Работа над ошибками

Ошибки при определении групповой принадлежности крови у реципиентов создают серьезные предпосылки для развития гемолитических осложнений гемотрансфузионной терапии. Частота острых гемолитических осложнений составляет 1 на 25 тыс. трансфузий. Фатальные гемолитические осложнения встречаются с частотой 1 на 100 тыс. трансфузий. Несовместимость по группе АВ0 составляет примерно 83% от всех фатальных острых гемолитических осложнений. При этом летальность в результате несовместимых по системе АВ0 трансфузий составляет в Великобритании 1 на 10 случаев несовместимых трансфузий, в США - 1 на 18, в России - 1 на 3,9. Точный анализ частоты встречаемости острых гемолитических осложнений затруднен, поскольку в трансфузиологической практике как в нашей стране, так и за рубежом ряд осложнений скрывается или маскируется под другими диагнозами.

В клиниках и лабораториях

Соблюдение требований инструктивных документов обеспечивает безопасность применения трансфузионных сред. Однако постоянство частоты ошибок, совершаемых при определении групповой принадлежности крови, резко контрастирует с успехами трансфузиологической науки в целом. Мы проанализировали частоту ошибок, совершаемых лечащими врачами в многопрофильном стационаре, при выполнении первичного определения группы крови у больных с целью поиска путей по их искоренению. Исследование выполнялось в городской больнице № 26 С.-Петербурга, в него было включено 43 653 наблюдения за период с 1999 по 2001 г.

Анализп ричин ошибок при первичном определении группы крови у больных позволил выявить ряд закономерностей. Установлено, что количество ошибок возрастает в вечернее и ночное время (а также в выходные и праздничные дни, когда не работает лаборатория отделения переливания крови). В эти периоды определение группы крови выполняется, как правило, вновь поступающим в стационар тяжелым больным, вероятность проведения гемотрансфузионной терапии у которых высока. Количество ошибок, совершаемых лечащими врачами при определении группы крови у больных по системе АВ0, в ночное время и выходные дни увеличивается в 1,5-2 раза. В большинстве случаев это является результатом высокой эмоциональной нагрузки, усталости врача в ночные часы и необходимости принимать ответственные решения в условиях ограниченного времени.

Важным фактором, влияющим на количество ошибок, является то обстоятельство, что определение группы крови в лечебных отделениях поручается, как правило, молодым врачам, не имеющим достаточных навыков в проведении данных исследований. Особенно это положение справедливо для выходных и праздничных дней, когда в составе дежурной бригады увеличивается количество врачей - дежурантов и совместителей.

Наибольшее количество ошибок связано с определением группы крови В (III) вместо группы крови А (II) - 568 исследований (1,56% от общего количества определений) и, наоборот, определением группы крови А (II) вместо группы крови В (III) - 522 исследования (1,43% от общего количества определений).

По результатам разбора с лечащими врачами причин неверной интерпретации групповой принадлежности крови больного установлено, что данные ошибки обусловлены погрешностью при прочтении результатов реакции антиген-антитело. Методически правильно выполненное исследование читается врачом «зеркально», что приводит к неверному заключению о групповой принадлежности исследуемого образца крови. Аналогичная ситуация встречается и в большинстве случаев ошибочного определения вместо группы крови 0 (I) группы крови АВ (IV) - 396 исследований (1,09% от общего количества определений)и, наоборот, определения вместо группы крови АВ (IV) группы крови 0 (I) - 358 исследований (0,98% от общего количества определений). Этот же характер ошибки превалировал и в случаях неверного определения резус-принадлежности крови больного. Так, в 178 исследованиях (3,71 % от общего количества определений резус-принадлежности) при наличии на эритроцитах антигена D была неверно констатирована резус-отрицательная принадлежность образца испытуемой крови. Наоборот, при проведении 195 исследований резус-отрицательных пациентов (4,07% от общего количества определений резус-принадлежности) ошибочно дано заключение о выявлении на эритроцитах антигена D.

Второй тип ошибок связан с объективными трудностями при выполнении иммуногематологических исследований. Так, при анализе 54 неверных определений (0,1 5% от общего количества определений) группы крови 0 (I) вместо группы крови А (II) установлено, что на эритроцитах испытуемых образцов крови присутствовали более слабые варианты антигена А. Такая же причина ошибки прослеживается при анализе 337 случаев (0,92% от общего количества определений) неверного определения группы крови В (III) вместо группы крови АВ (IV).

Сочетание ошибок второго типа (присутствие на мембране эритроцитов слабого варианта антигена А) и «зеркальное» прочтение результатов реакции определяет подавляющее большинство неверных заключений в случаях определения группы крови А (II) вместо группы крови АВ (IV) -164 исследования (0,45% от общего количества определений). Погрешности в методике выполнения исследования стали причиной ошибок при определении группы крови АВ (IV) вместо группы крови А (II) -108 исследований (0,29% от общего количества определений) и вместо группы крови В (III) - 112 (0,3% от общего количества определений), а также в ряде случаев ошибочного определения группы крови АВ (IV) вместо группы крови 0 (I).

Разбор причин ошибок позволил установить, что лечащий врач, как правило, не соблюдал время проведения реакции (длительный период экспозиции испытуемых эритроцитов с моно-клональным реагентом). Наоборот, короткий период экспозиции испытуемых эритроцитов с моно-клональными антителами не позволил выявить наступление агглютинации и послужил причиной ошибок в 33 случаях (0,09% от общего количества определений) неверного определения группы крови 0 (I) вместо группы крови B(III)и в единичных случаях определения группы крови 0 (I) вместо группы крови АВ (IV).

Не удалось установить видимую причину ошибок при неверном определении вместо группы крови 0 (I) группы крови А (II) -22 случая (0,06% от общего количества определений) и группы крови B (III) - 26 случаев (0,07% от общего количества определений). Возможно, что причиной неверного результата в этих случаях послужило загрязнение используемого оборудования.

Выполнен анализ организации гемотрансфузионной терапии в случаях, когда на основании первичного определения группы крови реципиента должно было приниматься решение о переливании компонентов донорской крови. За период с 1999 по 2001 г. лечащими врачами было выполнено 4787 таких исследований. Трансфузии компонентов крови проводились у 1298 больных из них, у 131 больного первичное определение группы крови было выполнено неверно. Тем не менее гемотрансфузионные осложнения и реакции не зафиксированы ни в одном случае.

Установлено, что неблагоприятных последствий удалось избежать, поскольку в 64случаяхошиб-ка при первичном определении группы крови была распознана при переопределении группы крови более опытными врачами дежурной бригады непосредственно перед переливанием гемокомпонентов. В 17 случаях для определения группы крови у больного в стационар вызывался из дома врач отделения переливания крови. В 5 случаях принималось решение о переливании больному эритроцитарной массы группы 0 (I) Rh (-). В 45 случаях проведение гемотрансфузионной терапии откладывалось в связи с обнаруженными разночтениями при определении группы крови больного до начала работы лаборатории отделения переливания крови.

Таким образом, проделанный анализ частоты и причин ошибок при первичном определении группы крови по системе АВ0 и резус (антиген D) позволил установить, что в стационаре выполняется достаточно большой объем иммуногематологических исследований групповой принадлежности потенциальных реципиентов. Так, в среднем за год выполняется 12 145 первичных определений группы крови у больных (40,3% от количества госпитализированных больных), при этом количество совершаемых ошибок достаточно высоко и составляет в среднем 7,8% от общего количества выполненных исследований. За трехлетний период наблюдений установлено, что ошибки при первичном определении группы крови у больного в 131 случае вызвали серьезные затруднения при проведении гемотрансфузионной терапии. Только педантичное соблюдение лечащими врачами всех требований инструкций по проведению гемотрансфузионной терапии позволило выявить эти ошибки и избежать гемотрансфузионных осложнений. Однако в 45 случаях сложности, связанные с определением группы крови у больного, явились причиной длительной задержки начала гемотрансфузионной терапии.

Следует также отметить, что высокий процент исследований группы крови у потенциальных реципиентов - 40,3% от количества госпитализированных больных, резко диссонирует с количеством осуществленных гемо-трансфузий, которые потребовались только 6,9% госпитализированных больных. Нами был выполнен опрос врачей лечебных отделений больницы, в ходе которого лечащим врачам предлагалось сформулировать показания для определения группы крови у больного. По результатам опроса установлено, что предпосылки для назначения исследования группы крови у больного в подавляющем большинстве случаев носят достаточно стереотипный характер и могут быть сформулированы двумя основными положениями. Так, 67% врачей полагает, что исследование групповой принадлежности крови больного следует выполнять всем больным, поступающим в отделения хирургического профиля, поскольку необходимо как можно раньше узнать группу крови больного для того, чтобы было достаточно времени для поиска компонентов крови. Еще 25% врачей считают, что группа крови должна определяться всем больным в хирургических отделениях, если этим больным планируется операция.

На основании полученных данных было принято решение изменить регламент работы по определению группы крови у потенциальных реципиентов. Обязанности по выполнению иммуногематологических исследований у реципиентов были возложены на трансфузиологов, которые с января 2002 г. дежурят в нашем стационаре круглосуточно и выполняют весь объем работ, связанный с проведением гемотрансфузионной терапии.

Необходимый психологический комфорт для лечащих врачей и трансфузиологов был обеспечен благодаря созданному в стационаре банку криоконсервированных эритроцитов. Запас эритроцитов различных фенотипов снимал проблему поиска необходимых гемокомпонентов в других учреждениях службы.

Новый регламент определения группы крови у больного включает обязательную консультацию трансфузиологом больного, которому, по мнению лечащего врача, может быть показана гемотрансфузионная терапия. В процессе консультации трансфузиолог знакомится с имеющейся медицинской документацией, собирает анамнез и осматривает больного. Если это необходимо, трансфузиолог выполняет экспресс-тесты, оценивающие концентрацию гемоглобина и состояние системы гемостаза, или дает рекомендации по необходимому обследованию больного. По результатам обследования трансфузиолог и лечащий врач делают заключение о необходимости использования в процессе лечения компонентов донорской крови с учетом современных требований к организации трансфузионной терапии. Если вероятность назначения гемотрансфузионной терапии высока, трансфузиолог определяет группу крови больного.

Приняв решение о необходимости определить группу крови у больного, трансфузиолог лично выполняет процедуру его идентификации устанавливает фамилию, имя, отчество и возраст, сверяет полученную информацию с записью на титульном листе истории болезни. Затем трансфузиолог лично маркирует сухую чистую пробирку, указывая на ней фамилию, имя, отчество больного, возраст, номер истории болезни, отделение, палату. Трансфузиолог лично осуществляет забор крови больного в маркированную пробирку. При необходимости венепункцию и забор крови у больного может осуществить медицинская сестра в присутствии трансфузиолога, выполняющего определение группы крови.

Взяв у больного кровь на исследование, трансфузиолог определяет группу крови в клинико-диагностической лаборатории гемотрансфузионного центра и выдает окончательное заключение о групповой принадлежности крови больного.

Генеральной линией предлагаемого регламента организации иммуногематологических исследований у потенциальных реципиентов является отказ от исследования, если гемотрансфузионная терапия у больного маловероятна, и максимальное приближение времени исследования группы крови к времени проведения гемотрансфузии. Идеальной моделью организации работы считается выполнение исследования групповой принадлежности крови больного и трансфузии компонентов донорской крови этому больному, осуществляемое одним и тем же трансфузиологом в течение одного дежурства (принцип «одного врача»). Это позволяет снизить риск ошибок в идентификации больного при перепутывании образцов крови, направляемых на исследование, перепутывании выдаваемых на лечебные отделения бланков с результатами исследования, а также выбранных для трансфузии больному компонентов донорской крови.

Новый регламент работы позволил принципиально изменить ситуацию с ошибками при определении группы крови - они были полностью исключены. Данный позитивный результат достигнут благодаря тому, что все работы по определению групповой принадлежности крови больных в нашем стационаре проводятся квалифицированными трансфузиологами в условиях специализированной лаборатории. Кроме того, новый регламент позволил нам отказаться от значительного количества невостребованных исследований, что вносит позитивную лепту в обеспечение инфекционной безопасности больных (отказ от неоправданных венепункций), уменьшает трудозатраты персонала и позволяет добиться существенного снижения расхода реагентов.

Андрей КОЛОСКОВ, заведующий
гемотрансфузиологическим
центром городской больницы № 26
С.-Петербурга,
кандидат медицинских наук.