О, это бремя беременности…

Решая одни проблемы деторождения, мы порождаем новые


Предназначение женщины, по большому счёту, – это продолжение рода. Но многие представительницы прекрасного пола сегодня придерживаются других взглядов. Они стремятся сделать карьеру, пожить для себя, откладывая рождение первенца на потом. Спохватываются, когда уже перевалило за 35. А чем старше женщина, тем больше у неё появляется проблем со здоровьем. Упущенные годы (оптимальным для первых родов считается возраст 22 года) оборачиваются горьким разочарованием, накоплением бремени различных вредностей, снижением овариального резерва. Некоторые молодые особы наивно полагают, что медицина всё может, а уж помочь родить ребёнка – так это запросто.

Да, за последние десятилетия контингент женщин детородного возраста изменился, изменились и возможности медицины. Сегодня рожают те, кто ранее не мог забеременеть и выносить потомство. С развитием вспомогательных репродуктивных технологий (а главное – с включением ЭКО в программу обязательного медицинского страхования) у молодёжи появилась некая лёгкость (может быть, даже легкомысленность) в отношении деторождения: дескать, родить всегда успею. Но, как сказал главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы Александр Коноплянников, выступая на XII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, всё надо делать в своё время, в том числе и беременеть.

Количество детей, которые рождены после ЭКО, с каждым годом увеличивается. В Москве они составляют уже около 2%, в Чувашской Республике – более 1% от всех детей, рождённых в регионе.

– Мы наблюдаем рост количества женщин, которым выполняется ЭКО, но при этом уменьшается частота наступления беременности. Проблема в том, что существенно возросло количество пациенток, обращающихся за помощью после 40 лет. Эффективность падает значительно, а средства затрачиваются большие, – отметила заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета Алла Самойлова, обозначив характерную и для других регионов тенденцию.

Эта же мысль прозвучала и в выступлении А.Коноплянникова, затронувшего в частности вопрос экстракорпорального оплодотворения у возрастных женщин. (Детородным считается возраст от 15 до 45 лет.) В 2015 г. 7 пациенток старше 45 лет получили направление на ЭКО за счёт средств ОМС, в 2016 г. – 32, в 2017 г. – уже 76. Но беременность не наступила. Бессмысленно истрачены деньги налогоплательщиков на заведомо безуспешные попытки.

– Что будет дальше? Надо остановиться, – высказал точку зрения А.Коноплянников. На что услышал возражение из зала: мы не можем отказать женщине, поскольку это будет нарушением её прав.

Главный специалист Департамента здравоохранения Москвы поднял ещё ряд острых вопросов, призвав докторов с большей ответственностью подходить к обследованию пациентов при подготовке к ВРТ и не ограничиваться узким взглядом репродуктолога. В качестве примера привёл трагический случай.

Женщина 28 лет умерла через 28 дней после переноса эмбрионов. У неё сразу после процедуры появился кашель, боли под левой лопаткой, а спустя неделю – температура 38. Осмотр терапевтом на дому патологии не выявил. На 22-е сутки она была госпитализирована службой скорой помощи в многопрофильный стационар с диагнозом: «внебольничная пневмония в нижней доле слева, гидроторакс, беременность 3-й недели, ЭКО». Сделана плевральная пункция. На 26-е сутки – появилась «шишка» в области левой ключицы. Через короткое время пациентка погибает.
Патологоанатомический диагноз: «Т-лимфобластная лимфома средостения с прорастанием в перикард, верхнюю долю левого лёгкого, метастазами в плевру».

Стоит сказать, ЭКО проводилось в платном учреждении.

– Но такая же ситуация может случиться и с пациенткой, которую мы направим по линии ОМС, – отметил А.Коноплянников. – Т-лимфобластная лимфома с прорастанием не возникла за 28 дней. Это врачи не определили заболевание вовремя, не обследовали женщину должным образом при подготовке к ВРТ.

Ещё один пример, совсем недавний, датированный декабрём 2017 г. Пациентке 33 лет, суррогатной матери, у которой 2 собственных детей, подсадили резус-положительные эмбрионы, не посмотрев, что она сама резус-отрицательная. Ребёнок заболел тяжёлой формой гемолитической болезни. Слава Богу, что всё закончилось не смертью. А могло бы быть иначе. Между тем, в России в 2016 г. в связи с экстракорпоральным оплодотворением погибли 6 беременных женщин.

Кстати, несколько лет назад в Мос кве оказывало помощь по лечению бесплодия с использованием ЭКО 15 клиник, сейчас 35 готовы принять пациентов по ОМС.

Количество родов после ЭКО в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы растёт. Растёт и количество многоплодных беременностей, а, следовательно, и преждевременных родов. Если в 2011 г. число детей, рождённых с массой тела от 500 г до 1 к г, составляло 220, а массой тела от 1 кг до 1,5 кг – 658, то в 2016 г. 460 и 793 соответственно.

В Чувашии до четверти всех беременностей, наступивших в результате ЭКО, многоплодные, что влечёт риск преждевременных родов.

Дети, родившиеся в результате этой процедуры, чаще, чем зачатые в естественном цикле, появляются на свет недоношенными.

Беременность после ЭКО сопровождается большим количеством осложнений: как правило, угрозой прерывания, хронической фето-плацентарной недостаточностью, которые будут влиять впоследствии на состояние здоровья детей. Особенность беременностей после ВРТ обусловлена более высоким возрастом женщин, осложнённым акушерским и гинекологическим анамнезом, большим количеством экстрагенитальных заболеваний и, безусловно, психологическими нарушениями.

Как отметила А.Самойлова, дети, рождённые с помощью ЭКО – особая категория новорождённых, требующая пристального внимания и динамического мониторинга. Данные относительно состояния здоровья этого контингента младенцев сильно разнятся. Показатели роста, развития, неврологические, гематологические и другие характеристики отличаются преимущественно за счёт высокой частоты недоношенности.

Лечение бесплодия – лишь одна из тем недавно прошедшего конгресса по репродуктивной медицине, нацеленного на расширение кругозора, объёма знаний докторов, обмена опытом и научными наработками. Среди основных тем форума, как отметил его сопредседатель, директор Национального медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, академик РАН Геннадий Сухих – акушерство, клеточные технологии, фетальная хирургия, мужское здоровье.

Новыми данными делились и ведущие зарубежные специалисты (их прибыло 50 человек из 12 стран Европы и США) и российские. Так, доктор Я.Депрест (Бельгия) рассказал о современных подходах к ведению монохориальной двойни, госпожа Н.Чесчейр (США) – о новых данных по хирургическим вмешательствам в систему «мать – плод», В.Сеникас (Канада) остановилась на причинах и стратегии профилактики мертворождения, отметив, что в ряде стран отчётность по этому показателю неполная. В 25-60% случаев причина мертворождения остаётся неизвестной. Ситуацию с мертворождаемостью в России доктор охарактеризовала как неплохую.

Профессор Российского университета дружбы народов член-корреспондент РАН Виктор Рад-зинский затронул вопрос преждевременных родов, остающихся основной проблемой перинатальной медицины. По его мнению, их количество снижаться скорее всего не будет. Большинство преждевременных родов сейчас проходит в учреждениях III уровня, правда, случаются ещё и в ЛПУ I уровня, но уже не сопоставимо мало по сравнению с тем, что было. Хорошо сработали перинатальные центры, считает В.Радзинский.

Достоверно снижают частоту преждевременных родов: уменьшение процента кесаревых сечений и индуцированных родов без показаний, отказ от курения, применение прогестерона, ограничение количества переносимых эмбрионов в программах ВРТ.

Не влияют на частоту преждевременных родов: приём поливитаминов, бел-ково-энергетические добавки во время беременности, назначение препаратов кальция, постельный режим, усиленное антенатальное наблюдение, полипраг-мазия. Кстати, в конце года ФАС оштрафовал компанию «Sanofi» на 1 млн руб. за некорректную рекламу своей продукции, в том числе одного препарата, не предназначенного для сохранения беременности.

Что касается ведения таких пациентов, то важны следующие моменты: формирование группы риска преждевременных родов, прегравидарная подготовка, нормоценоз влагалищного и кишечного биотопов, цервикометрия перед началом токолитической терапии, маршрутизация в учреждения соответствующего уровня на фоне антенатального токолиза атозибаном и его продолжение в перинатальном центре (случаи, когда в центре переходили на другой препарат, заканчивались плохо, так как разные механизмы влияния), введение вагинального прогестерона в группе риска до 34 недель, извлечение плода при кесаревом сечении в целом плодном пузыре.

Однако решая одни проблемы, мы создаём новые. Врастание плаценты – тенденция последних десятилетий. Если в 60-е годы прошлого века эта патология практически не встречалась, то в последние 10 лет в крупных многопрофильных центрах её частота достигает одного врастания на 350 родов.

Среди главных факторов – кесарево сечение (отмечаются и другие: кюретаж, абляция эндометрия, лейомиома и т.д.). Каждое кесарево сечение повышает риск врастания в 2 раза. Врастание плаценты – наиболее частая причина гистерэктомии в развитых странах и частая причина материнской смертности и заболеваемости. От глубины инвазии плаценты зависит тактика, техника и сроки родоразрешения. Об этом шла речь в сообщении главного врача НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Романа Шмакова.

Гистерэктомия является операцией выбора, однако она не снижает интраоперационной кровопотери, особенно при врастании в мочевой пузырь.

Основной хирургический подход – окклюзия подвздошных артерий (внутренних или общих), баллони-рование этих сосудов.

По словам Р.Шмакова, опыт НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии показал, что при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты наиболее эффективным способом снижения кровопотери является комплексный компрессионный гемостаз.

Член-корреспондент РАН Александр Макацария посвятил своё выступление нарушениям гемостаза, акушерским кровотечениям, патогенезу основных причин материнской смертности.

Если возникает массивное послеродовое кровотечение, то у врача имеется всего 2 часа на оказание эффективной помощи. По словам профессора, абсолютное большинство массивных акушерских кровотечений обусловлено первичной коагулопатией, которая многогранна, но доминирует, конечно, ДВС-синдром. Докладчик подчеркнул, что в основе состояний, ведущих к летальному исходу, лежит полиорганная недостаточность и нарушение микроциркуляции жизненно важных органов. Но далеко не все акушеры-гинекологи учитывают участие в этом нескольких системных синдромов, в том числе антифосфолипидного.

– Катастрофический антифосфолипидный синдром встречается много чаще, чем мы его диагностируем, – считает А.Макацария. – Он присутствует при многих экстремальных состояниях, является одним из серьёзных факторов смерти женщины в связи с беременностью. К сожалению, доктора его не учитывают и не проводят профилактику.
Говоря о тромбозах и ишеми-ческих инсультах, А.Макацария отметил, что было время, когда тромбозы и ишемические инсульты, как причины материнской смертности, считались непредотвратимыми. В связи с прогрессом в области биологии сегодня имеются все возможности для того, чтобы предотвратить ранее непредотвратимые осложнения.

Профессор Нана Тетруашвили обратилась в своём докладе к теме привычного невынашивания беременности. В настоящее время стало известно, что пациентки с привычным выкидышем составляют группу риска не только по формированию задержки роста плода, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, но и по развитию бесплодия в ближайшие 2 года после третьего выкидыша.

Бытует мнение, что все проблемы до 20 недель – проблемы плодов, эмбрионов с нарушенной генетикой. Сейчас доказано, что это не так. Исследование продемонстрировало, что после 12 недель беременности у женщин с привычным выкидышем превалируют материнские, родительские причины прерывания беременности, поэтому этих пациенток необходимо лечить и предотвращать у них акушерские осложнения.

Женщин с привычным невынашиванием нужно вести согласно определённому алгоритму с более частой цервикометрией, более частыми исследованиями системы гемостаза, подбором терапии.

Преимущество имеет терапия «на опережение». Когда уже развилась большая акушерская проблема, использование тех или иных препаратов бывает малоэффективно. Поэтому ключевой момент – пред-гестационная подготовка, прогнозирование и предупреждение осложнений в ранние сроки беременности.

В рамках конгресса работали школы, проходили мастер-классы, велась трансляция из операционных – делалось всё для повышения профессионального уровня акушеров-гинекологов, неонатологов, задача которых – помогать женщинам в реализации репродуктивной функции.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».

На снимке: поздравления от академика РАН Лейлы Адамян в связи с присвоением звания почётного профессора НМИЦ АГиП принимает академик РАН Александр Стрижаков

Фото автора.