Предаваясь леденящему дуновению…

Согласно критериям ВОЗ, люди в возрасте 75-89 лет и старше – долгожители. Это критерии среднестатистические, ими определяется время выхода на пенсию. Большинство физически и ментально стареют в означенные сроки. Но есть и другие. У кого повернется язык назвать стариком или старухой деятелей искусства Ю.Григоровича, В.Зельдина, Ю.Любимова, академиков медицины Е.Чазова, М.Перельмана? Старение, старость – категория в огромной степени индивидуальная, четко соотносящаяся с мироощущением индивида. Человек пожилой настолько, насколько он сам себя ощущает.

Уберечь пациента!

Какой доктор нужен пожилому? Ответ очевиден – врач первичного звена (ВПЗ), сочетающий в себе валеолога, обучающего навыкам здорового образа жизни, психолога, умеющего оценить и при необходимости модифицировать индекс кооперации, соматика, владеющего навыками интерниста, социолога, определяющего эффективность не только в фармакотерапии, но и во всем блоке врачебного вмешательства. Ну и наконец, он интегратор, оценивающий не болезнь «в чистом виде», а сочетанную полисистемную патологию. Этот врач решает вопрос, составляющий вечную проблему медицины: что это – конгломерат разнородных болезней или синдромы одного заболевания? ВПЗ приходится объединять в одно целое весь комплекс болезней, решать проблему «нездоровья пациента» – где-то самостоятельно, переводя «чрезмерные тяготы невроза в обычные невзгоды повседневности» (З.Фрейд), а где-то прибегая к помощи профильных специалистов.

Координация всех видов медицинской помощи пациенту привносит в медицину ту меру индивидуальной ответственности и гармонию, которая оказалась во многом утраченной. Врач – медицинский адвокат – важная составляющая работы доктора первичного звена с пожилыми. Даже высокому профессионалу трудно разобраться в лекарствах XXI века, а что уж говорить о пожилых с их верой в силу телевизионной рекламы, печатного слова. Вот почему долг ВПЗ – уберечь пациента (и не только его) от навязываемых отнюдь не бесплатных услуг различных фирм, целителей, экстрасенсов, приборов, помогающих «при всех болезнях».

Портрет в натуре

Врачу очень важно знать поколение наших людей, родившихся в военные и послевоенные годы, переживших сталинизм, «оттепель», строительство развитого социализма, отдавших интеллект и здоровье стройкам коммунизма. Получивших взамен нищенскую пенсию, неутоленную мечту о светлом будущем для детей и внуков. Блага «неокапитализма» прошли мимо этих людей. По сегодняшним выводам социологов, в нашей стране социальный статус пожилых таков: к бедным, малообеспеченным относятся 80-85%, к среднеобеспеченным – 15-18%, к высокообеспеченным – не более 1-2%.

Многим пожилым свойственна алекситимия - неспособность выразить словами свои ощущения. Вследствие этого люди в возрасте не умеют изложить жалобы, анамнез, затрудняются рассказать о взаимоотношениях в семье - они не понимают сути вопросов врача. У них нередки патологические типы отношения к болезни, о которых врач обязан знать:

.  Анозогностический (Ан). Отрицание очевидности болезни, отказ от обследования и лечения.
. Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни,  неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Пациент предпочитает слушать мнения других, но и им окончательно не доверяет. Опасается возможных осложнений, неудач лечения, других неудач, а потому их получает.

. Апатический (Ап). Безразличие к исходу болезни, утрата интересов к жизни.

. Паранойяльный (П). Болезнь как результат чьего-то злого умысла, «сглаза», порчи.

. «Раковая личность» (Х.Ай-зенк). Крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их. Неумение овладеть стрессом - чувство подавленности, угнетенности, беспомощности, безнадежности. Затяжные депрессии.

• ИБС-личность. Типичная реакция на стресс - враждебность, озлобленность, агрессивность.

Правила общения

Беседуя с пожилыми, не следует напоминать им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа. Данные анамнеза при возможности лучше сверить с медицинской документацией (выписками из амбулаторной карты, стационарных историй болезни). Давая рекомендации, следует избегать лишь одних устных советов, пожилые пациенты высоко оценивают врачей, записывающих их рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листке бумаги.

Для доктора не менее важно знать модели поведения с людьми в возрасте, которые довольно разнообразны. Чаще всего это интерпретационная – убеждающая очень хорошо, если врач при этом в меру авторитарный. При Ан-типе пациент, почувствовав улучшение, самостоятельно прекращает лечение до следующего обострения, а потому при работе с таким пациентом ему и его семье следует дать четкую информацию, какова программа неотложной помощи при осложнениях, как купировать очередные осложнения.

Пациент Т-типа требует «материнского» подхода, он отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики, однако его надо периодически подбадривать, поощрять. Врачу следует быть готовым к тому, что тревога будет тлеть у пациента, он найдет, из-за чего тревожиться. Эта конституциональная черта сопутствует человеку, как тень, всю жизнь. Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело - болеть, ваше дело - лечить, если такое желание вы испытываете. В ходе лечения необходим жесткий контроль, предпочтительны инъекционные формы. П-тип - частый феномен у пожилых женщин. Если пациентка убеждена в «сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и прибегает к услугам колдунов, не всегда следует ее отговаривать. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациентки П-типа успокаиваются, делаются более доступными для вмешательства официальной медицины.

Как найти контакт
. Исключить полипрагмазию, многократный прием лекарств в течение дня.
 
. Назначать препараты с минимумом побочных эффектов, проводить мониторинг, в случае необходимости немедленно заменять препарат на другой, хорошо переносимый.

. Стоимость лечения должна быть адекватной доходам.

. Пациент должен знать, в чем состоит эффект от лечения, какие симптомы и в какие сроки исчезнут полностью, какие частично, а к каким следует привыкать и научиться с ними жить.

. Пациента следует осведомить, что указанные в инструкциях побочные эффекты лекарства рассчитываются не на него, а определены по результатам лечения тысяч больных. Инструкции предназначены врачу, а не пациенту. Не бойтесь инструкций.

. Особенности ментальности наших пожилых - считать «настоящим» лечением хирургическое вмешательство, капельные вливания. Пожилой ценит, когда к нему «прикладывают руки», и не принимает пероральной пожизненной терапии, требующей титрования доз с участием самого пациента.

. Пожилые склонны следовать советам других больных, соседей по квартире, попутчиков в общественном транспорте. Любой практикующий врач расскажет, как пациенты делятся с ним «как с другом» своими секретными способами натираний, приготовления настоек и др.

Алгоритм обследования больного от явного к скрытому, от простого к сложному, от дешевого к дорогому, от безопасного к рискованному особенно важно использовать у пожилых, которые имеют много ограничений по программам обследования, особенно при применении инва-зивных методик. Обследование не должно быть горше болезни - вечный принцип врачевания.

Движение навстречу

Человек в старости должен работать над собой больше, чем в молодости. И подсказать ему это тоже должен врач. Достоинство, солидность, ухоженность, внешняя и внутренняя чистота, умение принять молодых такими, какие они есть (молодость всегда права, ибо ей принадлежит будущее!) - эти качества следует сохранить навсегда, до конца. Работать по силам - ибо за бездельем следует вялость, за вялостью дряхлость, а за ней смерть.

«Старость не защищает от любви, но любовь защищает от старости» (Коко Шанель). Секс по любви - лучшее, самое приятное лекарство среди гериатрических снадобий.

Диететика пожилых - вопрос очень важный. И врачу здесь принадлежит немаловажная роль. Он знает, что метаболизм у человека существенно замедляется,  резко увеличивается риск ожирения, атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушенной толерантности к углеводам (метаболический синдром!), сахарного диабета (2-го типа), остеопороза. Депрессия Т-иммунитета - причина онкопатологии. Основных правил геродиететики немало.

Врач должен порекомендовать:
• Снизить на 25-40% суточный калораж, дробно принимать пищу, исключить «вечернее» переедание, случайное «перекусывание».

. Включать в меню достаточное количество клетчатки. При любом   социальном  статусе доступны овсянка, бобовые, цельнозерновой хлеб, нешлифованный рис, овощи - лучше со своего огорода, безнитратные, термически обработанные, если сырые - без шкурки.

. Ограничить поваренную соль, включить достаточное количество калия, его много в бананах, кураге. Недорого стоит чечевица. Много кальция (профилактика остеопороза) содержится в твороге, в других молочных продуктах. Для высокообеспеченных - фрукты, ягоды, мюсли. Зеленые и листовые овощи - шпинат можно вырастить и на своем огороде. Яблоки из своего сада - 3-4 яблока в день, без кожуры.

. Больше потреблять рыбы вместо мяса, в особенности «красного», коммерческого в виде колбас, сосисок, сарделек, окороков. Полезны куриные яйца, в особенности деревенские - ежедневно одно яйцо всмятку.

. Обильное питье, до 2-2,5 л негазированной воды, лучше артезианской. Из нее следует готовить супы, чай.

…Аббат Клодель так описал ответ Конфуция императору, предложившего ему уменьшить количество прожитых лет: «Лицо мое, как рукопись на шелку, глядит на меня из зеркал. И не проходит года, чтобы усердный писец новый знак в него не вписал. Как же мне не покориться столь искусной и властной руке? Я не оставлю этого чтенья на самой важной строке. Почему мы полагаем концом то, что в действительности - возникно-венье? С надеждой и наслажденьем я предаюсь леденящему дуновенью».

Лучшие годы жизни - те, которые еще предстоит прожить. Так думали библейские пророки. Последуем их примеру.

Борис МОВШОВИЧ,
профессор,
лауреат премии
Правительства России.
Самара.