Ох уж этот листок...

В последнее время на страницах периодической печати появилась серия публикаций по вопросам юридической ответственности медицинских работников и лечебно-профилактических учреждений за исполнение своих обязанностей. Одним из таких вопросов является сохранение врачебной тайны. С этим мы, как и врачи других лечебных учреждений, сталкиваемся практически ежедневно, оформляя (выдавая) больным листки нетрудоспособности.

«Специальность» – это не «должность»

Приказом Минздравсоцразвития России № 172 от 16.03.2007 утверждена новая форма этого документа. Ни цвет, ни размеры нового бланка листка нетрудоспособности не изменены. А в содержание его внесено 15 изменений.

Самое важное отличие от предыдущей формы – это необходимость его выдачи как по основному месту работы, так и по совместительству. Второе отличие – в новом бланке отсутствуют строки, которые предусматривали отметку врача о диагнозе больного. Но появилось новое название, раскрывающее сведения о том, у какого врача получал медицинскую помощь гражданин. Так, в таблице «Освобождение от работы» третья колонка названа «специальность и фамилия врача». В предыдущем бланке листка нетрудоспособности на этом месте значилась «должность и фамилия врача».

Цитируем документ, статья 61 «Врачебная тайна» («Основы за конодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993): «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи».

Следовательно, законодатель установил правовой запрет на распространение сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия его обладателя.

Право на врачебную тайну вытекает из конституционно установленного права на неприкосновенность частной жизни и личную тайну (п.1 ст. 23 Конституции РФ).

Оглашая специальность врача, к которому обращался пациент за медицинской помощью, мы нарушаем его личную, а значит, и врачебную тайну. Для чего это сделано? Для чего кому-то по месту работы пациента необходимо знать, что он (она) получал (ла) помощь у дерматовенеролога либо проктолога, гинеколога, онколога, психиатра, ортопеда-травматолога и т.д.?

В нашем учреждении представлены все виды специализированной медицинской помощи, за исключением фтизиатрии, родовспоможения и педиатрии, и что же – все специальности называть?
 
А издержки остались...
Приказ Минздравсоцразвития России № 514 от 01.08.2007 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» появился после издания приказа об утверждении новой формы листка нетрудоспособности. Казалось бы, он должен был оговорить (обозначить) издержки (ошибки формы листка нетрудоспособности). Однако этого не случилось. Пункт 2 упомянутого приказа четко определяет, какие медицинские работники должны выдавать листки нетрудоспособности.

Цитируем документ, пункт 2 приказа № 514.

«Листок нетрудоспособности выдают следующие медицинские работники:

лечащие врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицен зию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (далее – медицинские организации);
фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций – в отдельных случаях, по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – фельдшеры и зубные врачи);
врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (далее – врачи, занимающиеся частной медицинской практикой);
лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения – по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития РФ».

Да и пункт 63 этого приказа свидетельствует, что «При утере листка нетрудоспособности дубликат оформляется лечащим врачом и председателем врачебной комиссии».

Кто же лечащий врач и каковы его обязанности? Цитируем документ: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993, статья 58 «Лечащий врач».

«Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской органи зации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения).

В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации».

В постановлении Правительства РФ № 123 от 25.02.2003 сказано (цитируем абзац):
«Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическим работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъ ектов Российской Федерации».

Обратимся еще раз к приказу Минздравсоцразвития России № 514 от 01.08.2007, п.60, 62, в которых сказано, что в графах листка нетрудоспособности «Специальность и фамилия врача» указывать специальность врача, к которому обратился больной и получал у него лечение.

Столкновение разных взглядов
Таким образом, в самом приказе (№ 514) заложено столкновение противоположных взглядов, нарушающих понятие о сохранении вра чебной тайны. В этом заключена коллизия и с Основами законодательства, статья 61, специально посвященная врачебной тайне, со держание которой приведено выше.

Оформляя листок нетрудоспособности всем больным, мы в указанном месте таблицы листка нетрудоспособности «освобождение от работы» пишем «лечащий врач».

Многие работодатели их принимают для оплаты. Однако в по следнее время в связи с обострением темы о листках нетрудоспособности, появлением случаев их фальсификации в некоторых организациях такие листки не принимают. Больные вынуждены вернуться к нам и просить внести в соответствующую графу исправления, как это изложено в приказе № 514. Мы даем им разъяснения, за редким исключением больные больше не обращались к нам.

Принимая листок нетрудоспособности к оплате, бухгалтер организации считает дни нетрудоспособности, чтобы их правильно опла тить. Полагаем, что нигде, никто не считает терапевтов, хирургов, урологов, гинекологов, фтизиатров, венерологов и т.д., чтобы вести какую-то статистику по количеству выданных ими листков нетрудоспособности.

Это позволяет нам утверждать, что мало кто в среде сотрудников филиалов фонда социального страхования, в среде бухгалтеров различных учреждений правильно ориентируется в содержании двух нормативных документов: «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и приказа Минздравсоцразвития России «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» № 514. Первый из них обязывает соблюдать врачебную тайну, второй – помогает ее нарушать.

Кстати, проект нового федерального закона об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации тоже содержит статью (9) «Врачебная тайна». Он полностью повторяет содержание статьи 61 действующих «Основ».

Зачем такой приказ?
Что нужно предпринять, чтобы устранить эту коллизию-противоречие? Вполне резонно возникает вопрос, а нужен ли такой приказ, если он не согласуется с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и создает сложности в повседневной работе врача?

По нашему мнению, Фонд социального страхования РФ и Минздравсоцразвития России должны сообща издать приказ, разрешающий в листке нетрудоспособности вместо «специальности врача» писать «лечащий врач», исправив в нем и другие неточности.

Возможен и иной вариант – в листке нетрудоспособности в соответствующей графе убрать слово «специальность», попавшее туда, видимо, по недоразумению, заменив его на «лечащий врач». Этим значительно уменьшится напряженность между должностными лицами, причастными к разрешению проблем по оформлению временной нетрудоспособности граждан и своевременной реализации им страховых выплат.

В ближайшее время будет изменена форма бланка листка нетрудоспособности, а значит, и приказ о порядке его заполнения.

Наше пожелание сводится к тому, чтобы избежать упомянутых сложностей в практической работе врача.

Николай КРЫЛОВ,
заместитель начальника Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко по экспертной работе, кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ, заслуженный врач Казахской ССР, лауреат премии Правительства РФ.
Москва.