Высокие технологии и доступность

Какие ещё особенности представлены в Национальной программе по борьбе с онкологическими заболеваниями

Национальная онкологическая программа, над которой сейчас работают ведущие специалисты страны, станет, без преувеличения, одним из важнейших документов в здравоохранении, принятых в стране в последние годы. Ведь, как известно, несмотря на заметные успехи медицины в данной области, онкология по-прежнему остаётся бедой нашего времени.

О том, какова у нас ситуация в этой области и о дальнейших перспективах диагностики и лечения мы беседуем с исполняющим обязанности директора Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н.Блохина Минздрава России, членом-корреспондентом РАН Иваном СТИЛИДИ.

– Иван Сократович, какие особенности будут у новой национальной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями?

– В первую очередь хотел бы разграничить два понятия: национальная программа и конкретная работа онкологической службы. Программа – это идеология, а служба – это фундамент, опираясь на который можно достичь иных, более качественных результатов. Программа предусматривает вопросы профилактики, диагностики, выявления заболевания на ранних стадиях, внедрение скрининговых мероприятий, диспансеризацию.

Её составной частью является обеспечение жителей качественным, доступным, высококвалифицированным лечением, при необходимости – персонализированным.

Это также и правильная реабилитация, и оказание паллиативной помощи, когда качество жизни пациента можно попытаться максимально улучшить.

Вот главные вехи, по каждой намечены отдельные проекты в рамках национальной программы.

– По любому из пунктов можно задавать массу вопросов. Например, каковы возможности профилактики?

– Как известно, это самый дешёвый способ борьбы с онкологическими заболеваниями. Сколько бы ни пришлось вложить в неё средств, это всегда будет дешевле, чем лечить больного.

– Мы говорим об исключении общеизвестных факторов риска?

– Не только. Конечно, вопросами такого важного фактора, как экология, должны заниматься государственные институты. Но по-прежнему нужно напоминать населению о вреде табакокурения, потребления алкоголя, о необходимости правильного питания и привычке вести здоровый образ жизни.

Вроде все знают: и избыточный приём алкоголя, и табакокурение – важные факторы риска. Мало кто учитывает, что их сочетание увеличивает, преумножает в разы риски.

Доводить такие данные до населения – задача средств массовой информации и врачей первичного звена.

– Недавно мы писали о том, что кафедра семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова разработала памятку для московских врачей первичного звена об онконастороженности.

– Такого рода работа, надо признать, чрезвычайно важная и правильная. Мне кажется, не лишней была бы и памятка для пациентов, которые обращаются к врачам первичного звена, и их родственников.

Но это одна сторона профилактики. Всё большее развитие получает генетическая диагностика. Изучение мутации в генах и определение высокой вероятности возникновения опухоли у того или иного человека – также одна из мер профилактики. Я на своём клиническом опыте сталкивался с такими ситуациями, когда приходилось выполнять профилактические операции.

– Тут поневоле вспоминается Анджелина Джоли... Значит, такой подход себя оправдал?

– Да, таких пациентов пока немного, но они уже есть.

А ведь ещё существует вакцинопрофилактика. Мы говорим о том, что рост заболеваемости, смертность остаются высокими при раке шейки матки. Как известно, рак шейки матки ассоциирован с вирусом папилломы человека. Наши коллеги за рубежом пришли к тому, что вакцинируют всех девочек и уже начали мальчиков. Такая вакцинопрофилактика принята в 85 странах, если мне не изменяет память, благодаря этому заболеваемость раком шейки матки, раком ротоглотки снизилась в разы.

Вот то, на что надо обращать внимание, и в рамках национальной программы сейчас эти вопросы активно обсуждаются.

– А ещё против каких-то форм рака есть вакцины?

– Профилактических пока больше нет, но идёт разработка так называемых дендритных вакцин (антигенпрезентация). Их действие завязано на поломке иммунного ответа организма. Ведь иммунная система не узнаёт, не воспринимает опухолевую клетку как чужеродную. Поэтому мы будем вводить дендритную клетку, полученную из организма человека, но уже модифицированную, способную узнавать опухолевые клетки и обучать иные клетки иммунной системы бороться с ней. Эти Т-киллеры, размножаясь, воздействуют на опухоль с разрушительной силой.

– Это кто-то уже производит?

– Такие вакцины делают за рубежом, но есть и отечественные разработки, осуществляемые в нашем центре. Здесь фундаментальными и прикладными научными программами занимаются два института – институт канцерогенеза и институт экспериментальной диагностики и терапии опухолей. Сегодня вместе с клиницистами идёт работа над созданием такого рода технологий. Координирует и финансирует их Минздрав России.

Среди наших новшеств – и дендритные вакцины, и онколитические вирусные вакцины, когда вирус (не патогенный, а, например, простого герпеса) встраивается в опухолевую клетку, меняет её генетический код, то есть делает её узнаваемой, и имунная система начинает её подавлять.

Кроме того, наши учёные разрабатывают сегодня тест-системы для определения опухолевого процесса в организме до манифестации, то есть до появления жалоб. Принцип такой – разрушается опухолевая клетка в кровеносном русле, и данная тест-система выявляет в крови обломки опухолевой ДНК.

Имея в руках такой инструмент, будет возможным организовывать малоинвазивный скрининг. Но эту тест-систему можно использовать и в процессе лечения. Например, мы видим, что узел под воздействием лучевой и (или) лекарственной терапии, уменьшился, сократился и практически не представляется по данным обследований живым, растущим, а на деле он может содержать активную опухолевую ткань. Эта система заточена на то, чтобы получать такую информацию и оперативно реагировать на неё, при необходимости корректируя лечение.

– К слову, о диагностике и скрининге. Почему в стране по-прежнему столь значительно количество впервые выявленных заболеваний на поздних стадиях?

– Да, на самом деле немало у нас появляется пациентов на поздних стадиях, но за последние полтора десятилетия всё-таки увеличивается и процент с I-II стадией рака. Это те пациенты, которых можно активно лечить, значительно увеличивая их продолжительность жизни.

Как я уже говорил, ранняя диагностика также предусмотрена в противораковой программе.

– Всегда считала, что выявление на поздних стадиях у нас превалирует...

– Официальная статистика говорит о том, что к 24-му году целевой показатель выявления опухолевых процессов на I-II стадии должен быть 63%. А на сегодняшний день он 55. Но раньше-то был 20! Всё надо оценивать в динамике.

То же – и с одногодичной летальностью. В 2009 г. она составляла 29%. То есть из всех, у кого впервые выявлено онкологическое заболевание, почти треть умирала в течение года. Сегодня эта цифра – 22%, и это уже не каждый третий, а каждый пятый пациент.

– В последнее десятилетие в онкологию пришли заметные инновационные технологии. Насколько они представлены в НМИЦ?

– У нас современные технологии используются в каждом разделе. Это и диагностические комплексы тяжёлого оборудования – КТ, МРТ, ПЭТ-КТ с циклотроном; есть радионуклидная диагностика и терапия. В лучевой терапии используются самые современные линейные ускорители.

Хотел бы ещё подчеркнуть, что специалисты нашего центра являются наследниками уникальной онкохирургической школы, основы которой заложены и преумножены выдающимися отечественными учёными и практиками – Николаем Блохиным, Николаем Трапезниковым, Михаилом Давыдовым.

Сегодня выполняются самые сложные реконструктивно-пла-стические операции при опухолях внутрибрюшной и внутригрудной локализации. Накоплен уникальный опыт по лечению больных с такими сложными состояниями, как массивные опухоли саркоматозной природы в брюшной, грудной клетке с поражением стенки магистральных сосудов, что требует нередко и пластики сосудов, и протезирования, и удаления опухолей с различными смежными органами.

К нам со всей России и из-за рубежа приезжают пациенты с опухолевым тромбозом нижней полой вены с проникновением в камеры сердца. Это, как правило, люди молодого и среднего возраста, у части из них прогноз неблагоприятный, но тем не менее их можно и нужно оперировать, продлевать жизнь.

Есть пациенты с массивными опухолями, имеющими вообще доброкачественную природу. И кроме как хирургического лечения для них ничего другого нет.

В центре представлены широко методы торако- и лапароскопической хирургии, без разрезов, через проколы брюшной или грудной стенки. Конечно, это не прорывные технологии, сегодня такие операции делают во многих клиниках мира. Другое дело, что в онкологии необходимо строго выстраивать показания к операции, таким образом нельзя оперировать всех подряд. Во главу угла надо поставить интерес больного, а не дань моде, что в хирургии сегодняшнего дня нередко встречается. Поэтому готовить молодых хирургов нужно по программе как открытой, так и эндоскопической хирургии. Если хирург владеет и тем, и другим методом, тогда он действует в интересах больного и способен по ситуации даже во время лапароскопического вмешательства сделать операцию в открытом варианте.
По сей день в хирургии главными остаются три основных принципа, которым следовали предыдущие поколения наших хирургов, удачно сформулированные М.Давыдовым: безопасность, онкологическая адекватность и функциональность оперативного вмешательства.

– Общеизвестно, что высокие технологии — это здорово, но важным аспектом является их доступность. Насколько этот вопрос решен сегодня?

– Могу ответить на примере нашего центра. Считаю, что помощь пациентам у нас, в общем-то, всегда была доступна. Другое дело, что организация процесса и логистика по ряду причин за последние 10-15 лет выстраивалась, к сожалению, в обход центра Блохина. В частности, способствовала этому регионализация здравоохранения. Система господдержки и работы фондов обязательного медицинского страхования выстраивались так, что за пациентом «шли» деньги, и когда он уезжал из какого-то региона, то увозил за собой и средства ОМС. А это зачастую – немалые суммы. Поэтому в регионах неохотно давали направления в онкологический центр. Были проблемы и в организации работы самого центра.

Поэтому проводим сейчас большую планомерную работу для того, чтобы повысить доступность, ликвидировать очереди, наладить электронную запись, интенсифицировать лечебный процесс, увеличить оборот койки, открыть дополнительные операционные залы и т.п. Нынешняя доктрина центра: потребности пациента превыше всего.

– Как бы вы оценили уровень подготовки современных врачей?

– Я уверен: уровень подготовки врача зависит прежде всего от него самого. Конечно, важен процесс учёбы, система непрерывного медицинского обучения. Но когда человек заинтересован – это самое главное. Он будет стремиться к знаниям и получать их.

Подавляющее большинство специалистов, которые приезжают к нам на стажировку, – люди заинтересованные и неравнодушные; они и во время, и после операции не дают тебе покоя, задают массу вопросов.

Отрадно, что молодые врачи, которые выбирают нашу клинику, в подавляющем большинстве – хорошо подготовленные, целеустремлённые ребята. По прошествии 2-5 лет после ординатуры, аспирантуры это уже специалисты, с которыми ты советуешься и мнение которых тебя интересует.

Вот это вообще огромное наслаждение. Глаза молодого хирурга, которые внимательно наблюдают, что и как ты делаешь во время операции, и в которых отражается понимание правильности процесса, – это огромный стимул для старшего поколения.

Беседу вела Алёна ЖУКОВА, корр. «МГ».