуацию и её эмоциональное переживание направлены на формирование ценностных ориентиров, развитие коммуникативных навыков, опыта саморегуляции.

Для оценки знаний, полученных в ходе обучения с помощью психодраматического метода, используются индивидуальное собеседование и письменные ответы на вопросы. Для оценки же навыков используются практические контрольные задания с простым ответом или коротким действием. В качестве практического задания может быть предложено принять решение в нестандартной ситуации (например, в ситуации выбора, при многоальтернативности решений и т.п.).

Метод уже хорошо зарекомендовал себя в работе с учащимися Первого СПГМУ им. И.П.Павлова. 96% респондентов положительно оценили опыт, полученный в ходе ролевых игр, и лишь 4% затруднились дать однозначную оценку.

*  *  *

Педагогический процесс, ориентированный на больного, а вместе с тем на формирование у врача новых компетенций, – насущная потребность современной медицины, в том числе для адекватного лечения трудных пациентов. Такой вывод был сделан в заключение симпозиума.

Тимофей КОЗЛОВ, корр. «МГ».