Если нервы и мозг – не сахар

В рамках российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (см. «МГ» № 61 от 12.08.2011) состоялся сателлитный симпозиум компании «Никомед» «Профилактика и лечение нервно-психических расстройств при сахарном диабете», где были представлены данные о патогенетических механизмах их возникновения и основные пути коррекции.

Число больных сахарным диабетом (СД) в мире на сегодняшний день достигает 200 млн человек, к 2025 г. прогнозируется увеличение этого количества в 1,5 раза. На симпозиуме выступил доцент кафедры нервных болезней 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова кандидат медицинских наук Игорь Строков. Как отметил докладчик, существует две основные формы неврологических осложнений СД. При гибели нервных волокон развивается диабетическая полинейропатия (ДПН), а при поражении нейронов – диабетическая энцефалопатия, которая характеризуется когнитивными нарушениями на фоне атрофии головного мозга с расширением субарахноидальных пространств и желудочков мозга. ДПН является одним из наиболее часто встречающихся поздних осложнений СД. Если СД продолжается более 10 лет, то в 40% случаев развивается клиника ДПН. В основе ее развития лежит оксидативный стресс, активация полиолового пути утилизации глюкозы, образование конечных продуктов избыточного гликирования, активация протеин киназы С и блокада гексозамино-вого пути утилизации глюкозы. В результате метаболических нарушений развивается патология микроциркуляции. Микроцирку-ляторные нарушения у человека визуализируются с помощью компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа или конъюнктивы глаза. Окислительный стресс, развивающийся на фоне гипергликемии является основным фактором ранней манифестации ДПН. Имеется также генетическая предрасположенность к развитию периферической полинейропатии. Поэтому время развития ДПН после дебюта СД варьирует от нескольких месяцев до десятков лет. Распространенность ДПН зависит от этнической принадлежности заболевших: она встречается у 50-60% европейцев и североамериканцев и только у 25% жителей Индии.

ДПН чаще встречается при СД 1-го типа (СД1), а когнитивные нарушения чаще развиваются при СД 2-го типа (СД2), причем если при СД1 нет корреляции между когнитивным снижением и длительностью диабета, то при СД2 она имеется. Диабетическую энцефалопатию впервые описали в 1922 г. как «диабетическую центральную нейропатию», но затем чаще стал использоваться термин «диабетическая энцефалопатия». При СД1 страдают лобные функции, память, и реже – зрительно-пространственное восприятие. Аналогичные изменения выявляются в пожилом возрасте в популяции. Возможно, СД ускоряет процессы старения мозга.

Как лечат неврологические осложнения СД? Хороший контроль гликемии не позволяет предотвратить развитие или существенно уменьшить проявления ДПН. Необходимо специальное лечение неврологических осложнений СД. Наиболее часто для лечения ДПН используются антиоксиданты (альфа-липоевая кислота и т.д.). Одним из препаратов, эффективно уменьшающих клинические проявления диабетической энцефалопатии и полиневропатии, является Актовегин, который применялся раньше в основном при сосудистых заболеваниях нервной системы. При назначении Актовегина отмечается уменьшение оксидативного стресса, увеличение капиллярного кровотока и уменьшение экстравазации плазмы. Имеются экспериментальные работы, показавшие дозозависи-мое увеличение выживаемости нейронов и количества синаптических связей при назначении Актовегина (0,3-1000 мкг/мл). В 2009 г. проведено двойное слепое плацебоконтролируе-мое исследование эффективности Актовегина у больных СД (D.Ziegler и соавт, Diabetes Care), включавшее анализ изменения по шкале выраженности симптомов полиневропатии по сравнению с исходной. Статистически достоверные различия между группами Актовегина и плацебо отмечались со 2-й недели лечения. Порог вибрационной чувствительности в результате лечения также достоверно улучшался при приборном тестировании больных в случае терапии Актовегином. По данным пилотного исследования докладчика, при назначении Актовегина отмечалось уменьшение когнитивных нарушений у больных СД. Когнитивным нарушениям при СД было посвящено выступление на симпозиуме профессора этой же кафедры Владимира Захарова. СД является фактором риска развития деменции. По данным Роттердамского исследования известно, что риск сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (БА) в 1,9 раза выше у больных СД, в группе же больных, получающих инсулин по поводу СД, этот риск возрастает в 4,3 раза по сравнению с общей популяцией. По данным Posner и соавт, сочетание СД и артериальной гипертензии увеличивает риск когнитивных нарушений в 6 раз. По данным исследования LADIS, СД является единственным независимым фактором риска деменции у пожилых лиц с наличием лейкоареоза. При ДПН в 5 раз увеличивается риск развития когнитивных нарушений.

Каковы же механизмы формирования когнитивных нарушений при СД? Это диабетическая микро – и макроангиопатия, дисметаболические нарушения (хроническая гипергликемия, эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность), сопутствующие заболевания (артериальная гипертония), а также дегенеративный процесс.

Почему при СД увеличивается заболеваемость БА? Рецепторы к инсулину широко представлены в центральной нервной системе, причем их максимальная концентрация отмечается в гиппокампе. Они активируются в момент запоминания новой информации. Известно, что инсулинстимулированный вход глюкозы в нейроны увеличивает активность ацетилхолина и, следовательно, улучшает связь между нейронами. При БА развивается инсулинорезистентность нейронов гиппокампа. Было даже высказано предположение, что БА можно рассматривать как СД 3-го типа (СД3)!

Лечение когнитивных нарушений при СД является комплексным. Оно включает контроль гликемии с целевыми цифрами от 6,0 ммоль/дл (натощак) до 8,0 ммоль/дл (постпрандиаль-ная гликемия) и уровень HbA1C (гликированный гемоглобин) до 7%. Нейротрансмиттерная терапия представлена ингибиторами ацетилхолинэстеразы (галанта-мин, ривастигмин) и блокатором NMDA-рецепторов (мемантин). Применяется вазоактивная терапия (винпоцетин, пентоксифил-лин, гинкго билоба). Наконец, широкое распространение получила нейрометаболическая терапия (одним из препаратов которой является Актовегин, обладающий инсулиноподобным действием). Основная стратегия заключается в следующем: при легких и умеренных когнитивных нарушениях назначается вазоактивная, метаболическая, дофаминергическая и нор адренергическая терапия, а при тяжелых нарушениях (деменции) – холинергическая и глютаматергическая терапия.

Актовегин в докладе был представлен как препарат с антигипоксантными и антиоксидантными свойствами, доказавшим в лабораторных условиях возможность уменьшения апоптоза и оксида-тивного стресса. Клинически препарат уменьшает выраженность когнитивных расстройств. Особенно это проявляется в группе больных, где СД сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Длительность терапии Актовегином должна быть не менее 3 месяцев.

Таким образом, СД – достоверный и сильный фактор риска развития когнитивных нарушений, сосудистой деменции и БА в пожилом возрасте. Когнитивные нарушения при СД имеют многофакторный патогенез и связаны как с цереброваскулярным поражением в результате диабетической микро – и макроангиопатии, так и с развитием нейродегенеративного процесса. Наличие, наряду с СД, других сердечно-сосудистых заболеваний многократно увеличивает риск развития когнитивных нарушений и деменции.

Лечение когнитивных нарушений при СД включает компенсацию нарушенного углеводного обмена, нормализацию уровня артериального давления, применение вазоактивных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, а также компенсацию нейротрансмиттерной недостаточности.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.